兽药经营企业申请书.docx
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兽药经营企业申请书.docx
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兽药经营企业申请书
《兽用生物制品兽药经营许可证》申请表
申请单位(盖章):
申请日期:
年月日
辽宁省畜牧兽医局制
填表说明
1.本表从网上下载或自制,A4纸打印填写,一式一份。
字迹不清、项目填写不全的不予受理;
2.经营范围:
非强制免疫用兽用生物制品;
3.应有从业人员兽医资格证复印件;学历证书复印件;兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件;
4.应有兽用生物制品贮存(冰箱、冰柜或冷库)及运输设备(疫苗冷藏箱、冷藏运输车)照片;
5.应有《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件;
6.应有兽用生物制品生产企业委托销售合同原件(包括委托销售的产品类别)及生产企业《兽药生产许可证》复印件等;
7.应有企业法定代表人和质量管理负责人身份证复印件,企业与质量管理负责人签订的劳动合同;
8.本表没有县、市意见及盖章无效。
申请单位
单位地址
单位电话
邮编
经营范围
法定代表人姓名
电话
法定代表人地址(身份证为准)
管理人员情况
姓名
性别
年龄
文化程度
技术职称
专业
经营单位负责人
质量管理负责人
经营面积(㎡)
库房面积(㎡)
设备名称
规格
数量
备注
县级畜牧兽医管理部门审查意见
章
盖章
年月日
市级畜牧兽医管理部门审查意见
盖盖章
年月日
《企业名称预先核准通知书》或经营普通兽药的《兽药经营许可证》或机构编制部门核发的《登记证书》复印件:
法定代表人和质量管理负责人身份证复印件及兽医资格证书复印件,企业与质量管理负责人签订的劳动合同复印件:
从业人员兽医资格证复印件;学历证书复印件;兽药、兽医中级以上专业技术职称复印件:
经营场所、贮存和运输设备照片:
(经营场所照片,冰箱、冰柜或冷库等能符合兽用生物制品贮存条件的设备照片,适合运输兽用生物制品的冷藏箱、冷藏运输车等设备照片,贮存、运输设备购买发票复印件)
兽用生物制品生产企业委托销售合同原件、生产企业《兽药生产许可证》及农业部产品批件复印件:
质量管理文件(各项管理制度、规程、记录):
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