病历书写格式.docx
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病历书写格式
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
入院记录
姓名出生地
性别民族
年龄职业
婚姻住址
联系电话电子邮件(E-mail)
入院时间记录时间
病史陈述者入院方式
主诉
现病史
既往史
个人史
月经史
婚育史
家族史
体格检查
专科情况
辅助检查结果
入院诊断:
1.
2.
3.
医师签名:
职称:
x年x月x日
主治医师签名:
职称:
x年x月x日
副主任医师以上签名:
职称:
x年x月x日
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
第X次入院记录
姓名出生地
性别民族
年龄职业
婚姻住址
联系电话电子邮件(E-mail)
入院时间记录时间
病史陈述者入院方式
主诉
现病史:
上次(多次)住院及出院后情况;本次住院情况。
既往史、个人史、月经史、婚育史、家族史等无变化可见第一次入院记录;有变化时需记录,如出现食物、药物过敏、手术、创伤、输血、绝经等,可补充记录。
体格检查:
方式同入院记录。
辅助检查结果
入院诊断:
1.
2.
3.
医师签名:
职称:
x年x月x日
主治医师签名:
职称:
x年x月x日
副主任医师或以上职称签名:
职称:
x年x月x日
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
24小时内入出院记录
姓名职业
性别婚姻
年龄籍贯
民族住址
联系电话电子邮件(E-mail)
入院时间年、月、日、时、分出院时间年、月、日、时、分
病史陈述者入院方式
主诉、现病史、住院经过
出院诊断
出院医嘱
医师签名:
职称:
x年x月x日
主治医师签名:
职称:
x年x月x日
副主任医师或以上职称签名:
职称:
x年x月x日
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
24小时内入院死亡记录
姓名职业
性别婚姻
年龄籍贯
民族住址
入院时间年、月、日、时、分死亡时间年、月、日、时、分
病史陈述者入院方式
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因:
死亡诊断
医师签名:
职称:
x年x月x日
主治医师签名:
职称:
x年x月x日
副主任医师或以上职称签名:
职称:
x年x月x日
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
首次病程记录
年、月、日、时、分
1.病例特点:
临床表现:
包括病史、主要症状和体征。
辅助检查:
住院前的各项检查结果。
外院检查结果应注明检查时间和医疗机构名称。
2.拟诊讨论:
诊断依据:
鉴别诊断:
依据病情,有针对性进行分析。
(1)
(2)
入院诊断:
具有多项项诊断时,应根据病情分清主次,依次列出。
(1)
(2)
3.病例分型:
4.诊疗计划:
具体的检查及治疗措施安排。
医师签名:
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
病程记录
年、月、日、时、分
记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果(特别是异常结果)及临床意义分析,会诊意见,医师分析讨论意见,采用诊疗措施的疗效和反应,医嘱更改及理由,向患者及其亲属告知的重要事项等。
医师签名:
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
主任(副主任)医师查房记录
年、月、日、时、分
查房者姓名、技术职称。
内容包括:
患者的病情、体征,依据病情演变而做的辅助检查结果,结合有关新知识,提出目前诊断、诊疗重点及有可行性、指导性的进一步诊断、治疗的措施等。
签名:
查房医师/记录者
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
输血前记录
年、月、日、时、分
记录症状和一般情况变化、体征改变、辅助检查结果(特别是异常结果),输血的指针,输血的成分,向患者及其亲属告知情况等。
医师签名:
输血后记录
年、月、日、时、分
记录症状和一般情况变化、体征改变、输血的量、有无输血反应及相应的处理措施等。
医师签名:
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
疑难病例讨论记录
时间:
地点:
参加人员:
(全名及职称)
主持人:
(主持人姓名、专业技术职务)
病例报告人:
病例摘要:
(姓名、性别、年龄、病情简介并提出需要讨论的问题)
发言人:
(全名及职称)
(全名及职称)
总结意见:
(主持人的总结意见)
1.
2.
3.
签名:
主持人/记录者
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
交班记录
年、月、日、时、分
患者姓名、性别、年龄。
主诉。
入院日期、时间。
入院诊断:
(包括扼要记录入院时主要症状、体格检查,辅助检查资料等)
入院诊治经过:
(诊断治疗措施与效果、尚未肯定的诊断及原因等)
目前诊断:
建议及注意事项:
1.
2.
3.
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
接班记录
年、月、日、时、分
患者姓名、性别、年龄。
主诉、入院日期、时间
入院诊断:
住院诊治经过:
扼要记录诊治措施与效果
目前诊断:
接班诊疗计划:
1.
2.
3.
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
转科记录
年、月、日、时、分
患者姓名、性别、年龄、主诉、简要病史、体格检查、辅助检查、入院诊断
诊疗经过、目前情况、转科目的
接收科室会诊意见、患者或家属意见:
转科诊断:
1.
2.
3.
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
接收记录
患者一般资料(姓名、性别、年龄)
入院时间、入院主诉、住入科室
接收时间、接收原因、接收科室。
入院诊疗经过:
(简要病史、体格检查、辅助资料、入院诊断、住院期间诊疗情况及病情演变,转科前与患者或亲属谈话意见等)。
体格检查:
辅助检查资料:
诊断:
1.
2.
转入后诊疗计划:
1.
2.
3.
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
阶段小结
年、月、日、时、分
姓名性别年龄
主诉:
入院日期:
入院诊断:
诊疗经过:
(治疗措施、辅助检查结果、效果分析):
目前情况(症状、体征):
诊断:
诊疗计划及注意事项:
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
抢救记录
年、月、日、时、分
病情变化具体情况(原因、诱因、症状、体征等)、抢救时间、具体抢救措施、抢救详细经过、治疗效果、履行告知程序等。
反复救治应如实记录
参加抢救人员姓名、专业技术职称:
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
三基有创诊疗(操作名称)记录
年、月、日、时、分
患者一般情况、体位、定位及进路、无菌操作施行程序、选用器械药物、麻醉实施(药物、过程)、诊断治疗具体过程、是否顺利、结果(各种获得数据、标本性状和量,送检项目等)、术中、术终患者情况、术后观察处理、注意事项是否向患者说明:
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
特殊有创诊疗(操作名称)记录
年、月、日、时、分
患者一般情况、体位、定位及进路、无菌操作施行程序、选用器械药物、麻醉实施(药物、过程)、诊断治疗具体过程、是否顺利、结果(各种获得数据、标本性状和量,送检项目等)、术中、术终患者情况、术后观察处理、注意事项是否向患者说明:
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
术前小结
年、月、日、时、分
患者简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术的名称、方式和时间、拟施麻醉方式及注意事项、术前准备情况及患者耐受手术能力的评估等。
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
xxx科手术前讨论记录单(II类以上手术)
姓名性别年龄科别
病室床号住院号
讨论日期:
讨论主持者(姓名、职称,副高以上或手术者):
参加讨论者(姓名、职称):
手术者(姓名、职称):
手术组医师:
手术前主要诊断:
诊断依据:
手术指征及拟行手术名称:
拟施麻醉:
手术条件及准备情况:
手术计划:
切口选择、手术主要步骤、术中可能发生的困难、可能发生的问题及解决办法。
术后可能发生主要并发症的估计及预防:
手术者签名:
记录者签名:
年月日时分
南华大学附属第一医院
手术记录
姓名性别年龄科别
病室床号住院号
术前诊断:
拟行手术:
已行手术:
术后诊断:
麻醉方式:
手术组医师:
手术者:
一助:
二助:
麻醉医师:
洗手及巡回护士:
手术日期:
手术步骤:
手术者签名:
年月日时分
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
术后首次病程记录(术后三天每天一个病志)
年、月、日、时、分
手术简要过程(包括手术时间、麻醉方式、手术方式、手术简要经过):
术后诊断:
术后处理措施及应当特别注意观察的事项等:
主刀医师查房情况
主刀医师/记录者
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
出院记录
入院时间:
年月日时分
出院时间:
年月日时分
住院天数:
入院诊断:
1.
2.
入院情况:
包括主诉、病情、体查发现,主要辅助检查结果等。
诊疗经过:
住院期间诊疗过程效果等,凡接受手术治疗患者,应详细记载所做手术方式、术后主要治疗及方式、病理切片结果(包括切片号)等。
出院情况:
记录疾病恢复程度,包括症状、体征、后遗症、辅助检查结果等(重要的检查编号,如X片号等)。
出院诊断:
1.
2.
3.
出院医嘱:
1.出院带药的名称、数量、剂量、用法等。
2.注意事项。
3.建议复诊时间、项目。
医师签名:
主治医师或以上职称签名,注明职称
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
死亡记录
入院时间:
年月日时分
死亡时间:
年月日时分
住院天数:
入院诊断:
1.
2.
病情摘要:
患者一般资料、主诉、简要病史、住院期间诊疗措施、病情演变。
抢救经过:
最后诊断:
1.
2.
死亡原因:
医师签名:
副主任医师或以上职称医师签名:
职称:
南华大学附属第一医院
姓名第页住院号
死亡讨论记录
时间:
年月日时分
地点:
参加人员:
(姓名及专业技术职称)
病例报告人:
病历摘要:
发言人:
(姓名及专业技术职称):
(姓名及专业技术职称):
主持人总结意见:
最后诊断:
死亡原因:
经验教训:
签名:
主持人/记录者
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