江苏省兽药GSP检查验收申请书.doc
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- 上传时间:2023-05-04
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江苏省兽药GSP检查验收申请书.doc
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江苏省兽药GSP检查验收申请书
申请企业名称:
高邮市二福渔药经营部
申请日期:
年月日
受理部门:
受理日期:
年月日填报说明
1、申请书应为原件,用钢笔、签字毛填写或打印,内容应准确、完整,不得涂改。
2、报送检查验收申请书和其他表格、资料,应按有关栏目填写的企业负责人员和质量管理人员情况,附质量管理人员学历证明、专业技术职称证书以及质量管理人员上岗证书的复印件。
3、检查验收申请书以外的资料,应使用A4纸打印,标明目录以及页码并装订成册。
4、申请兽药GSP检查验收的兽药经营企业,应填报《江苏省兽药GSP检查验收申请书》(附录1),同时报送以下资料:
⑴、《兽药经营许可证》、营业执照复印件(新开办企业不需提供);
⑵、企业人员情况一览表
⑶企业质量管理组织、机构的设置与职能框图
⑷企业经营场所和仓库的方位示意图及内部平面布局图;
⑸、企业经营场所、仓储、验收养护等设施、设备情况表
⑹、企业兽药经营质量管理制度目录
⑺、企业实施《兽药经营质量管理规范》和《江苏省关于实施〈兽药经营质量管理规范〉细则》情况的自查报告。
江苏省兽药GSP检查验收申请书
企业名称
地址
邮政编码
经营方式
经营
范围
经营性质
开办时间
职工总数
年平均
销售额
(万元)
法定代表
(企业人)
学历/技术职称
电话
质量负责人
学历/技术职称
电话
质量管理
机构负责人
学历/技术职称
电话
联系人
电话
传真
企
业
基
本
情
况
(可附页)
兽
医
行
政
主
管
部
门
受
理
意
见
受理意见:
年月日(公章)
兽
医
行
政
主
管
部
门
检
查
验
收
结
论
检验验收结论:
年月日(公章)
注:
1.经营方式系指连锁经营、批发经营、零售经营、批零兼营。
2.经营范围系指兽用化学药品、中药制剂、外用杀虫剂、消毒剂、原料药、生化药品、中药材(中药饮片)、特殊药品(兽用麻醉药品、精神药品、易制毒化学药品、毒性药品、放射性药品),以及兽用生物制品等。
3.经济性质系指国有企业、外资企业、私营企业、个人独资企业、个体工商户。
企业人员情况一览表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
序号
姓名
职务/岗位
所学
专业
学历
技术
职称
备注
注:
1.填报本表时,请将学历证书及专业技术职称证书的复印件附后。
2.质量负责人、质量管理人员、验收人员、养护人员等应在职务/岗位一栏中注明。
3.质量管理人员参加所在地兽医行政主管部门的培训、考核情况应在备注栏中注明。
企业经营设施、设备情况表
填报单位:
(盖章)填报日期:
年月日
营业场所及辅助、办公用房
营业用房面积
辅助用房面积
办公用房面积
备注
兽药储存用仓库
仓库面积
备注
仓库
总面积
冷库面积
阴凉库面积
常温库
面积
特殊管理兽药专库面积
设施、设备
货架、柜台
备注
避光、通风、照明
控制温度、湿度
防尘、防潮、防霉、防污染
防虫、防鼠、防鸟
其他
运输用车辆和设备
运输用车辆
符合兽药特性
要求的设备
车型:
数量:
车型:
数量:
说明:
1.根据企业设施、设备的实际填写。
如无栏目所设项目,应注明“无”。
2.表中所有面积均为建筑面积,单位为平方米。
3.“营业场所及辅助、办公用房”栏目中“辅助用房”指库区中服务性或劳保用房。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
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