安徽省《食品卫生许可证》申请书.docx
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安徽省《食品卫生许可证》申请书.docx
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安徽省《食品卫生许可证》申请书
安徽省《食品卫生许可证》申请书
申请人名称字号(公章)
法定代表人/负责人
安徽省卫生厅制
卫生许可证申请书填写须知
1、本申请书一式二份,由申请者如实填写后交卫生行政部门,核发卫生许可证后,一份存档,一份交申请者。
2、所提供的资料一律采用A4纸(图纸除外),不得涂改,空格处以“无”字填写。
3、申请人名称字号按工商行政管理预先核准通知填写。
食品摊贩此格可不填写。
4、经济性质可分别填写国有、集体、个体、私营、股份制、外商独资、中外合资、中外合作等。
5.地址:
市区填写市名、路名、门牌号;农村与县(市、区)填写县(市、区)名、乡镇名、路名(或行政村名)门牌号(或自然村名)。
6.应体检培训人数,按规定应当取得健康体检和卫生知识培训合格证的负责人、卫生管理员、生产经营人员等的人数。
7.许可项目:
填写拟许可的食品品种或类别;生产经营方式:
按生产加工、经营(批发零售)、供应(酒菜面饭)、自制零售等。
受理编号:
食卫受()字号
受理日期:
年月日
基本情况
申请人名称字号
经济性质
法定代表人/负责人
办公电话
手机
住宅电话
电子邮箱
家庭住址
身份证号码
生产经营地址
总人数
应体检人数
总面积m2
使用面积 m2
竣工验收认可书号
原许可证号
食品生产经营方式、品种、类别
申请许可生产经营方式
申请人需说明的其他事项:
申报人保证书
本人在填写本申请书和签署有关文件前,已阅读过国家有关卫生法律法规和本申请书的填写须知,谨此确认本申请书所填报的内容、所附的资料均真实、可*。
如有不实之处,我(单位)愿负相应法律责任,并承担由此造成的一切后果。
法定代表人/负责人(签字)
年月日
生产经营场所平面布局图
(标注车间名称及面积、人流及物流图、洁净区域划分、生产设备位置、卫生设施位置)
申请人签字(章)
体检、培训人员名单
姓名
性别
年龄
工种
体检合格证明
编号
体检
时间
培训合格证明
编号
培训
时间
申请人签字(章)
卫生管理组织及制度
管
理
组
织
姓名
性别
年龄
职务
文化程度
培训
单位
培训证号
负责人:
成员:
成员:
成员:
卫生
制度
注:
卫生制度内容多时可填写目录,内容附后。
申请人签字(章)
生产加工设备清单
编号
设备名称
制造厂家
规格型号
数量
申请人签字(章)
实验室检测设备、项目及人员情况
编号
仪器设备名称
制造厂家
规格型号
数量
检
验
人
员
姓名
性别
年龄
文化
程序
职务
培训及资质情况
检
验
项
目
注:
餐饮和集体用餐配送单位申请人不填写此表。
申请人签字(章)
审 查 意 见
审查人员意见:
签名(两人):
审查时间:
年 月 日
卫生监督执法机构审查意见:
签名及盖章:
审查时间:
年 月 日
卫生行政机关审批意见:
签名及盖章:
审批时间:
年 月 日
安徽省《食品卫生许可证》变更申请审批表
申请人名称字号
法人代表/负责人
经济性质
许可证号
发证日期 年月日
申请变更
项目
原
现
许可项目
生产工艺
主要设备
扩、改建场所
提交附件:
(以上由申请人填写)
1、1、法人代表/负责人身份证复印件
2、2、其他资料
申请人名称字号:
(章)
经办人:
提交申请日期:
年月日
卫生监督执法机构审查意见:
(对生产工艺、主要设备改变或者原生产经营场所进行扩建或者改建的,在予以变更前须进行现场实地审查)
经办人(两人)及负责人签名:
审查时间:
年 月 日
卫生行政机关审查意见:
负责人签名:
审查时间:
年 月 日
安徽省《食品卫生许可证》年度复核审查申请表
申请人名称字号
(盖章)
法定代表人/负责人
住址
电话
生产经营方式
生产经营
食品品种、类别
证号
健 康 体检(人数)
卫生知识培训(人数)
应体检
已体检
体检出“五病”
调离
应培训
已培训
合格
申请人(签名)
申请日期 年月日
审
查
意
见
经办人签名:
审查时间:
年月日
审核人签名:
审查时间:
年月日
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- 特殊限制:
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- 关 键 词:
- 食品卫生许可证 安徽省 食品卫生 许可证 申请书