居民健康档案.docx
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居民健康档案
编号□□口□□口-□□口-□口-□□口□口
居民健康档案
姓名:
现住址:
户籍地址:
联系电话:
乡镇(街道)名称:
村(居)委会名称:
建档单位:
建档人:
责任医生:
建档日期:
年月日
附表1
个人基本信息表
姓名:
编号□口-□□口□口
性另U
0未知的性别1男2女9未说明的性别口
出生日期
□□□□□□□□
身份证号
工作单位
本人电话
联系人姓名
联系人
电话
常住类型
1户籍2非户籍口
民族
1汉族2少数民族口
血型
1A型2B型3O型4AB型5不详/RH阴性:
1否2是3不详口/□
文化程度
1文盲及半文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大学专科及以上6不详口
职业
1国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人2专业技术人员3办事人员和有关人员4
商业、服务业人员5农、林、牧、渔、水利业生产人员6生产、运输设备操作人员及
有关人员7军人8不便分类的其他从业人员口
婚姻状况
1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明的婚姻状况口
医疗费用支付方式
1城镇职工基本医疗保险2城镇居民基本医疗保险3新型农村合作医疗口//
4贫困救助5商业医疗保险6全公费7全自费8其他
药物过敏史
1无有:
2青霉素3磺胺4链霉素5其他口/□/□/□
既往史
疾病
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤
7脑卒中8重性精神疾病9结核病10肝炎11其他法定传染病12其他
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
□确诊时间年月/□确诊时间年月/□确诊时间年月
手术
1无2有:
名称1时间/名称2时间口
外伤
1无2有:
名称1时间/名称2时间口
输血
1无2有:
原因1时间/原因2时间口
家族史
父亲
□/□/□/□/□/□
母亲
□/□/□/□/□/□
兄弟姐妹
□/□/□/□/□/□
子女
□/□/□/□/□/□
1无2高血压3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6恶性肿瘤7脑卒中
8重性精神疾病9结核病10肝炎11先天畸形12其他
遗传病史
1无2有:
疾病名称口
残疾情况
1无残疾2视力残疾3听力残疾4言语残疾5肢体残疾
6智力残疾7精神残疾8其他残疾口/□/□/□/□/□
附表2
健康体检表
姓名:
编号□口-□□口□口
本检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
般
状
况
体温
C
脉率
次/分钟
呼吸频率
次/分钟
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
kg
腰围
cm
体质指数
臀围
cm
腰臀围比值
老年人认知功能*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性,简易智力状态检查,总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性,老年人抑郁评分检查,总分
生活方式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/口/口
吸烟情况
吸烟状况
1从不吸烟2已戒烟3吸烟口
日吸烟量
平均支
幵始吸烟年龄
岁
戒烟年龄
岁
饮酒情况
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
日饮酒量
平均两
是否戒酒
1未戒酒2已戒酒,戒酒年龄:
岁口
幵始饮酒年龄
岁
近一年内是否曾醉酒
1是2否口
饮酒种类
1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他口/口
职业暴露情况
1无2有(具体职业从业时间年)口
毒物种类化学品防护措施1无2有口
毒物防护措施1无2有口
射线防护措施1无2有口
脏器功
口腔
口唇1红润2苍白3J齿列1正常2缺齿「
咽部1无充血2充血3
乞干4皲裂5疱疹,
3龋齿—4义齿(假牙)1
淋巴滤泡增生
口
口
口
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
能一
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查体
皮肤
1正常2潮红3苍白4发绀5黄染6色素沉着7其他口
巩膜
1正常2黄染3充血4其他口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸:
1否2是口
呼吸音:
1正常2异常口
罗音:
1无2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分钟心律:
1齐2不齐3绝对不齐口
杂音:
1无2有口
腹部
压痛:
1无2有口
包块:
1无2有□
肝大:
1无2有口
脾大:
1无2有口
移动性浊音:
1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动
□1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
乳腺*
1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他口/□/□/□
妇科
外阴*
1未见异常2异常口
阴道*
1未见异常2异常口
宫颈*
1未见异常2异常口
宫体*
1未见异常2异常口
附件*
1未见异常2异常口
其他*
辅助检查
空腹血糖*
mmol/L或mg/dL
血常规*
血红蛋白g/L白细胞/L血小板/L
其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血
其他
尿微量白蛋白*
mg/dL
大便潜血*
1阴性2阳性口
肝功能*
血清谷丙转氨酶U/L血清谷草转氨酶U/L
白蛋白g/L总胆红素pmol/L
结合胆红素jimol/L
肾功能*
血清肌酐(mol/L血尿素氮mmol/L
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
糖化血红蛋白*
%
乙型肝炎表面抗原*
1阴性2阳性口
眼底*
1正常2异常口
心电图*
1正常2异常口
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
1正常2异常口
宫颈涂片*
1正常2异常口
其他*
中医体质辨识
*
平和质
1是2基本是□
气虚质
1是2倾向是□
阳虚质
1是2倾向是□
阴虚质
1是2倾向是□
痰湿质
1是2倾向是□
湿热质
1是2倾向是□
血瘀质
1是2倾向是□
气郁质
1是2倾向是□
特秉质
1是2倾向是□
现存主要健康问题
脑血管疾病
1未发现2缺血性卒中3脑出血4蛛网膜下腔出血5短暂性脑缺血发作
6其他口/□/□/□/□
肾脏疾病
1未发现2糖尿病肾病3肾功能衰竭4急性肾炎5慢性肾炎
6其他口/□/□/□/□
心脏疾病
1未发现2心肌梗死3心绞痛4冠状动脉血运重建5充血性心力衰竭
6心前区疼痛7其他口/□/□/□/□
血管疾病
1未发现2夹层动脉瘤3动脉闭塞性疾病4其他口/□/□
眼部疾病
1未发现2视网膜出血或渗出3视乳头水肿4白内障
卄儿□/□/□
5其他
神经系统疾病
1未发现2有口
其他系统疾病
1未发现2有口
住院
治疗
情况
住院史
入/出院日期
原因
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床日期
原因
医疗机构名称
r病案号
/
/
主要
用药情况
i
药物名称
用法
用量
用药时间
服药依从性
1规律2间断3不服药
1
2
3
4
5
、
6
非免疫规划预防接种史
名称
接种日期
接种机构
1
2
3
健康评价:
1体检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康指导
1定期随访
2纳入慢性病患者健康管理
3建议复查
4建议转诊
□/□/□/□
危险因素控制:
口/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼
5控制油盐摄入
(盐6克/天油25-30克/天)
6减体重(目标)
7建议疫苗接种
7其他
附表3-1:
老年人健康体检年检表
姓名:
编号□口-□□□□□
年检日期
责任医生
内容
检杳项~~目
症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他口/□/□/□/□/□/□
般状况
体温
C
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
BMI
Kg/m2
老年人认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性口/□
3简易智力状态检查量表,总分
老年人情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性口/□
3老年人抑郁评分检查,总分
生活质量*
SF36评分
脏器功能
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸:
1否2是口
呼吸音:
1正常2异常口
罗音:
1正常2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分心律:
1齐2不齐3绝对不齐口
杂音:
1无2有口
腹部
压痛:
1无2有口
包块:
1无2有口
肝大:
1无2有口
脾大:
1无2有口
移动性浊音:
1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
肛门指诊*
1正常2触痛3包块4其他口
前列腺:
1正常2异常口
其他
健康辅助检杳
血常规*
Hbg/LWBC/LPLT/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
大便潜血*
1阴性2阳性(见大肠癌筛查)口
肝功能*
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,
TBILumol/L,DBILumol/L
肾功能*
Scrumol/L,BUNmmol/L
血脂*
mmol/l
CHO,TG,LDL-C,HDL-C
随机血糖
mmol/Lmg/dl
空腹血糖*
mmol/LHBsAg*1阴性2阳性口
眼底*
1正常2异常口
心电图*
1正常2异常口
胸片*
1正常2异常口
其他*
特殊人群检查*
糖尿病
足背动脉搏动
1有2无口
糖化血红蛋白
%
高血压
血生化
K+Na+
COPD
症状
咳嗽
0分:
无咳嗽口
1分:
轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活)
2分:
中度(介于轻度与重度之间)
3分:
重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠)
咯痰
0分:
无痰口
1分:
少(昼夜咯痰量v10ml)
2分:
中(昼夜咯痰量10〜50ml)
3分:
多(昼夜咯痰量〉50ml)
呼吸困难
0分:
剧烈运动(如跑步)时感气短口
1分:
快步走或上楼时感气短
2分:
平地正常速度行走100米感气短
3分:
日常活动(如穿衣、起床)感气短
4分:
静息状态下感气短
查体
口唇紫绀
1无2有口
颈静脉
1正常2怒张口
哮鸣音
0分:
无哮鸣音口
1分:
少(偶闻或仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)
2分:
中(双肺可闻散在哮鸣音)
3分:
多(双肺满布哮鸣音)
苴
丿、
他
6分钟步行距离
米(稳定期患者)
血氧饱和度
SaO2%
肺功能
FEV1/FVC%,FEV1%
COPCt者生活质量
SGR(评分
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟坚持锻炼时间年
「锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟口
「吸烟量
平均每天吸烟支
开始吸烟时间*
岁
戒烟时间*
岁
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
饮酒量
平均每次饮酒两
「是否戒酒*
1未戒酒2已戒酒,戒酒时间岁口
开始饮酒时间*
岁
开始饮酒时间*
岁
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红
酒4黄酒口/□
现存健康问题
脑血管疾病
1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血口/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作5其他
肾脏疾病
1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎口/□/□/□/□
4慢性肾炎5其他
心脏疾病
1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉血运重建口/□/□/□/□
4充血性心力衰竭5心前区疼痛6其他
血管疾病
1夹层动脉瘤2动脉闭塞性疾病3其他口/□/□
眼部疾病
1视网膜出血或渗出2视乳头水肿3白内障4其他口/□/□
神经系统
1无2有口
其他疾病
123
住院治疗情况
住院史
入/出院时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
家庭病床史
建/撤床时间
原因**
医疗机构名称
病案号
/
/
用药情况
服药依从性:
1规律服药2间断服药3不服药口
药物1
用法每次mg(片)每天次
药物2
用法每次mg(片)每天次
药物3
用法每次mg(片)每天次
药物4
用法每次mg(片)每天次
药物5:
胰岛素
用法
吸氧*
平均每日小时
非免疫规划预防接种史
流感疫苗
1未接种2一次3二次口
肺炎球菌疫苗
1从未接种2近五年内接种3五年前接种口
其它疫苗名称1
其它疫苗名称2
健康
评价
1年检无异常口
2有异常
异常1
异常2
异常3
异常4
健康教育处方
定期随访:
口
1无需2每两年3每年4每3个月
危险因素控制:
口/□/□/□/□/□
1戒烟2健康饮酒3饮食4锻炼5减体重(目标)
6流感疫苗接种7肺炎疫苗接种
8其他
注:
*有条件的地区,可选择开展的项目
**如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床,请特别说明
附表3-2:
老年人健康管理随访表
姓名:
编号□口-□□□□□
时间项目.
年月曰
年月曰
年月曰
年月曰
症状
无不适
新出现症状
原症状持续
需转诊
心理状态与指导
好
可疑抑郁
心理指导
需转诊
危险因素与指导
生活方式指导
体重
Kg
Kg
Kg
Kg
吸烟
/支/天
/支/天
/支/天
/支/天
戒烟
年月
年月
年月
年月
饮酒
/两/天
/两/天
/两/天
/两/天
戒酒
年月
年月
年月
年月
运动
次/周分次
次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/次次/周分钟/次
次/周分钟/
次/周分钟/次
饮食
1合理2基本合理
1合理2基本合理
1合理2基本合理
1合理2基本合理
心理调整
3不合理/
3不合理/□
3不合理/□
3不合理/□
遵医行为
1良好2一般3差
1良好2一般3差
1良好2一般3差口
1良好2一般3差口
疾病预防知识教育
疫苗接种
冠心病预防
骨质疏松预防
下次随访事项
下次随访目标
下次随访日期
随访医生签名
附表4-1:
高血压患者健康体检年检表
姓名:
编号□口-□□□□□
年检日期
责任医生
内容
检查项目
症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9多饮10多尿11体重下降12乏力13关节肿痛14视力模糊15手脚麻木16消瘦17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23其他口/□/□/□/□/□/□
般状况
体温
C
脉搏
次/分
呼吸
次/分
血压
左侧
/mmHg
右侧
/mmHg
身高
cm
体重
Kg
腰围
cm
BMI
Kg/m2
老年人认知功能*
1粗筛阴性2粗筛阳性口/□
3简易智力状态检查量表,总分
老年人情感状态*
1粗筛阴性2粗筛阳性口/□
3老年人抑郁评分检查,总分
生活质量*
SF36评分
脏器功能
视力
左眼右眼(矫正视力:
左眼右眼)
听力
1听见2听不清或无法听见口
运动功能
1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作口
查体
皮肤、巩膜
1正常2黄染3苍白口
淋巴结
1未触及2锁骨上3腋窝4其他口
肺
桶状胸:
1否2是口
呼吸音:
1正常2异常口
罗音:
1正常2干罗音3湿罗音4其他口
心脏
心率次/分心律:
1齐2不齐3绝对不齐口
杂音:
1无2有口
腹部
压痛:
1无2有口
包块:
1无2有口
肝大:
1无2有口
脾大:
1无2有口
移动性浊音:
1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
肛门指诊*
1正常2触痛3包块4其他口
前列腺:
1正常2异常口
其他
健康辅助
血常规*
Hbg/LWBC/LPLT/L其他
尿常规*
尿蛋白尿糖尿酮体尿潜血其他
检查
大便潜血*
1阴性2阳性(见大肠癌筛查)口
肝功能*
ALTU/L,ASTU/L,ALBg/L,
TBILumol/L,DBILumol/L
肾功能*
Scrumol/L,BUNmmol/L
血脂
*mmol/l
CHO,TG,LDL-C,HDL-C
随机血糖
mmol/Lmg/dl
空腹血糖*
mmol/LHBsAg*1阴性2阳性口
眼底*
1正常2异常口
心电图*
1正常2异常口
胸片*
1正常2异常口
其他*
特殊人群检查*
糖尿病
足背动脉搏动
1有2无口
糖化血红蛋白
%
高血压
血生化
K+Na+
COPD
症状
咳嗽
0分:
无咳嗽口
1分:
轻度(间断咳嗽,不影响正常工作和生活)
2分:
中度(介于轻度与重度之间)
3分:
重度(昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽,影响工作和睡眠)
咯痰
0分:
无痰口
1分:
少(昼夜咯痰量v10ml)
2分:
中(昼夜咯痰量10〜50ml)
3分:
多(昼夜咯痰量〉50ml)
呼吸困难
0分:
剧烈运动(如跑步)时感气短口
1分:
快步走或上楼时感气短
2分:
平地正常速度行走100米感气短
3分:
日常活动(如穿衣、起床)感气短
4分:
静息状态下感气短
查体
口唇紫绀
1无2有口
颈静脉
1正常2怒张口
哮鸣音
0分:
无哮鸣音口
1分:
少(偶闻或仅在咳嗽,深呼吸时可闻少量哮鸣音)
2分:
中(双肺可闻散在哮鸣音)
3分:
多(双肺满布哮鸣音)
苴
丿、
他
6分钟步行距离
米(稳定期患者)
血氧饱和度
SaO2%
肺功能
FEV1/FVC%,FEV1%
COPD患者生活质量
SGRQF分
生活行为习惯
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
吸烟史
是否吸烟
1从不吸烟2过去吸,已戒烟3吸烟口
吸烟量
平均每天吸烟支
开始吸烟时间*
岁
戒烟时间*
岁
饮酒史
饮酒频率
1从不2偶尔3经常4每天口
饮酒量
平均每次饮酒两
是否戒酒*
1未戒酒2已戒酒,戒酒时间岁口
开始饮酒时间*
岁
开始饮酒时间*
岁
主要饮酒品种
1白酒2啤酒3红酒4黄酒口/□
现存健康问题
脑血管疾病
1缺血性卒中2脑出血3蛛网膜下腔出血口/□/□/□/□
4短暂性脑缺血发作5其他
肾脏疾病
1糖尿病肾病2肾功能衰竭3急性肾炎口/□/□/□/□
4慢性肾炎5其他
心脏疾病
1心肌梗死2心绞痛3冠状动脉
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