1、ECMOECMO 在心脏辅助中的应用在心脏辅助中的应用 罗新锦罗新锦 阜外医院心外科阜外医院心外科ECMOECMO 在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位保留保留 不保留不保留 ECMO 心室机械辅助装置心室机械辅助装置 Dr.DeBakey Dr.DeBakey 马修马修 格林 格林 4040 岁岁 英国 伦敦 配药师英国 伦敦 配药师致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病20112011 年年 6 6 月月 9 9 日，在剑桥帕日，在剑桥帕普沃思医院耗资普沃思医院耗资 1010 万英镑安万英镑安装装 The SynCardia temporary The SynCardia tempo
2、rary Total Artificial HeartTotal Artificial Heart 新一代 新一代 CardioWest CardioWest 全人工心全人工心脏脏全人工心脏重量不足全人工心脏重量不足 0.170.17 千千克 克 控制装置放在体外的一个背包控制装置放在体外的一个背包里，与配套的电池连在一起里，与配套的电池连在一起 CardioWest TAH 人工心脏的目标人工心脏的目标:5 5 年或更长时间的辅助生存率接近或超过年或更长时间的辅助生存率接近或超过心脏移植心脏移植!东京女子大学东京女子大学 “EverheartEverheart”可植入式人工心脏，可植入式人工
3、心脏，植入患者体内后，患者植入患者体内后，患者 6 6 个月存活率高达个月存活率高达 89%89%一年存活率达一年存活率达 83%83%成效已经可以与心脏移植相匹敌成效已经可以与心脏移植相匹敌!ECMOECMO 在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位ECMOECMO 在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位目前全世界有 30 余种机械循环辅助装置:机械循环辅助装机械循环辅助装置置 终末替代终末替代 中长期辅助中长期辅助 短期过渡短期过渡 Aibcor Aibcor TAH TAH BVS5000BVS5000 Thoratec VADThoratec VADAB5000AB5000HeartMate
4、 I&IIHeartMate I&II BerlinHeart BerlinHeart Impella PumpImpella PumpNovacor LVASNovacor LVASNovacor LVASNovacor LVAS CardioWest TAH CardioWest TAH Jarvik 2000Jarvik 2000EverheartEverheartVentrAssistVentrAssistECMOECMOECMOECMO 是其中一种是其中一种短期心、肺辅助短期心、肺辅助技术！技术！ECMOECMO 在心脏辅助中的定位在心脏辅助中的定位 安装简便安装简便 相对便宜相对便
5、宜 心、肺辅助心、肺辅助 可用于婴幼儿可用于婴幼儿优势优势优势优势ECMOECMO 的类型的类型两类两类 ECMOECMO 均是从均是从静静脉系统引出血流脉系统引出血流(蓝线蓝线所示所示)VA-ECMO VA-ECMO 是将是将氧合氧合血泵回动脉系统血泵回动脉系统(左图左图红线所示红线所示)VV-ECMO VV-ECMO 将将氧合血氧合血仍泵回静脉系统仍泵回静脉系统(右图右图红线所示红线所示)ECMOECMO 的类型的类型VV-ECMOVV-ECMO 静脉插管静脉插管,可一处插管可一处插管 供氧能力中等供氧能力中等 存在再循环存在再循环 无直接循环辅助作用无直接循环辅助作用 -改善心脏氧供改善
6、心脏氧供,增加心排增加心排 -改善肺循环改善肺循环,减低右室后负减低右室后负荷荷 不影响肺循环血量不影响肺循环血量,改改善肺循环氧饱和度善肺循环氧饱和度,有有利肺脏功能改善利肺脏功能改善 VA-ECMOVA-ECMO 动脉动脉,静脉均需插管静脉均需插管供氧能力高供氧能力高不存在再循环不存在再循环直接替代心脏做功直接替代心脏做功 肺循环血量明显降低肺循环血量明显降低,流速减慢流速减慢,可能引起可能引起肺缺血和栓塞肺缺血和栓塞 VV-ECMOVV-ECMO对心脏功能的影响对心脏功能的影响 -无直接作用无直接作用 -CVP-CVP 和脉搏搏动不受影响和脉搏搏动不受影响 -增加冠状动脉氧供增加冠状动脉
7、氧供 -降低右室负荷降低右室负荷 VA-ECMOVA-ECMO 对心脏功能的影响对心脏功能的影响 -降低前负荷降低前负荷 -增加左室后负荷增加左室后负荷 -冠脉供血主要靠左室射血冠脉供血主要靠左室射血 -心肌顿抑发生率高心肌顿抑发生率高 ECMOECMO 的类型的类型 与 2004 年相比，2010 年全国开展 ECMO 的医院数量翻番，ECMO 治疗量增加 2.5 倍ECMOECMO 技术的应用与推广技术的应用与推广阜外医院自阜外医院自 20042004 年起年起开展开展 ECMOECMO 辅助治疗辅助治疗2005-20112005-2011 年间年间 VA-ECMOVA-ECMO 救治救治
8、 169169 例患者例患者 总的存活出院率总的存活出院率 59.2%59.2%ECMOECMO 技术的应用与推广技术的应用与推广LUNGPUMP ECMOECMO 装置装置阜外医院阜外医院 ECMOECMO 辅助 辅助VA-ECMOVA-ECMO 的应用范围的应用范围心脏手术后心脏手术后心脏手术后心脏手术后严重心功能严重心功能严重心功能严重心功能不全 不全 不全 不全 心脏移植后 心脏移植后 心脏移植后 心脏移植后 移植物严重失功移植物严重失功移植物严重失功移植物严重失功急性心原性休克急性心原性休克急性心原性休克急性心原性休克 总体 心脏术后 总体 心脏术后 移植后 急性心原性休克 移植后
9、急性心原性休克 病例数 病例数 63 42 10 11 男性 男性 75%69%90%82%冠心病 冠心病 26 19 2 5 心肌病 心肌病 11 0 6 5 瓣膜病 瓣膜病 13 12 1 0 先心病 先心病 7 6 1 0 其他 其他 6 5 0 1年龄 年龄(Y)48.214.8 50.115.2 43.314.9 45.512.8体重 体重(Kg)66.413.5 65.212.6 63.711.8 74.416.7辅助时间 辅助时间(h)12593.7 129.5108.5 125.739 107.768.5成功撤机成功撤机成功撤机成功撤机 42(67%)30(71%)8(80%)
10、4(36%)成功过渡到成功过渡到成功过渡到成功过渡到 HTX HTX 6(9%)1(2%)1(10%)4(36%)存活出院 存活出院 存活出院 存活出院 40(63%)26(62%)8(80%)6(55%)医院内死亡 医院内死亡 23(37%)16(38%)2(20%)5(45%)阜外医院阜外医院 ECMOECMO 资料资料 20052005 年年年年 2 2 月至月至月至月至 20092009 年年年年 4 4 月 月 月 月(18(18(18(18 岁患者岁患者岁患者岁患者)阜外医院阜外医院 ECMOECMO 资料资料患者分 3 类：心脏术后辅助：42 例 心脏移植术后辅助：10例 急性心
11、原性休克辅助：11 例 平均辅助时间：5.0 3.9 天 40 例患者存活出院 存活出院率：63%院内死亡 23 例患者 死亡率：37%主要死亡原因 多脏器功能衰竭（11/23）心脏手术后心脏手术后不能脱离体外循环不能脱离体外循环支持支持 可能发生率可能发生率:0.5%-1.2%0.5%-1.2%第一次试停机不成功第一次试停机不成功 3 3 小时内决定是否辅小时内决定是否辅助助!成功脱离体外循环辅助,但术后早期出现经药物或 IABP治疗难以改善的顽固低心排顽固低心排 CI 1.8-2.0 L/(mCI 1.8-2.0 L/(m2 2min)min)动脉收缩压动脉收缩压 75 mmHg20 mm
12、Hg 20 mmHg 成人尿量成人尿量 20 ml/h1818 岁患者 岁患者 1992-20071992-20070.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%90.00%100.00%1992-1995 1996-1999 2000-2003SurvivorsNon-SurvivorsE-CPRE-CPR 救治成功率趋势图救治成功率趋势图Ann Thorac Surg 2009;87:778-785 成人成人 E-CPRE-CPR 作者 年代 病人情况 病例数 生存率Younger 1999 急诊室,多病因 25例 36%台大医院
13、 2003 常规 CPR 不佳的心脏病 57 例 32%台大医院 2006 急性心肌梗死后 30例 48%Ruttman 2007 低温创伤 25 例 36%Megarbane 2007 ICU,难复苏病例 17 例 24%阜外医院 2010 心因性 11 例 36%成人成人 E-CPRE-CPR 作者 年代 病人情况 病例数 生存率波士顿儿童医院 2010 院内多病因 172 例 51%洛杉矶 2011 院内多病因 31 例 23%日本 2011 非院内病人 153 例 26.7%台大医院 2012 院内多病因 54 例 46%亚特兰大 2012 院内多病因 90 例 56%儿童儿童 E-C
14、PR E-CPR E-CPRE-CPR 常规 ECMO 辅助:力图通过心肺机械辅助来避免重要脏器出现严重的缺血损伤 E-CPR 力图通过心肺机械辅助为已经经历缺血损害的患者尽量减少再灌注损伤带来的灾难性后果 E-CPR 的灌注策略应不同于常规 ECMO 辅助E-CPRE-CPR 复苏后综合症中的脑损害及心肌顿抑目前均考虑是再灌注损伤的后果 缺血再灌注损伤的两大机制 活性氧自由基 -细胞损伤 钙离子细胞内流 -线粒体通透性转运孔开放“3C”策略:Cool Clear Calcium free新生儿新生儿 E-CPR E-CPR ELSO(extracorporeal life-support o
15、rganization)2011 年 美国 74 个新生儿医疗中心调查 E-CPR 技术在 53%的中心采用 实施 E-CPR 技术的新生儿医疗中心 82%的中心 在开始 E-CPR 时使用晶体预充液 77%的中心 常规采用低温策略 J Extra Corpor Technol 2011;43(4):236-244 VA-ECMO VA-ECMO 的几点关注的几点关注 VA-ECMOVA-ECMO 置管方置管方法的选择法的选择 VA-ECMOVA-ECMO 的出血的出血并发症并发症 VA-ECMOVA-ECMO 期间左期间左心功能的保护心功能的保护ECMOECMO 时机的掌握时机的掌握 ECM
16、OECMO 团队的建设团队的建设 VA-ECMOVA-ECMO 的置管的置管中心置管法中心置管法 升主动脉升主动脉-右心房右心房 操作复杂操作复杂,安装及拆除安装及拆除均需要开胸均需要开胸 辅助期间无法正常关辅助期间无法正常关胸胸,出血出血/渗血多渗血多 顺行供血顺行供血,上半身血液上半身血液氧合不受自身肺功能的氧合不受自身肺功能的影响影响 多用于小儿多用于小儿 外周置管法外周置管法 股动脉股动脉-股静脉股静脉 颈动脉颈动脉-颈静脉颈静脉 操作简便 肢体缺血等并发症 逆行供血逆行供血,上半身血上半身血液氧合受自身肺功能液氧合受自身肺功能的影响的影响 常用于成人常用于成人 VA-ECMOVA-E
17、CMO 的置管的置管A A 引流管引流管,自股静脉自股静脉引回血液引回血液B B 泵入管泵入管(灌注管灌注管),),自股动脉泵回血液自股动脉泵回血液 C C C C 远端灌注远端灌注管管,自泵自泵入管上三叉接出入管上三叉接出,插入插入股动脉阻断带远端管股动脉阻断带远端管腔腔,保证远端肢体供血保证远端肢体供血 下肢缺血下肢缺血 7.9%下肢筋膜切开术下肢筋膜切开术 4.8%A AB BC C C C出血并发症出血并发症 VA-ECMOVA-ECMO 辅助后继发出血辅助后继发出血/心包压塞心包压塞 再次开胸 发生率 再次开胸 发生率 26.7%26.7%刘某：辅助刘某：辅助 106106 小时 小
18、时 5 5 次开胸，次开胸，1 1 次开腹 痊愈次开腹 痊愈 于某：辅助于某：辅助 164164 小时 因出血开胸小时 因出血开胸 5 5 次，痊愈次，痊愈 成人尽量不采用中心置管成人尽量不采用中心置管 小儿尽量闭合皮肤切口小儿尽量闭合皮肤切口 ACTACT 控制适度控制适度 左心功能保护左心功能保护 VA-ECMOVA-ECMO 辅助期间增置左心引流管辅助期间增置左心引流管 IABPIABP 的联合运用的联合运用 生存患者 死亡患者生存患者 死亡患者 例数例数%例数例数%p 值值 病例数病例数 26 16 ECMO 开始前开始前 有心脏停搏 有心脏停搏 2 2 7.7 8 8 50 0.00
19、3 无心脏停搏无心脏停搏 24 92.3 8 50ECMO+IABP 有 有 8 8 30.8 7 43.8 0.51 无无 18 69.2 9 56.2ECMO+CRRT 有 有 4 4 15.4 8 50 0.03 无无 22 84.6 8 50ECMOECMO 的时机与预后预测的时机与预后预测 辅助时机 在重要脏器出现不可逆的损害之前及时开始 台湾长庚纪念医院 Renal Failure 2004 10 例 ECMO，5 例 ECMO+CRRT 均死亡 5 例 单独 ECMO 1 例死亡 本组：12 例 ECMO+CRRT 8 例死亡 Is it possible to Is it po
20、ssible to predict outcome predict outcome in cardiac ECMO?in cardiac ECMO?Analysis of preoperative risk factors.Analysis of preoperative risk factors.血乳酸水平 ECMO 前：12.8 mmol/l 或 13.4mmol/l ECMO 辅助后 48hr：3mmol/l 死亡率 52%每日 PRBC（血小板及红细胞）输注量 ECMO 辅助时胃肠道并发症（出血等）ECMO 辅助时间延长 Treatment with VA-ECMO in patien
21、ts with severe Treatment with VA-ECMO in patients with severe cardiac failure may save lives.It is,howevercardiac failure may save lives.It is,however,difficult,difficult to predict outcome.to predict outcome.ECMOECMO 的时机与预后预测的时机与预后预测 一般 ECMO 辅助 72Hr 以后才评估能否撤离辅助 辅助 5-7d 仍无法撤离 ECMO 者评估是否改为 VAD 或准备 HT
22、X 严重神经功能损伤，持续 7d 以上无意识恢复，则考虑中止辅助。每 12Hr 评估一次意识状态。常规运用床旁超声检查心脏功能的恢复情况ECMOECMO 的时机与预后预测的时机与预后预测E-CPR 团团队队No-ROSCROSC建立建立 ECMO 建立建立ECMO撤离撤离观察观察 20 分分钟钟Lancet 2008;372:554-561 台大医院台大医院E-CPR 团队:白天 5-7 分钟，夜间 15 分钟 到达抢救床边建立 ECMO 时间:10-15 分钟ECMOECMO 团队的建设团队的建设E-CPRE-CPR 团队组成团队组成:一名高年住院医 一名高年住院医+数名低年住院医 数名低年住院医 一名护士长 一名护士长+数名注册护数名注册护士士 一名呼吸治疗师一名呼吸治疗师高效而富有奉献精神高效而富有奉献精神的团队的团队 团队成员间相互学习团队成员间相互学习 ECMOECMO 团队的建设团队的建设小结小结VA-ECMOVA-ECMO 能对心脏病患能对心脏病患者进行者进行有效有效的循环辅助的循环辅助如何如何及时及时开始辅助，开始辅助，降低并降低并发症发症，是提高救治成功率的，是提高救治成功率的关键关键优良的优良的团队合作团队合作是治疗成功是治疗成功的保证的保证谢谢大家谢谢大家!
