某某堂养生健康档案表原表修改版Word文档格式.docx
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体内钢板固定严重骨质酥松口严重静脉曲张口瘢痕体质口
体内假体口
上述身体情况均不在外治养生调理范围内,如需要养生可内服三十方、养生粥、养生茶品及习练养生功法〕
□〔禁用循经工程、局部禁用磁性罐、点顺按摩、刮痧工程〕
〔禁用点顺按摩、刮痧、洗药蒸工程〕
〔局部禁用循经、拔罐、刮痧,有溃疡时局部禁用点顺按摩、洗药蒸工程〕〔慎用循经、拔罐、刮痧工程〕
〔隆胸、隆鼻、硅胶填充、注射玻尿酸3个月内,禁用生物电疗法〕
上述身体情况均不在单项养生调理范围内,如需养生可进行其他工程的养生调理,还可内服三十方、养生粥品、养生茶品及习练养生功法〕
四.温馨提示:
当您处于以下特殊状况时,请提前向咨询专家及调理师说明,以便合理安排养生调理工程。
特殊状况指:
醉酒、过饱、过劳、过饥、月经期、大出血后、精神过度紧张或情绪波动较大、过敏发病去期等。
以上内容本人已认真阅读并充分了解且如实进行了答复。
如因隐瞒事实导致相关不良后果,将有本人自行承当相关责任。
确认人签名:
确认日期:
签名
个人健康状况
(由顾客填写)
1.您目前假设有以下病症,请在“□〞内打“V。
(1)头部
□掉发
□面部色斑
□眩晕
□面色微黄少泽
□头痛
□其他
□记忆力减退
□耳鸣
(2)胸部
□胸闷
□胸痛
□心悸
□肋痛
□咳嗽
(3)腹部
□胃痛
□腹胀
□胃寒
□腰酸胀痛
□暧气
□便秘(天1次)
□便稀(天1次)
□腹泻
(4)全身
□身体乏力
□肢面浮肿
□怕冷
□失眠(多梦)
(5)泌尿系统
□尿频
□尿急
□尿血
□尿痛
□尿分叉
□其他
(6)妇科
□白带异常
□月经紊乱、痛经
□瘙痒
(7)其他病症
□饮食减少
□关节僵硬
□情绪低落
□多汗
□烦躁易怒
□自汗
□发热
□盗汗
□呼吸困难
□恶心
2.您假设有以下疾病,请在“□〞内打“V。
(1)骨关节类等疾病
□颈椎病□肩周炎□腰椎间盘突出□腰肌劳损
(2)内科
□风湿□类风湿□糖尿病□高血糖□高血压
□高血脂□脂肪肝□心脏病□胃病□中风后遗症
□慢性疲劳症□其他
(3)男科
□前列腺疾病□早泄□性功能障碍□其他
(4)妇科
□子宫肌瘤□乳腺增生□卵巢囊肿□输卵管堵塞□月经不调
□产后恢复□慢性妇科炎症□其他
(5)儿科
□厌食□身瘦□便秘□遗尿□各自偏矮
□注意力不集中□孤僻不合群□假性近视□其他
(6)其他疾病
证方案
一•问
主诉:
既往史〔包括生活习惯〕:
1•.面色.
2.舌苔
3•.纹….
三•闻
〔PH值〕检测
五•仪器检测:
七:
体查提要:
八:
诊断〔症型〕
^案
九•辩证分析:
•调理思路及理念:
卜一•建议调理方案〔疗程、频次〕
十二•饮食起居:
三•复查时间:
专家签名:
调理记录
调理小结
客户姓名性别年龄初次调理时间咨询专家调理师
主诉〔上次调理完感受〕:
当次调理方案
1.
2.
3.
4.
当次调理完感受:
顾客签名:
效果评估:
建议:
备注:
—复查记录
日期:
一.主诉:
〔望、闻、问〕
三•仪器检测:
四.触诊:
五.复查结果及建议:
专家签名:
回访记
录
回访人:
回访日期:
回访内容:
顾客反响:
脏腑体查〔辩证与辩病〕
以人体全息理论为根底,选定人体脏腑的^一个罐区,代表人体的五脏六腑,利用罐体内磁形成的磁场,结合人体的生物磁场,在罐的作用下形成一个立体的三维图普,根据罐像形态、色泽变化、气味等快速准确地反响疾病的病变位置和性质。
脏腑
罐像图谱
体查结果描述〔证、病〕
肺
心
胆
胃
肝
脾
大肠
小肠
左肾
右肾
膀胱
体查小结:
体查师:
经络体查
经络是一种神秘的存在,它传输气血能量,经络是一组神奇的通道,它唤醒身体潜能,经
络不可见,却可处百病,经络不通,气血能量缺乏。
人即生病;
脏腑的健康与否可通过经络能量表现出来,如果一个人的气血特别虚弱,或者大病恢复期,一测经络能力值肯定都比正常人低。
十二经络
图示
气血能量值
经络瘀阻情况
体查结果描述
手太阴肺经
手厥阴心包经
手少阴心经
手阳明大肠经
TFU配JI片〒;
手少阳三焦经
I
足太阴脾经
足厥阴肝经
足少阴肾经
足阳明胃经
足少阳胆经
足太阳膀胱经
气血总能量
图示气血能量值经络瘀阻情况体查结果描述
•I■
筋骨、关窍体查
部位
位置
下颌内侧
咽喉
肩前三角区
颈肩三角
盂下结节及区域
腰骶部
梨状肌区
髂翼外区
骨盆夫
膻中
鸠尾
胃小弯
升结肠反射点
胃部
十二指肠反射点
横结肠反射点
章门穴
京门穴
小肠反射点
卵巢反射点
子宫反射点
降结肠反射点
膀胱反射点
15
前列腺反射点
当人体发生病变的时候,人体筋骨、关窍上会有很多的病灶点,病变时会出现色泽变化、斑疹和敏感点,以及凉、麻、热、痛、条索、结节等各种反响。
通过触及这些反响就中可医体道疾病的开展禾□调理过稈中的消长变化。
肩胛提肌
勻匕
冃
部
犧穽压痛点隸突睦起前斟甜肌酵起冈上两岳癘点&
冈下肌压辆£
小圆肌压痛.-艄惟辨突压痛肿an群压痛t肠反响点压癌点带压痛点压痛点
小棱形肌压痛点
斜方肌压痛点
大棱形肌
第12肋下缘
前斜角肌压痛点
冈上肌压痛点
右冈下肌
大小圆肌
背伸肌群压痛区
棘上韧带压痛点
髂腰韧带压痛点
腰骶关节压痛点
尾椎压痛点
骶尾骨下外缘压痛区
压痛点t皤缘压霸瞎胫束有压痛如神经压痛点‘一‘上绦压播点
髂后上棘牙痛骶髂关节
髂嵴缘
髂胫束压痛点
臀上皮神经压痛点
臀下神经压痛点
臀中肌臀小肌
阔筋膜张肌压痛点
股骨臀粗隆压痛点
中医体查
疗效目标管理表
既往史:
调理方案
调理满意度
满意□不满意□
其他:
第一阶段调理重点:
第二阶段调理重点:
第三阶段调理重点:
预计达成效果:
短期效果:
长期效果:
短期效果达成评估
第一阶段效果达成评估:
第二阶段效果达成评估:
第三阶段效果达成评估:
长期效果达成评估:
屮医体查
技术总监:
技术专员:
技术指导:
制表日期:
查房〔会诊〕工作记录表
客户姓名
卡号
性别年龄
调理师
过程记录:
顾客对调理师的满意度
满意〔〕
一般〔〕
不满意〔〕
顾客对疗效的满意度
查房〔〕会诊〔〕
客人签名:
性别
年龄
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- 关 键 词:
- 某某 养生 健康 档案 表原表 修改