股骨外侧入路闭合复位固定入路.docx
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股骨外侧入路闭合复位固定入路
1、指征
Thelateralapproachisusedforinsertionoffixationdevicesafterclosedreductionofaproximalfemoralfracture.Reductionofadisplacedfractureisusuallydonewithafracturetable,oralternativelyalargedistractorspanningthehipjoint.
Aftersatisfactoryreductionisconfirmedbyimageintensifier,thelateralapproachcanbeusedforinsertionofaslidinghipscrewormultiplescrews.Theapproachprovideslimitedaccesstothelateralsurfaceofthefemursufficientforhardwareplacement.
Theincisioncanbeextendedproximallytoaccommodateatrochantericstabilizingplate(TSP),orevenanteriorlysothatitbecomesananterolateralapproachwithdirect,althoughlimited,accesstothefemoralneck.
外侧入路多用来在闭合复位股骨近端骨折后安装固定装置,复位骨折通常使用牵引床来进行。
CB证实复位满意后,外侧入路可以用来安装DHS或空心钉。
此入路提供有限显露股骨外侧,对于安装内固定来说足够了。
此入路可以向近端扩大以适用TSP(大粗隆稳定钢板)或甚至可直接变成前外侧入路,以便显露股骨颈。
2、解剖
Thetensorfasciaelataeisanterior,betweenlayersofthefascia.Incisingthefasciaposteriortothetensoravoidsinjuringthismuscle.
阔筋膜张肌在前方,在筋膜层,切口要靠后以免损伤此肌肉。
3、解剖
Thedeepermusclesarethegluteusmediusproximaltothegreatertrochanter,andthevastuslateraliswhichcoversthefemoralshaftdistaltothetrochanter.Nonervesorbloodvesselsareencountereduntilthefirstcircumflexarteryandveincrossthefemurfromposteriorly5cmdistaltothetrochanter.
Thevastuslateralisiseitherreflectedanteriorly,ifbulky,orsplitlongitudinally,ifatrophic,toexposethelateralfemoralsurface.Thehipcapsulecanbepalpatedanteriortothetrochanter.
深层肌肉主要是止于大转子的臀中肌,和覆盖于股骨干外侧大转子下的股外侧肌。
没有神经或血管直至大粗隆下5cm处第1旋动静脉从后方穿过股骨。
股外侧肌或有反折部,如果体积庞大,可以纵向分离此肌肉,如果体积较小,直接显露股骨外侧面。
4、决定切口的位置
Thelocationoftheincisiondependsontheselectedfixationdevice.Screwsmustbeinlinewiththeaxisofthefemoralneck.Aslidinghipscrewisalsoaimedalongthecenterofthefemoralneck,butexposureofthefemoralshaftmustalsoaccommodatethelengthoftheselectedsideplate.
Imageintensificationmaybehelpfulforproperplacementoftheincision.
切口的位置依据选择的内固定装置决定。
螺钉必须与股骨颈在一个轴线上,DHS螺钉同时需要位于股骨颈中心,也显露股骨干以适应选择钢板的长度。
5、软组织厚度
Theillustrationsshowhowsoft-tissuethicknessaffectsincisionplacement.Amoredistalincisionisrequiredforthelargerthigh.
此图演示了软组织厚度对皮肤切口的影响,软组织越厚切口也越靠下。
6、切开皮肤
Forinsertionofmultiplescrews,theincisioniscenteredoverthefemoralneckaxisline,andslightlyposteriortothepalpablemidlineofthetrochanter.
Foraslidinghipscrew,theplateangleandlengthwillaffectthelateralincision.Forexample,foratwo-hole135°sideplate,theincisionusuallybeginsafewcentimetersbeyondthepalpablegreatertrochanterandextends10cmfurtherdistally,overthefemoralshaft.
Fora95?
condylarscreworplatealongerincisionisrequired,dependinguponthefractureanatomyandlengthofplate.
Ifthesofttissuesarethick,theincisionmayneedtobemoredistalorlonger.
为了安装内固定,切口与股骨颈轴线平行,向股骨粗隆下方延续。
对于HDS,钢板的角度和长度将影响切口。
例如,135°的2孔钢板,切口通常超过股骨粗隆下方线几厘米并向股骨干延伸10cm。
对于95°髁螺钉或钢板,则需要更长的切口,依据骨折的解剖类型和钢板长度。
如果软组织较厚,切口则需要更靠下并更长。
7、切开阔筋膜
Sharplyexposethefascialatadistaltothegreatertrochanter,andinciseitinlinewiththeskinincision,stayingposteriortothetensormusclefibres,whicharepalpableintheanteriorfascialata.
锐性分离阔筋膜以到达大转子,切口与皮肤切口平行,在阔筋膜肌下方分离肌纤维,此可以在前方触及。
8、显露股骨干
Beneaththefascialata,bluntlyexposethevastuslateralis.Retractingthemobilemusclemassanteriorly,bluntlydivideitsfibrestoexposethelateralfemur.
ThefirstperforatingvesselsaretypicallyfounddistallytothelocationofashortDHSsideplate.Theyshouldbeanticipatedifexposureofmorethan5cmbelowthevastuslateralisridge(inferiorborderofgreatertrochanter)isrequired.
Ifdividedcarelessly,itmaycausepersistentbleeding.
阔筋膜下方,钝性显露股外侧肌,向前方牵引肌腹,钝性分离其肌纤维显露股骨干。
第1穿支动脉位于股骨粗隆下5cm处,如果显露超过此距离,术中注意保护此血管,如果分离未注意,它可引起顽固性出血。
9、显露股骨干
Useoneortwosmallelevatorstoexposethefemoralshaft,andplacea Hohmann retractoranteriorly.Exposeonlyenoughlateralfemoralsurfaceforsatisfactoryhardwareplacement.
使用2个拉钩显露股骨干,可在前方放置Hohmann拉钩,显露内固定装置需要空间即可。
10、选择1:
向前翻转股外侧肌
Formuscularpatients,orforincreasedproximalfemoralshaftexposure,thevastuslateraliscanbereflectedanteriorlybyaddingananteriortransverselimbtotheincisionasillustrated.
Proximalextensionoftheskinincisionaidsthisvariation.
对于肌肉发达的病人,或为了增加股骨向远端的显露,股外侧肌可以靠向前横行切口来增强显露,如下图所示。
向下延长切口可以帮助此操作显露。
11、选择1:
向前翻转股外侧肌
Beginningproximallyandposteriorly,themusclemassiselevatedfromthefemurandreflectedanteriorly.Thefirstperforatingvesselslieonthelateralfemur,approximately5cmbelowthevastuslateralisridge(inferiorborderofgreatertrochanter).Theyshouldbeidentifiedandligatedorcoagulated,ifsmall.
注意第1穿支动脉
12、Option2:
近端显露for(TSP)
Proximalextensionoftheincisionthroughskinandsubcutaneoustissue,andfascialataprovidesaccesstotheproximalsurfaceofthegreatertrochanterandinsertionofgluteusmedius.
向上切开皮肤及皮下组织,阔筋膜提供显露股骨大粗隆和臀中肌途径。
13、选择3:
向前显露关节囊
Fordirectaccesstoafemoralneckfracture,thelateralincisioncanbeextendedproximallyandanteriorly.Firstinciseskin,subcutaneoustissueandfasciatowardstheanterior-superioriliacspine.Thenretractthegluteusmediusposteriorlyandincisetheanteriorfibresofthehipcapsule.Continuethisincisionontotheanteriorlipoftheacetabulum.Thehiplabrummustbepreserved.Transversecapsularincisionsanteriorlyandposteriorlyallowgreaterexposure,whichisalwaysabitlimited.
详见W-J手术入路
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