1、附件 食源性疾病（包括食物中毒）事件信息报告卡发生日期： 年 月 日 报告日期： 年 月 日 发生地区： 市 县/区 发生场所具体名称： 发生场所类型：学校食堂 单位食堂 宾馆饭店 街头摊点 食品超市 家庭 快餐店 送餐 不明 其他 引发事 件原因（可多选）产生环节：养殖 生产加工 运输 储存 销售 其它 因素：加工不当 存储不当 原料变质 交叉污染 误食误用 投毒 加工人员污染 设备污染 原料污染 原因不明 其它 发病人群： 暴露人数： 人（男 人，女 人） 发病人数： 人（男 人，女 人） 住院人数： 人（男 人，女 人） 死亡人数： 人（男 人，女 人） 人均医疗费用： 元发病人群年龄：
2、 05岁： 人 6岁15岁： 人 16岁60岁： 人 60以上： 人发病详情： 1.中毒症状： 恶心: 人 金属味: 人 苍白: 人 色素沉着: 人 虚脱: 人 脱皮: 人 脱水: 人 口渴: 人 指甲出现白带: 人 呕吐: 人 贫血: 人 肿胀: 人 发绀: 人 肥皂味: 人 唾液过多: 人 面部潮红: 人 足/腕下垂: 人 2.肠道感染症状： 腹痛: 人 腹泻: 人 寒战: 人 便秘: 人 发热: 人 里急后重: 人 3.一般感染症状： 咳嗽: 人 淋巴结肿胀: 人 乏力: 人 尿量减少: 人 背部/肾区疼痛: 人 浮肿: 人 头痛: 人 黄疸: 人 食欲减退: 人 不适: 人 肌肉痛:
3、人出汗: 人 颈部关节僵硬： 人 4.局部感染症状： 耳: 人 眼: 人 痒: 人 口: 人 皮疹: 人 皮肤破损: 人 5.神经疾病症状： 视力模糊: 人 眼睑下垂: 人 言语困难: 人 麻木: 人 瘫痪: 人 针刺感: 人 昏迷: 人 抽搐: 人 谵妄: 人 吞咽困难: 人 呼吸困难: 人 晕眩: 人 复视: 人 其它症状: 具体描述: 其它: 人时间信息： 首发时间： 年 月 日 时 末发时间： 年 月 日 时 潜伏期最短： 小时 潜伏期最长： 小时 潜伏期中值： 小时 潜伏期： 0h-12h： 人 12h-24h： 人 1天-2天： 人 2天-7天： 人 1周-2周： 人 2周-4周：
4、 人 1月以上： 人 病程最短： 小时 病程最长： 小时 病程中值： 小时 可疑食品信息： 可疑食品名称： 食品所属分类： 产品商业名： 生产商： 自制食品名称： 食品原料： 食品销售方法：自制销售 长途运输销售 短途运输销售 连锁销售 其他食品加工方法：高温熟制 中温加热 巴氏杀菌 生食 冷冻食用 其他食品采购时间： 食品运输手段：汽车 火车 船舶 航空 其他样品检测信息： 送检实验室名称： 检测时间： A. 食品样品 食品1名称： 取样数量： 化学物名称1： 检测方法：国标一法 国标二法 其他 检测结果1： （单位： ） 检测结果2： （单位： ） 化学物名称2： 检测方法：国标一法 国标
5、二法 其他 检测结果1： （单位： ） 检测结果2： （单位： ） 微生物名称1： 检测方法：国标一法 国标二法 其他 检测结果1： （单位： ） 检测结果2： （单位： ） 微生物名称2： 检测方法：国标一法 国标二法 其他 检测结果1： （单位： ） 检测结果2： （单位： ） 食品2名称： 取样数量： 化学物名称1： 检测方法：国标一法 国标二法 其他 检测结果1： （单位： ） 检测结果2： （单位： ） 化学物名称2： 检测方法：国标一法 国标二法 其他 检测结果1： （单位： ） 检测结果2： （单位： ） 微生物名称1： 检测方法：国标一法 国标二法 其他 检测结果1： （单位：
6、 ） 检测结果2： （单位： ） 微生物名称2： 检测方法：国标一法 国标二法 其他 检测结果1： （单位： ） 检测结果2： （单位： ）B.生物样品 样本1来源： 病人 健康人 食品加工者 环境 样本1类型： 腹泻物 呕吐物 血样 肛拭子 尿液 检测指标名称： 检测方法： 采样数量： 阳性数量： 样本2来源： 病人 健康人 食品加工者 环境 样本2类型： 腹泻物 呕吐物 血样 肛拭子 尿液 检测指标名称： 检测方法： 采样数量： 阳性数量： （此处若表格不够可根据内容自行添加）诊断信息： 原因食品名称： 原因食品分类： 致病因素： 诊断名称： 填报信息： 填报人： 填报日期： 食源性疾病（
7、包括食物中毒）事件信息报告卡填写说明1. 加项：为必填项。2. 发生日期：指食源性疾病（包括食物中毒）事件发生的时间。3. 报告日期：指负责调查的疾控接到事件报告（口头报告或电话等形式）的时间。4. 住院人数：仅统计入院治疗并留院观察24小时以上的病例数。5. 首发时间：指首发病例出现症状的时间。6. 潜伏期：统计潜伏期在每个时间段的相应病例数。7. 潜伏期中值、病程中值：指统计学上“中位数”的概念，即一组数据从小到大排序后，处在最中间位置的一个数（或者是中间两个数的平均数）。8. 食品所属分类、原因食品分类：1）植物类：粮食类、蔬菜、水果、食用菌、糕点面制品、豆制品、其他 2）动物类：肉与肉
8、制品、乳与乳制品、蛋与蛋制品、水产品、其他 3）其他食品：软饮料、固体饮料、冷饮、酒类、食用油、糖果蜜饯、食用糖、食用蜂产品、调味品、其他包装食品 4）保健食品、混合食品、多种食品、不明。 从中选择相应的分类，填入表格中。9. 采样数量、阳性数量：均填相应的样本的份数，而非体积。10. 致病因素： 1）化学污染物：重金属、有机污染物、农药残留、兽药残留、食品添加剂 2）生物污染物：细菌类、病毒类、霉菌毒素、寄生虫类 3）天然毒素：动物毒素、植物毒素、贝类毒素 4）混合因素 5）不明。 从中选择相应的分类，填入表格中。11. 诊断名称：如事件为豆角中毒，请在“致病因素”选项选择天然毒素-植物毒素-植物毒素其他；“诊断名称”处填豆角中毒。
