最后内镜下扩张知情同意书.doc
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最后内镜下扩张知情同意书.doc
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天津市宁河县医院
内镜下扩张治疗知情同意书
患者姓名
性别
年龄
出生日期
病案号:
门诊号:
【疾病介绍和治疗建议】
医生已告知可能患有,需要在内镜下进行扩张治疗。
患者因吞咽困难就诊医生经过综合病史,体格检查及辅助检查,考虑患有上述疾病,需要进行扩张治疗,如果不进行治疗,症状会加重,生活质量进一步下降,严重者可能危及到生命。
【不同的治疗方案介绍】
根据目前病情,目前我院主要有如下几种诊治方案:
□外科手术□药物治疗_______________________________________________________________________________
【建议拟行诊治名称】内镜下食道狭窄扩张术
【拟行检查日期】年月日时分______________________________________________________________________________
【拒绝诊治可能发生的后果_】_________________________________________
【患者自身存在高危因素果】__________________________________________
【诊治费用】术中可能使用的高值自费医用耗材:
___________________________________
【诊治潜在风险和对策】
医生告知我如下内镜下扩张治疗可能发生的一些风险,有些不常见的风险可能没有在此列出,具体的扩张方式根据不同病人的情况有所不同,医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容,如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。
1.我理解任何治疗麻醉都存在风险。
2.我理解任何所用药物都可能产生副作用,包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克,甚至危及生命。
3.我理解治疗可能发生的风险和医生的对策:
1)咽喉部损伤;
2)感染、吸入性肺炎;
3)穿孔、脓胸、腹膜炎、纵隔炎、纵隔气肿、气胸,心包积液等;
4)治疗疗中/后消化道大出血;
5)各种严重性或致命性心律失常、急性心肌梗死,如果我患有心脏疾病,这种风险将加大;
6)迷走神经兴奋综合征;
7)急性脑血管意外;
8)猝死;
9)食管粘膜内血肿;
10)食管炎、溃疡形成、狭窄加重;
11)胸痛、发热、异物感;
12)治疗效果不满意,可能需要重复扩张治疗。
治疗的效果取决于您的机体的反应。
4.我理解如果我患有高血压、心脏病、糖尿病、肝肾功能不全、静脉血栓等疾病或者有吸烟史,以上这些风险可能会加大,或者在术中或术后出现相关的病情加重或心脑血管意外,甚至死亡。
5.我理解如果不遵医嘱,可能影响治疗效果。
一旦发生上述风险和意外,医生会采取积极应对措施。
【患者知情选择】
l我的医生已经告知我将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。
l我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。
l我理解我的治疗需要多位医生共同进行。
l我并未得到治疗百分之百成功的许诺。
l我授权医师对治疗切除的病变器官、组织或标本进行处置,包括病理学检查、细胞学检查和医疗废物处理等。
患者本人签名:
如果患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属在此签名:
患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日时分
【医生陈述】
我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题。
医生签名签名日期年月日时分
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