三基培训病历书写规范试题含答案.docx
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三基培训病历书写规范试题含答案
三基培训
病历书写规范测试题
姓名:
得分:
一、单选题:
1、主诉的写作要求下列哪项不正确()
A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能
D.指出疾病发热发展及预后E..文字精练、术语准确
2、病程记录书写下列哪项不正确()
A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见
D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施
3、病历书写不正确的是()
A,入院记录需在24小时内完成B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写E.手术记录凡参加手术者均可书写
4、有关病历书写不正确的是()
A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见
5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容()
A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险
D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名
6、些列关于抢救记录叙述不正确的是()
A.指具有生病危险(生命体征不平稳)病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数:
如果病人有数次抢救,最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败
7、下列哪些不属于病历书写基本要求()
A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确
8、术后首次病程记录完成时限为()
A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻E.术后24小时
9、问诊正确的是()
A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适E腰痛反射到大腿内侧痛吗
10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成()
天天天天小时
11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利()
A.科主任B.经管主治医师C.副主任医师D.主任医师E.住院医师
12、病史的主题部分,应记录疾病的发展变化的全过程,是指()
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史
13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于()
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史
14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于()
A.主诉B.现病史C.既往史D.个人史E.家族史
15、转入记录由转入科室医师于患者转入后()小时内完成
小时B24小时.小时.D.72小时小时
16、病情稳定的慢性病患者至少()天记录一次病程
天天C2天.天天
17、患者住院时间较长,应有经治医师()作为病情及诊疗情况总结。
A.每月B.两月一次C.由上级医师决定时间长短D.病情稳定可不做阶段小结
18、首次病程记录的时间要精确到()
A.小时B.分钟C.秒钟D.不必记录时刻
19、有床诊疗操作记录应在造作完成()后书写。
A.1小时B.2小时小时D.即刻
20、科简会诊一般应在()小时内完成。
分钟
二、多选题:
1、过去病史包括下列哪几项()
A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史
2、下列哪些内容应另立专业书写()
A.会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结
3、下列哪些手术应具术前讨论记录()
A.胃大部切除B.胃癌手术C.食道癌手术D.患者病情较重难度大的手术
4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义()
A.一级护理的病人B.危重病人C.病情可能变化的病人D.当天术后的病人E.医院内感染的病人
5、现病史内容包括()
A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B.伴随症状C.诊疗经过及结果D.与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E.性别、年龄、职业
6、住院志的书写形式包括()
A.入院记录B.再次或多次入院记录C.24小时内入出院记录D.24小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录
7、使用人体植入物或特殊物品时,应记录()
A.名称B.型号C.使用数量D.厂家E.地址
8、死亡病例讨论记录,讨论的内容包括()
A.疾病的诊断B.疾病的治疗C.死亡原因D.死亡诊断E.死亡时间
9、输血治疗之情同意书,记录的内容包括()
A.住院病历号B.诊断C.输血指征D.输血前有关检查
E.医师签名并填写日期
10、门诊病历包含()
A.病历首页B.病历记录C.检查单D.检查报告单
E.医学影像检查治疗
三、判断题:
1、医嘱内容前应空两格。
()
2、主诉书写字数应不超过18个字。
()
3、年龄在1岁以下者记录至月或几个月零几天。
()
4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“”)以示区别()
5、日常病程记录可由经治医师书写,也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写,但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
()
6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内,由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持,对死亡病例进行讨论、分析的记录。
()
7、病危(重)通知书是指患者病情危、重时,由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
()
8、临床医生从正式进入临床工作起,2整年以上才循序使用打印病历。
()
9、长期医嘱单一般不应超过2页,当医嘱超过2页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
()
10、首次病程记录应在患者入院后24小时内完成。
()
四、简答题:
1、应在24小时内完成的记录有哪些
3、半年内再次入院的患者哪些内容如果没有变化可以不写
4、出院记录内容包括什么
5、系统回顾包含哪些内容
单选:
16.A17.A19..D
多选:
3.ABCD4.ABCD5.ABCD7.ABCD
判断题:
1.×2.×3.√4.×5.×6.×7.√8.×9.×10×
简答题:
小时内入出院记录、24小时内死亡记录、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、手术记录、转科记录(转入记录)、接班记录。
2.个人史、婚育史、家族史、月经史、输血史。
3.入院日期、出院日期、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签名。
4、呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿生殖系统、血液、内分泌、代谢系统、运动骨骼系统、神经系统、免疫系统。
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