ECMO在心脏辅助中的应用.ppt
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ECMO在心脏辅助中的应用.ppt
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ECMOECMO在心脏辅助中的应用在心脏辅助中的应用罗新锦罗新锦阜外医院心外科阜外医院心外科ECMOECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位保留保留不保留不保留ECMO心室机械辅助装置心室机械辅助装置Dr.DeBakeyDr.DeBakey马修马修格林格林4040岁岁英国伦敦配药师英国伦敦配药师致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病20112011年年66月月99日,在剑桥帕日,在剑桥帕普沃思医院耗资普沃思医院耗资1010万英镑安万英镑安装装TheSynCardiatemporaryTheSynCardiatemporaryTotalArtificialHeartTotalArtificialHeart新一代新一代CardioWestCardioWest全人工心全人工心脏脏全人工心脏重量不足全人工心脏重量不足0.170.17千千克克控制装置放在体外的一个背包控制装置放在体外的一个背包里,与配套的电池连在一起里,与配套的电池连在一起CardioWestTAH人工心脏的目标人工心脏的目标:
55年或更长时间的辅助生存率接近或超过年或更长时间的辅助生存率接近或超过心脏移植心脏移植!
东京女子大学东京女子大学“EverheartEverheart”可植入式人工心脏,可植入式人工心脏,植入患者体内后,患者植入患者体内后,患者66个月存活率高达个月存活率高达89%89%一年存活率达一年存活率达83%83%成效已经可以与心脏移植相匹敌成效已经可以与心脏移植相匹敌!
ECMOECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位ECMOECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位目前全世界有30余种机械循环辅助装置:
机械循环辅助装机械循环辅助装置置终末替代终末替代中长期辅助中长期辅助短期过渡短期过渡AibcorAibcorTAHTAHBVS5000BVS5000ThoratecVADThoratecVADAB5000AB5000HeartMateI&IIHeartMateI&IIBerlinHeartBerlinHeartImpellaPumpImpellaPumpNovacorLVASNovacorLVASNovacorLVASNovacorLVASCardioWestTAHCardioWestTAHJarvik2000Jarvik2000EverheartEverheartVentrAssistVentrAssistECMOECMOECMOECMO是其中一种是其中一种短期心、肺辅助短期心、肺辅助技术!
技术!
ECMOECMO在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位安装简便安装简便相对便宜相对便宜心、肺辅助心、肺辅助可用于婴幼儿可用于婴幼儿优势优势优势优势ECMOECMO的类型的类型两类两类ECMOECMO均是从均是从静静脉系统引出血流脉系统引出血流(蓝线蓝线所示所示)VA-ECMOVA-ECMO是将是将氧合氧合血泵回动脉系统血泵回动脉系统(左图左图红线所示红线所示)VV-ECMOVV-ECMO将将氧合血氧合血仍泵回静脉系统仍泵回静脉系统(右图右图红线所示红线所示)ECMOECMO的类型的类型VV-ECMOVV-ECMO静脉插管静脉插管,可一处插管可一处插管供氧能力中等供氧能力中等存在再循环存在再循环无直接循环辅助作用无直接循环辅助作用-改善心脏氧供改善心脏氧供,增加心排增加心排-改善肺循环改善肺循环,减低右室后负减低右室后负荷荷不影响肺循环血量不影响肺循环血量,改改善肺循环氧饱和度善肺循环氧饱和度,有有利肺脏功能改善利肺脏功能改善VA-ECMOVA-ECMO动脉动脉,静脉均需插管静脉均需插管供氧能力高供氧能力高不存在再循环不存在再循环直接替代心脏做功直接替代心脏做功肺循环血量明显降低肺循环血量明显降低,流速减慢流速减慢,可能引起可能引起肺缺血和栓塞肺缺血和栓塞VV-ECMOVV-ECMO对心脏功能的影响对心脏功能的影响-无直接作用无直接作用-CVP-CVP和脉搏搏动不受影响和脉搏搏动不受影响-增加冠状动脉氧供增加冠状动脉氧供-降低右室负荷降低右室负荷VA-ECMOVA-ECMO对心脏功能的影响对心脏功能的影响-降低前负荷降低前负荷-增加左室后负荷增加左室后负荷-冠脉供血主要靠左室射血冠脉供血主要靠左室射血-心肌顿抑发生率高心肌顿抑发生率高ECMOECMO的类型的类型与2004年相比,2010年全国开展ECMO的医院数量翻番,ECMO治疗量增加2.5倍ECMOECMO技术的应用与推广技术的应用与推广阜外医院自阜外医院自20042004年起年起开展开展ECMOECMO辅助治疗辅助治疗2005-20112005-2011年间年间VA-ECMOVA-ECMO救治救治169169例患者例患者总的存活出院率总的存活出院率59.2%59.2%ECMOECMO技术的应用与推广技术的应用与推广LUNGPUMPECMOECMO装置装置阜外医院阜外医院ECMOECMO辅助辅助VA-ECMOVA-ECMO的应用范围的应用范围心脏手术后心脏手术后心脏手术后心脏手术后严重心功能严重心功能严重心功能严重心功能不全不全不全不全心脏移植后心脏移植后心脏移植后心脏移植后移植物严重失功移植物严重失功移植物严重失功移植物严重失功急性心原性休克急性心原性休克急性心原性休克急性心原性休克总体心脏术后总体心脏术后移植后急性心原性休克移植后急性心原性休克病例数病例数63421011男性男性75%69%90%82%冠心病冠心病261925心肌病心肌病11065瓣膜病瓣膜病131210先心病先心病7610其他其他6501年龄年龄(Y)48.214.850.115.243.314.945.512.8体重体重(Kg)66.413.565.212.663.711.874.416.7辅助时间辅助时间(h)12593.7129.5108.5125.739107.768.5成功撤机成功撤机成功撤机成功撤机42(67%)30(71%)8(80%)4(36%)成功过渡到成功过渡到成功过渡到成功过渡到HTXHTX6(9%)1(2%)1(10%)4(36%)存活出院存活出院存活出院存活出院40(63%)26(62%)8(80%)6(55%)医院内死亡医院内死亡23(37%)16(38%)2(20%)5(45%)阜外医院阜外医院ECMOECMO资料资料20052005年年年年22月至月至月至月至20092009年年年年44月月月月(18(18(18(18岁患者岁患者岁患者岁患者)阜外医院阜外医院ECMOECMO资料资料患者分3类:
心脏术后辅助:
42例心脏移植术后辅助:
10例急性心原性休克辅助:
11例平均辅助时间:
5.03.9天40例患者存活出院存活出院率:
63%院内死亡23例患者死亡率:
37%主要死亡原因多脏器功能衰竭(11/23)心脏手术后心脏手术后不能脱离体外循环不能脱离体外循环支持支持可能发生率可能发生率:
0.5%-1.2%0.5%-1.2%第一次试停机不成功第一次试停机不成功33小时内决定是否辅小时内决定是否辅助助!
成功脱离体外循环辅助,但术后早期出现经药物或IABP治疗难以改善的顽固低心排顽固低心排CI1.8-2.0L/(mCI1.8-2.0L/(m22min)min)动脉收缩压动脉收缩压75mmHg20mmHg20mmHg成人尿量成人尿量20ml/h1818岁患者岁患者1992-20071992-20070.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1992-19951996-19992000-2003SurvivorsNon-SurvivorsE-CPRE-CPR救治成功率趋势图救治成功率趋势图AnnThoracSurg2009;87:
778-785成人成人E-CPRE-CPR作者年代病人情况病例数生存率Younger1999急诊室,多病因25例36%台大医院2003常规CPR不佳的心脏病57例32%台大医院2006急性心肌梗死后30例48%Ruttman2007低温创伤25例36%Megarbane2007ICU,难复苏病例17例24%阜外医院2010心因性11例36%成人成人E-CPRE-CPR作者年代病人情况病例数生存率波士顿儿童医院2010院内多病因172例51%洛杉矶2011院内多病因31例23%日本2011非院内病人153例26.7%台大医院2012院内多病因54例46%亚特兰大2012院内多病因90例56%儿童儿童E-CPRE-CPRE-CPRE-CPR常规ECMO辅助:
力图通过心肺机械辅助来避免重要脏器出现严重的缺血损伤E-CPR力图通过心肺机械辅助为已经经历缺血损害的患者尽量减少再灌注损伤带来的灾难性后果E-CPR的灌注策略应不同于常规ECMO辅助E-CPRE-CPR复苏后综合症中的脑损害及心肌顿抑目前均考虑是再灌注损伤的后果缺血再灌注损伤的两大机制活性氧自由基-细胞损伤钙离子细胞内流-线粒体通透性转运孔开放“3C”策略:
CoolClearCalciumfree新生儿新生儿E-CPRE-CPRELSO(extracorporeallife-supportorganization)2011年美国74个新生儿医疗中心调查E-CPR技术在53%的中心采用实施E-CPR技术的新生儿医疗中心82%的中心在开始E-CPR时使用晶体预充液77%的中心常规采用低温策略JExtraCorporTechnol2011;43(4):
236-244VA-ECMOVA-ECMO的几点关注的几点关注VA-ECMOVA-ECMO置管方置管方法的选择法的选择VA-ECMOVA-ECMO的出血的出血并发症并发症VA-ECMOVA-ECMO期间左期间左心功能的保护心功能的保护ECMOECMO时机的掌握时机的掌握ECMOECMO团队的建设团队的建设VA-ECMOVA-ECMO的置管的置管中心置管法中心置管法升主动脉升主动脉-右心房右心房操作复杂操作复杂,安装及拆除安装及拆除均需要开胸均需要开胸辅助期间无法正常关辅助期间无法正常关胸胸,出血出血/渗血多渗血多顺行供血顺行供血,上半身血液上半身血液氧合不受自身肺功能的氧合不受自身肺功能的影响影响多用于小儿多用于小儿外周置管法外周置管法股动脉股动脉-股静脉股静脉颈动脉颈动脉-颈静脉颈静脉操作简便肢体缺血等并发症逆行供血逆行供血,上半身血上半身血液氧合受自身肺功能液氧合受自身肺功能的影响的影响常用于成人常用于成人VA-ECMOVA-ECMO的置管的置管AA引流管引流管,自股静脉自股静脉引回血液引回血液BB泵入管泵入管(灌注管灌注管),),自股动脉泵回血液自股动脉泵回血液CCCC远端灌注远端灌注管管,自泵自泵入管上三叉接出入管上三叉接出,插入插入股动脉阻断带远端管股动脉阻断带远端管腔腔,保证远端肢体供血保证远端肢体供血下肢缺血下肢缺血7.9%下肢筋膜切开术下肢筋膜切开术4.8%AABBCCCC出血并发症出血并发症VA-ECMOVA-ECMO辅助后继发出血辅助后继发出血/心包压塞心包压塞再次开胸发生率再次开胸发生率26.7%26.7%刘某:
辅助刘某:
辅助106106小时小时55次开胸,次开胸,11次开腹痊愈次开腹痊愈于某:
辅助于某:
辅助164164小时因出血开胸小时因出血开胸55次,痊愈次,痊愈成人尽量不采用中心置管成人尽量不采用中心置管小儿尽量闭合皮肤切口小儿尽量闭合皮肤切口ACTACT控制适度控制适度左心功能保护左心功能保护VA-ECMOVA-ECMO辅助期间增置左心引流管辅助期间增置左心引流管IABPIABP的联合运用的联合运用生存患者死亡患者生存患者死亡患者例数例数%例数例数%p值值病例数病例数2616ECMO开始前开始前有心脏停搏有心脏停搏227.788500.003无心脏停搏无心脏停搏2492.3850ECMO+IABP有有8830.8743.80.51无无1869.2956.2ECMO+CRRT有有4415.48500.03无无2284.6850ECMOECMO的时机与预后预测的时机与预后预测辅助时机在重要脏器出现不可逆的损害之前及时开始台湾长庚纪念医院RenalFailure200410例ECMO,5例ECMO+CRRT均死亡5例单独ECMO1例死亡本组:
12例ECMO+CRRT8例死亡IsitpossibletoIsitpossibletopredictoutcomepredictoutcomeincardiacECMO?
incardiacECMO?
Analysisofpreoperativeriskfactors.Analysisofpreoperativeriskfactors.血乳酸水平ECMO前:
12.8mmol/l或13.4mmol/lECMO辅助后48hr:
3mmol/l死亡率52%每日PRBC(血小板及红细胞)输注量ECMO辅助时胃肠道并发症(出血等)ECMO辅助时间延长TreatmentwithVA-ECMOinpatientswithsevereTreatmentwithVA-ECMOinpatientswithseverecardiacfailuremaysavelives.Itis,howevercardiacfailuremaysavelives.Itis,however,difficult,difficulttopredictoutcome.topredictoutcome.ECMOECMO的时机与预后预测的时机与预后预测一般ECMO辅助72Hr以后才评估能否撤离辅助辅助5-7d仍无法撤离ECMO者评估是否改为VAD或准备HTX严重神经功能损伤,持续7d以上无意识恢复,则考虑中止辅助。
每12Hr评估一次意识状态。
常规运用床旁超声检查心脏功能的恢复情况ECMOECMO的时机与预后预测的时机与预后预测E-CPR团团队队No-ROSCROSC建立建立ECMO建立建立ECMO撤离撤离观察观察20分分钟钟Lancet2008;372:
554-561台大医院台大医院E-CPR团队:
白天5-7分钟,夜间15分钟到达抢救床边建立ECMO时间:
10-15分钟ECMOECMO团队的建设团队的建设E-CPRE-CPR团队组成团队组成:
一名高年住院医一名高年住院医+数名低年住院医数名低年住院医一名护士长一名护士长+数名注册护数名注册护士士一名呼吸治疗师一名呼吸治疗师高效而富有奉献精神高效而富有奉献精神的团队的团队团队成员间相互学习团队成员间相互学习ECMOECMO团队的建设团队的建设小结小结VA-ECMOVA-ECMO能对心脏病患能对心脏病患者进行者进行有效有效的循环辅助的循环辅助如何如何及时及时开始辅助,开始辅助,降低并降低并发症发症,是提高救治成功率的,是提高救治成功率的关键关键优良的优良的团队合作团队合作是治疗成功是治疗成功的保证的保证谢谢大家谢谢大家!
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- ECMO 心脏 辅助 中的 应用