居民健康档案在慢病防治管理(下)ppt-居民健康档案在慢.pptx
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居民健康档案在慢病防治管理(下)ppt-居民健康档案在慢.pptx
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健康档案信息在社区慢病防治管理中的应用,青岛市疾病预防控制中心慢病科,糖尿病防治肿瘤防治营养干预眼病防治,社区糖尿病防治,一、定义、分类和诊断标准,1、定义糖尿病是一组由于胰岛素分泌缺陷及(或)其生物效应降低(胰岛素抵抗)引起的以高血糖为特征的慢性、全身性代谢性疾病。
2、糖尿病分类1型糖尿病(胰岛细胞破坏,通常导致胰岛素绝对缺乏)2型糖尿病其他特殊类型妊娠糖尿病(GDM),3、诊断标准,青岛市糖尿病患病率,2002年全国营养调查结果:
青岛市20岁以上成年人糖尿病患病率7.2%,估计糖尿病病人约25万人糖尿病知晓率17.2%全国糖尿病的患病率6.37%,估计糖尿病患者2000万,健康档案作为社区糖尿病高危人群筛查基础的理论依据,糖尿病早期大多无特异症状,临床存在大量隐性糖尿病患者(undiagnoseddiabetes).国外隐性糖尿病占患者总数的40-50%,我国1994年这一比例高达70.3%因此,如能在这一临床前期进行筛查,上述这些患者可获得早期发现和诊断,健康档案作为社区糖尿病高危人群筛查基础的理论依据,近年来,世界卫生组织和美国糖尿病协会等机构越来越强调糖尿病人群筛查的重要性,且不主张采用以全人群为基础的筛查策略,而建议采用选择性的高危人群策略,并确定将问卷-调查表问卷法(健康档案是采用问卷-调查表问卷法所得)作为糖尿病人群筛查有效方法之一。
健康档案作为社区糖尿病高危人群筛查基础的理论依据,1997年,Ruige等采用新设计的调查表对2364名50-74岁对象筛查的灵敏度和特异度分别为72%和56%,结果表明,在得知当地居民危险因素的情况下,采用危险因素调查表初筛法筛查早期糖尿病患者,对目标人群中的三分之一的人进行血糖试验,即可发现该人群中75%的早期糖尿病病人。
健康档案作为社区糖尿病高危人群筛查基础的理论依据,由此可以看出:
在清楚得知当地居民危险因素组合的基础上,有效地利用问卷-调查表筛查法可有效而经济的进行高危人群的筛查和管理。
年龄45岁体重正常体重的115或体重指数(BMI)25kg/m2者有糖尿病家族史者IGT(糖耐量受损)或IFG(空腹血糖受损)高密度脂蛋白胆固醇降低和/或高甘油三酯血症者高血压和/或心脑血管病变者年龄30岁的妊娠妇女;有妊娠糖尿病史者;有巨大儿分娩史(出生体重kg)者;有不能解释的滞产者有多囊卵巢综合征的妇女常年不参加体力活动者使用一些特殊药物者,如糖皮质激素、利尿剂等,高危人群,二、干预措施1、社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进,广为传播健康的生活方式。
各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传糖尿病防治知识,提高广大社区人群自我保健意识,倡导健康生活方式,即合理膳食、适量运动、戒烟限酒、保持心理平衡,旨在预防和控制糖尿病的各种危险因素。
各社区卫生服务中心、站应积极参与世界糖尿病宣传日活动,结合宣传主题组织开展形式多样、内容丰富的活动,引导社会对糖尿病防治的关注。
2、高危人群干预高危人群的来源与登记社区卫生中心、站按照糖尿病高危人群界定标准对建立健康档案的人群开展高危人群筛选,对筛选出的糖尿病高危人群进行登记造册。
高危人群管理社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育,重点内容为糖尿病危险因素的控制。
加强对高危人群的筛查工作,建议高危人群每年进行2-3次空腹和餐后血糖监测。
3、治疗原则和双向转诊治疗原则终身性。
应当对患者进行终身治疗,并随病程进展不断调整治疗方案。
个体化。
治疗方案的制订应考虑患者的临床情况、个人要求、心理及家庭等因素,制订个体化治疗方案,防止和减低并发症的发生,提高患者的生活质量。
综合性。
治疗措施应包括饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理和药物治疗等的综合治疗。
双向转诊为确保患者的安全和有效治疗,发挥社区医疗机构和二、三级医疗机构的优势和协同作用,患者的治疗应当实施双向转诊。
二、三级临床医疗机构负责新发现的患者的临床治疗方案的确定和一组患者(血糖控制不佳组)的临床治疗方案的调整;社区卫生服务中心、站负责患者的维持治疗和常规复查。
社区卫生服务中心、站应主动与上级医院协调建立患者转诊制度,及时将新发现的、血糖控制不佳的和病情恶化的患者转诊至上级医疗机构,待患者治疗方案确定并病情稳定后再转回本院进行管理。
4、糖尿病和糖调节异常患者干预来源社区糖尿病和糖调节异常患者(包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者)来源有:
因症就诊;社区健康档案登记;高危人群筛查;其他途径(如社区、镇、村)糖尿病流行病学调查、健康体检等)。
管理对象,重点管理对象:
常住在本社区,并在社区卫生服务中心、站就诊和维持治疗的2型糖尿病和糖调节异常患者,由社区卫生服务中心、站实施分组管理。
一般管理对象:
常住在本社区,不在本社区卫生服务中心、站就诊的2型糖尿病和糖调节异常患者。
一般管理对象可不纳入分组,每年进行一次随访管理。
管理分组一组:
血糖控制不佳组。
包括血糖控制较差的患者,指根据糖尿病患者血糖控制目标,全年血糖控制在“理想”和“一般”水平的时间少于四分之三的患者,每月进行一次随访管理二组:
血糖控制良好组。
包括血糖理想控制和一般控制的糖尿病患者,指根据糖尿病患者血糖控制目标,全年有四分之三以上时间血糖控制在“理想”和“一般”水平的患者,每3个月进行一次随访管理。
三组:
前期组。
包括糖耐量减低IGT和空腹血糖损害IFG的患者,每6个月进行一次随访管理。
定组及转组初次定组患者在纳入管理的第一年,根据首次血糖测量值进行定组,血糖水平为“较差”者参照一组管理;血糖水平为“理想”和“一般”者参照二组管理;糖耐量减低IGT和和空腹血糖损害IFG的患者纳入三组管理。
年度评估和转组社区医师每年根据糖尿病患者血糖控制目标对糖尿病患者进行血糖控制评估。
根据评估结果确定患者的管理组别。
重新确定的管理组别与原组别不同的患者,应转入新确定的组别进行管理。
三组管理对象(糖调节异常患者)发展为糖尿病患者的,应在临床确诊后进行血糖测量值评估,在下次随访时根据血糖水平纳入一组或二组管理。
转归社区卫生服务中心、站应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象,在青岛市社区糖尿病患者管理卡中注明,分类存放档案资料并统计汇总。
档案管理要求,对本社区发现的糖尿病高危人群建立社区糖尿病高危人群登记表,对糖尿病患者建立青岛市社区糖尿病患者管理卡(首页),随访填写青岛市社区糖尿病患者管理卡(随访记录)。
重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心、站保存,并分类存放。
社区卫生服务中心、站应将管理信息按时录入计算机,即时上报区(市)疾控中心。
随访管理随访内容一组:
血糖监测,建议患者每一个月进行一次血糖监测;了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况;健康教育;开具健康处方;提出运动和合理营养的建议;督促患者到医院就诊,在医生指导下调整治疗方案;建议患者每3个月作一次眼底和微量白蛋白尿检查,如伴有高血压、高血脂等其它病症,应同时监测血压和血脂情况;指导患者掌握足部自我护理的方法。
二组:
血糖监测,建议患者每三个月进行一次血糖监测;了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况;健康教育;开具健康处方;提出运动和合理营养的建议;建议患者一年作一次眼底和微量白蛋白尿检查,如伴有高血压、高血脂等其它病症,应同时监测血压和血脂情况;指导患者掌握足部自我护理的方法。
三组:
健康教育;鼓励患者自我检测尿糖;建议患者每半年进行一次血糖监测,出现糖尿病临床症状者或尿糖、血糖、血脂异常随时做进一步诊断。
一般管理对象:
糖尿病患者参照二组的随访内容执行;糖调节异常患者参照三组的随访内容执行。
随访要求随访医师应根据患者的临床情况和管理组别,为每例糖尿病患者制定个体化干预方案。
随访时应监测患者的血糖、危险因素、临床情况改变和治疗效果,并让患者了解自身病情和存在的危险因素,了解控制血糖的重要性和终生治疗的必要性。
对所有糖尿病患者均应进行健康教育,指导其掌握自我管理的技巧,改变不良生活方式。
5、康复护理指导糖尿病是一种不能根治的终身性疾病,而且并发症严重,一旦出现严重肾病、眼病、心脑血管并发症和糖尿病的足部病变时,家庭康复和护理十分重要。
对象发生心脑血管意外、严重糖尿病眼底病变、严重足部病变、肾脏病变、严重继发感染等糖尿病并发症造成功能障碍的患者。
内容指导患者转诊,控制并发症;针对不同患者的病情特点开展护理指导;指导患者进行理疗或运动康复;适时建立家庭病床,指导患者家属掌握糖尿病康复和护理基本技能。
社区肿瘤防治,一、监测内容、病种,1、监测内容恶性肿瘤病人的基本情况:
如姓名、性别、年龄、职业、文化程度等。
恶性肿瘤病名、发病日期、诊断日期、死亡日期、诊断依据等。
2、监测病种全部恶性肿瘤(包括各种白血病)中枢神经系统肿瘤,二、干预措施,1、社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进,广为传播健康的生活方式。
各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传肿瘤防治知识,提高广大社区人群自我保健意识,倡导健康生活方式,旨在预防和控制肿瘤的各种危险因素。
2、高危人群干预高危人群的来源与登记社区卫生中心、站对通过建立档案了解情况的肿瘤病人进行登记造册。
高危人群管理社区医生应对辖区内高危人群进行健康教育,重点内容为肿瘤危险因素的控制。
加强对高危人群的筛查工作。
3、肿瘤病人档案管理要求对本社区发现的肿瘤患者建立青岛市社区肿瘤患者管理卡(首页),随访填写青岛市社区肿瘤患者管理卡(随访记录)。
重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由社区卫生服务中心、站保存,并分类存放。
社区卫生服务中心、站应将管理信息按时录入计算机,即时上报区(市)疾控中心。
4、随访管理随访内容建议对患者每三个月进行随访,了解患者治疗执行情况;健康教育;提出合理营养的建议;指导家属掌握自我护理的方法。
随访要求随访医师应根据患者的临床情况,指导其掌握自我管理的技巧,改变不良生活方式。
随访医师应根据利民便民的原则安排随访,,5、康复护理指导肿瘤患者的家庭康复和护理十分重要。
对象发生肿瘤的患者。
内容指导患者转诊;针对不同患者的病情特点开展护理指导;指导患者进行理疗或运动康复;适时建立家庭病床,指导患者家属掌握肿瘤康复和护理基本技能。
社区居民营养干预,干预措施1、社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进,广为传播健康的生活方式。
各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传营养干预知识,提高广大社区人群自我保健意识,倡导健康生活方式。
2、家庭档案管理要求对本社区居民在建立健康档案的基础上了解膳食的一般情况。
3、随访管理随访内容建议对居民进行家庭档案随访的同时,了解情况;健康教育;提出合理营养的建议。
随访要求随访医师应根据各家庭的不同情况,指导改变不良生活方式。
随访医师应根据利民便民的原则安排随访。
社区居民眼病防治,干预措施1、社区全人群干预社区全人群干预指积极做好社区宣传教育和健康促进,广为传播健康的生活方式。
各社区卫生服务中心、站应利用各种渠道(如健康教育画廊、专栏、版报、广播等)在社区全体人群中广泛宣传眼病干预知识,提高广大社区人群自我保健意识,倡导健康的用眼方式。
2、家庭档案管理要求对本社区居民在建立健康档案的基础上了解眼病的一般情况。
3、随访管理随访内容建议对居民进行家庭档案随访的同时,了解情况;健康教育;提出合理防治眼病的建议。
随访要求随访医师应根据各家庭的不同情况,指导改变不良生活方式。
随访医师应根据利民便民的原则安排随访,谢谢大家!
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