恶性黑色素瘤--ppt课件.ppt
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恶性黑色素瘤,一、概述,皮肤恶性黑色素瘤是是起源于神经嵴黑色素细胞的恶性肿瘤,多由痣或色素斑发展而来。
90%发生于皮肤,最常见于背部,胸腹部和腿部,足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见;少数发生于外阴、消化道和眼内。
预后差、死亡率高。
早期恶性黑色素瘤经外科扩大切除术后95%-100%可治愈。
二、流行病学,是增长最快的恶性肿瘤死亡率高,仅次于肺癌,占第二位白种人发病率高于其他肤色人种。
美国男性第五位,占所有恶性肿瘤的5%,女性第六位,占所有肿瘤的4%,每年年发病率增长7%。
澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区,发病率分别为40/10万,30/10万。
亚洲(我国)发病率低。
男性比例占1.7%,女性1.3%,但是增长迅猛。
占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75%北京市2000年发病率为0.2/10万,2004年已达1/10万。
中位发病年龄51岁,其中60岁以上的老年患者占33%。
相关病因,日光暴晒:
日光中的紫外线(UA)灼伤皮肤诱导DNA突变。
黑色素瘤集中于间断性曝光位置,在持续避光部位呈散在分布。
种族与遗传:
在病例对照研究中,已明确一定表现型特征与黑色素瘤易患度有关。
这些表现型包括:
浅色皮肤,易于晒伤,金色或红色头发,皮肤苍白,起雀斑,蓝色或绿色眼睛。
因而,白人恶性黑色素瘤的发病率较黑人高。
相关病因,亚洲和非洲地区MM患者的原发病灶多位于足跟、手掌、指趾和甲下等接触紫外线极少的地方,其病因尚不明确。
9号染色体短臂的p16或CDKN2A的基因突变是黑色素瘤高遗传易感性的主要原因。
50%以上的家族恶性黑色素瘤患者中检测到了抑癌基因P16突变。
内分泌、化学、物理因素对MM的发生是否有影响尚不清楚。
临床表现,早期临床表现痣或色素斑迅速增大,隆起,破溃不愈,边缘不整或有切迹、锯齿,颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。
进而可出现卫星灶、局部淋巴结肿大,移行转移(原发病灶与区域引流淋巴结之间的皮下结节,通过淋巴管转移)远处转移:
常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位,仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。
预后,恶性黑色素瘤的预后与性别、年龄、病灶部位、肿瘤浸润深度、淋巴结转移情况及手术切除范围等相关:
性别与年龄:
女性患者的预后明显优于男性。
幼年性恶性黑色素瘤预后较好,45岁以下的恶性黑色素瘤患者的预后较年老患者好。
病灶部位:
发生于躯干的预后最差,位于头颈部者次之,位于肢体者较好。
病理类型,浅表扩散型(acromelicfreckle-likenevoidmelonoma):
好发于背部和女性的下肢。
通常由痣或皮肤的色素斑发展而来。
出现局部浸润、结节、溃疡、出血。
预后相对较好,约占70。
结节型(nodularmalignantmelanoma):
是侵袭性最强的一型黑色素瘤,身体任何部位均可发生,但最常见于足底。
开始为隆起的斑色,呈黯黑、蓝黑或灰色结节,有时呈粉红色,周围可见散在的棕色黑瘤踪迹。
以后很快增大,可发生溃疡,或隆起如草状或菜花样。
病理类型,恶性雀斑样(lentigomalignamelanoma):
约占10%。
通常发生于中老年人,面部等常暴露于日光下的部位,预后相对较好。
肢端雀斑样黑色素瘤(acromelicfreckle-likenevoidmelonoma):
位于手掌、足底或甲下这些无毛发被覆部位的皮肤黑色素瘤,常发现较晚,是有色人种最常见的黑色素瘤类型,亚洲人高达58%,黑色人种占60-70%。
少见类型有上皮样、促纤维增生性、恶性无色素痣、气球样细胞、梭形细胞和巨大色素痣恶性黑色素瘤等。
治疗原则,手术:
广泛的局部切除+引流区淋巴结清扫,手术切缘距肿瘤3-5公分放疗:
局部复发、转移灶化疗/免疫治疗:
治疗转移性恶性黑色素瘤的主要手段,病情介绍,床号:
抢2床姓名:
宋凤姣年龄:
70岁医保:
铁路医保诊断:
右足底恶性黑色素瘤术主诉:
右足底恶性黑色素瘤术后1年余,腹胀、乏力5月余,家庭背景,患者铁路医保,有一个儿子。
并且自己有退休金,家庭经济一般。
体格检查,体温:
36.6,脉搏:
89次/分,规则,呼吸:
20次/分,规则。
血压:
112/67mmHg,轮椅推入病房,贫血貌,消瘦,慢性病容。
右腘窝及右足底分别可见长约6cm陈旧手术疤痕,愈合良好。
右乳腺缺如,右胸壁可见陈旧手术疤痕长约25cm,愈合良好,右腹股沟可见一巨大包块大小约14*12.5*7cm,固定,质地硬,压痛,表面皮肤呈充血红紫色,右腘窝可触及大小约4*3cm大小质质韧包块,固定,无压痛。
腹水度。
现病史,患者于2016.03月份因“发现右足底黑痣1年余,进行性增大伴破溃3月”就诊于武汉市陆军总医院,行PET-CT检查提示:
右足底软组织结节考虑恶性肿瘤,右腘窝淋巴结肿大不排除转移。
遂在该院行右腘窝淋巴结活检术,术后病检提示:
淋巴结转移性黑色素瘤。
于2016.03.20行右足部肿块切除术,术后病检提示:
右足底恶性黑色素瘤,浸润至真皮深层。
2016.08月份复查提示:
肝门、腹膜后、胰头周围广泛淋巴结转移,右侧锁骨头转移,右侧腹股沟淋巴结肿大。
于2016.08.30开始行,现病史,DTIC+DDP联合化疗2周期,化疗后2016.10评估病情提示:
以上病灶较前进展,并出现肝内多发转移。
2016.10.19给予PTX+洛铂+恩度联合化疗一周期,耐受差,2016.11月份再评估病情较前进展。
后未再继续化疗,于2016.12.中旬开始口服阿帕替尼靶向治疗,因服药后出现恶心、呕吐、腹泻、乏力等症状,体力较前明显下降,开始卧床,遂停药。
后右腹部沟包块逐渐增大。
于2017.04月份出现腹胀、纳差、乏力、消瘦等症状较前明显进展,在武锅职工医院就诊B超提示腹腔积液。
对症处理后出院。
既往史,2001年行右乳腺癌根治术,术后常规化疗7周期,后定期复查病情稳定。
否认高血压、糖尿病、冠心病等病史,否认药物过敏史。
诊疗计划,1.完善检查:
实验室常规检查、心电图、胸腹部CT等。
2.给予营养支持治疗,建议更换奥施康定止疼治疗,患者及家属暂拒绝,要求服用自带中药止疼治疗。
给予疼痛护理及评估,观察疼痛及其他症状变化。
检查结果,CT:
1)双侧胸膜少量积液2)两肺、肝脏、腹腔、腹膜后、盆腔及右侧腹股沟多发转移瘤B超:
右侧腹股沟实性灶肝功能:
r-谷氨酰转移酶712(7-45)白蛋白34(40-55)血常规:
血红蛋白81(115-150)肿瘤标志物:
糖类抗原-125243.4(0-30.2),处理,医嘱给予一级护理,半流质饮食,护胃,护肝,营养,止疼对症处理。
病程记录,患者于5月13号,14号,15号都出现了右腹股沟包块出血,给予加压止血,更换敷料,保持创面清洁干燥,给予每天大换药一次。
患者及患者家属拒绝使用奥施康定止痛,自服中药及吗啡片止痛,效果不佳,于5月15号给予奥施康定10mgQ12H口服,定期进行疼痛评估。
护理问题及措施,心理护理患者对疾病未知的恐惧、对孤独的恐惧、对疼痛的恐惧、对与亲人分离的恐惧,这些心理因素常常使患者产生消极的情绪,我们应该给予体贴和关怀,与患者进行思想交流,减轻患者的恐惧心理,使患者树立与疾病作斗争的信心。
饮食护理患者食欲减退,在家以面条为主。
我们告知患者要适量加强营养,比如牛奶加蜂蜜,稀饭里面加肉末与新鲜的的菜末等。
禁止食用辛辣刺激,油炸,腌菜等食物,应该少食多餐。
压疮:
患者压疮评分为13分,为中度风险,进行科内监测每周一次。
告知并督促患者Q2H进行翻身,保持皮肤干燥,床单位整洁。
现在患者皮肤完整。
跌倒:
患者跌倒评分为10分,中度风险,签跌倒告知书,并进行科内监测,告知患者及家属需24h留陪,保持床属于刹住,床栏拉起状态。
疼痛的护理1)心理暗示疗法主要是增强患者自身战胜疾病的信心。
(2)止痛剂的选择护士应观察病人疼痛发生的时刻及持续时间,掌握规律,定时给药。
(3)物理止痛法可通过按摩、涂清凉止痛药等,也可采用各种温度的刺激或用65热水袋放在湿毛巾上局部热敷,每次20分钟,可取得一定效果。
(4)放松疗法全身松弛可以轻快感,肌肉松弛可阻断疼痛反应。
(5)转移疗法分散病人的注意力通过听音乐、看书报、说笑话或一段相声。
(6)为病人提供良好而安静的休养环境,患者疼痛多在夜间加重,因此要设法保证其,睡眠以减转疼痛。
病房温、湿度适宜,夜间灯光柔和,关大灯,开地灯,减少因外界不良刺激而致疼痛加重。
(7)预防并发症、加强基础护理协助患者取舒适卧位,保持床单清洁干澡平整,保持皮肤清洁完整,根据病情定时鄱身,按摩,叩背,保持大小便通畅,保持口腔及肛周、外阴的清洁卫生。
(8)加强心理护理护士必须耐心、细致观察,了解病人的心理动态,对悲观、失望情绪并有自杀倾向的病人,主动与其交谈,引导其正确对待人生,加强巡视,防止意外发生,多让其家属陪伴,满足病人的合理要求,使其感受到家庭的亲情及社会的温暖。
(1)情感支持:
我们的言行举止对患者的自我概念变化有着重要作用。
因此,要以尊重和关心的态度与患者多交谈
(2)提高适应能力:
帮助患者及家属正确认识疾病所致的形体外观改变,提高对形体改变的认识和适应能力。
(3)指导患者改善身体改观的方法,如衣着合体和恰当的装饰等;(4)对举止怪异/有自杀倾向者加紧观察,防止意外。
有感染的危险患者右腹股沟区伤口为开放式伤口,容易感染,我们要多加观察,要保持伤口区的干燥,清洁。
患者于5月日出现发热,给予抗炎处理后,体温恢复正常,放疗患者现在主要放射右腹股沟区,告知患者一些放疗的注意事项以及出现的副反应。
告知患者尽量多饮水,放疗前后半小时不能饮食,避免出现恶心呕吐等发应,保持靶区线的清晰,穿宽松的衣服,放射区的皮肤不能用肥皂等刺激性药膏擦洗。
便秘患者现在口服奥施康定10mgQ12H口服,出现了便秘的副反应,给予患者杜密克每天两次口服,麻仁丸每日两次,患者医从性较差,没有服用,给予了甘油灌肠剂灌肠,效果欠佳,在此嘱咐患者口服通便药物,并继续观察患者大便情况。
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