食源性疾病事件报告卡.docx
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食源性疾病事件报告卡.docx
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附件食源性疾病(包括食物中毒)事件信息报告卡
*发生日期:
年月日*报告日期:
年月日
*发生地区:
市县/区*发生场所具体名称:
*发生场所类型:
□学校食堂□单位食堂□宾馆饭店□街头摊点□食品超市□家庭
□快餐店□送餐□不明□其他
*引发事
件原因
(可多选)
产生环节:
□养殖□生产□加工□运输□储存□销售□其它
因素:
□加工不当□存储不当□原料变质□交叉污染□误食误用□投毒
□加工人员污染□设备污染□原料污染□原因不明□其它
*发病人群:
暴露人数:
人(男人,女人)发病人数:
人(男人,女人)
住院人数:
人(男人,女人)死亡人数:
人(男人,女人)
人均医疗费用:
元
发病人群年龄:
0-5岁:
人6岁-15岁:
人16岁-60岁:
人60以上:
人
发病详情:
1.中毒症状:
恶心:
人金属味:
人苍白:
人色素沉着:
人虚脱:
人脱皮:
人
脱水:
人口渴:
人指甲出现白带:
人呕吐:
人贫血:
人肿胀:
人
发绀:
人肥皂味:
人唾液过多:
人面部潮红:
人足/腕下垂:
人
2.肠道感染症状:
腹痛:
人腹泻:
人寒战:
人便秘:
人发热:
人里急后重:
人
3.一般感染症状:
咳嗽:
人淋巴结肿胀:
人乏力:
人尿量减少:
人背部/肾区疼痛:
人
浮肿:
人头痛:
人黄疸:
人食欲减退:
人不适:
人肌肉痛:
人
出汗:
人颈部关节僵硬:
人
4.局部感染症状:
耳:
人眼:
人痒:
人口:
人皮疹:
人皮肤破损:
人
5.神经疾病症状:
视力模糊:
人眼睑下垂:
人言语困难:
人麻木:
人瘫痪:
人针刺感:
人昏迷:
人抽搐:
人谵妄:
人吞咽困难:
人呼吸困难:
人晕眩:
人
复视:
人其它症状:
具体描述:
其它:
人
时间信息:
*首发时间:
年月日时末发时间:
年月日时
潜伏期最短:
小时潜伏期最长:
小时潜伏期中值:
小时
潜伏期:
0h-12h:
人12h-24h:
人1天-2天:
人2天-7天:
人
1周-2周:
人2周-4周:
人1月以上:
人
病程最短:
小时病程最长:
小时病程中值:
小时
*可疑食品信息:
可疑食品名称:
*食品所属分类:
产品商业名:
生产商:
自制食品名称:
食品原料:
食品销售方法:
□自制销售□长途运输销售□短途运输销售□连锁销售□其他
食品加工方法:
□高温熟制□中温加热□巴氏杀菌□生食□冷冻食用□其他
食品采购时间:
食品运输手段:
□汽车□火车□船舶□航空□其他
样品检测信息:
送检实验室名称:
检测时间:
A.食品样品
食品1名称:
*取样数量:
化学物名称1:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
化学物名称2:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
微生物名称1:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
微生物名称2:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
食品2名称:
*取样数量:
化学物名称1:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
化学物名称2:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
微生物名称1:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
微生物名称2:
检测方法:
□国标一法□国标二法□其他
检测结果1:
(单位:
)检测结果2:
(单位:
)
B.生物样品
样本1来源:
□病人□健康人□食品加工者□环境
样本1类型:
□腹泻物□呕吐物□血样□肛拭子□尿液
检测指标名称:
检测方法:
采样数量:
阳性数量:
样本2来源:
□病人□健康人□食品加工者□环境
样本2类型:
□腹泻物□呕吐物□血样□肛拭子□尿液
检测指标名称:
检测方法:
采样数量:
阳性数量:
(此处若表格不够可根据内容自行添加)
*诊断信息:
*原因食品名称:
*原因食品分类:
*致病因素:
诊断名称:
填报信息:
*填报人:
填报日期:
《食源性疾病(包括食物中毒)事件信息报告卡》填写说明
1.加*项:
为必填项。
2.发生日期:
指食源性疾病(包括食物中毒)事件发生的时间。
3.报告日期:
指负责调查的疾控接到事件报告(口头报告或电话等形式)的时间。
4.住院人数:
仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。
5.首发时间:
指首发病例出现症状的时间。
6.潜伏期:
统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。
7.潜伏期中值、病程中值:
指统计学上“中位数”的概念,即一组数据从小到大排序后,处在最中间位置的一个数(或者是中间两个数的平均数)。
8.食品所属分类、原因食品分类:
1)植物类:
粮食类、蔬菜、水果、食用菌、糕点面制品、豆制品、其他2)动物类:
肉与肉制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他3)其他食品:
软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品4)保健食品、混合食品、多种食品、不明。
从中选择相应的分类,填入表格中。
9.采样数量、阳性数量:
均填相应的样本的份数,而非体积。
10.致病因素:
1)化学污染物:
重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、食品添加剂2)生物污染物:
细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类3)天然毒素:
动物毒素、植物毒素、贝类毒素4)混合因素5)不明。
从中选择相应的分类,填入表格中。
11.诊断名称:
如事件为豆角中毒,请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物毒素-植物毒素其他;“诊断名称”处填豆角中毒。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 性疾病 事件 报告