黑龙江省互联网医疗卫生信息服务.docx
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黑龙江省互联网医疗卫生信息服务.docx
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黑龙江省互联网医疗卫生信息服务
受理编号:
黑卫网审字()第号
受理日期:
年月日
受理人:
黑龙江省互联网医疗卫生信息服务
许可前置审批表
网站名称:
网站开办机构名称:
(盖章)
联系人:
联系人电话:
申请日期:
网站名称
域名
IP
网站设置地址
开办网站机构名称
开办网站机构地址
预定开始服务日期
年月日
是否补办:
1、是2、否
服务性质
1、经营性2、非经营性
单位性质
1、外企2、国企3、私企4、事业单位5、其他
网站法定代表人姓名
身份证号码
通讯地址
电话
传真
邮编
注册资金
(单位:
万元)
注册地点
申请审核材料目录:
医疗卫生信息服务内容:
1、医疗2、预防3、保健
4、康复5、健康教育6、其他
网站主要栏目及内容简介:
省卫生厅审核意见(网站栏目及内容是否与所描述的相符):
年月日
办理须知
一、填写要求
请用碳素笔填写,字迹清楚,不得涂改、空项。
申请审核表
中各项内容要实事求是,填报有虚假者,责任自负。
二、材料要求
申请医疗卫生信息服务,除填写申请表外,还应当提交下列
材料:
1、开办网站申请报告(申请单位正式文件)。
主要包括:
申请单位基本情况、申办网站目的、意义、宗旨、服务对象,网站开设主要栏目,网站提供服务内容以及内容的采集方式、来源等。
2、申请机构资质证明及复印件;
3、营业执照副本原件及复印件;
4、机构法人资质证明及复印件;
5、机构业务及技术支持人员资质证明及复印件;
6、域名证书复印件;
7、网站栏目及内容
8、验资报告及复印件;
9、信息安全保障措施,包括网站安全保障措施、信息安全保密措施、管理制度、用户信息安全管理制度;
以上所有材料均要求加盖申请单位公章。
报审材料目录
□申请报告
□申请机构资质证明(复印件)
□机构法人资质证明(复印件)
□业务及技术支持人员资质证明(复印件)
□域名证书(复印件)
□网站主要栏目及内容
□验资报告(复印件)
□信息安全保障措施
注:
报审材料齐全的,在目录前面打“√”
申请报告
网站主要栏目及内容
申请机构资质证明
(营业执照副本复印件并盖章)
验资报告
(复印件)
机构法人资质证明
(身份证明复印件)
(法人代表证复印件)
信息安全保障措施
(复印件)
申办机构主要业务及技术支持人员资质证明
(复印件)
域名证书及ICP许可证
域名证书(复印件)
黑卫网申字〔〕号
黑龙江省互联网医疗卫生信息
服务项目变更申请表
申请单位名称(盖章):
申请网站名称:
申请日期:
项目名称
变更前
变更后
开办互联网医疗卫生信息服务机构名称
开办互联网医疗卫生信息服务机构地址、邮编、联系方式
地址:
邮编:
联系电话:
地址:
邮编:
联系电话:
互联网医疗卫生信息服务网站名称
互联网医疗卫生信息服务性质
经营性□非经营性□
经营性□非经营性□
网站主服务器所在地地址/域名/IP地址(详细填写)
所在地:
域名:
IP地址:
所在地:
域名:
IP地址:
网站其它服务器所在地地址/域名/IP地址(详细填写)
开办互联网医疗卫生信息服务机构法人情况
姓名:
性别:
身份证号码:
姓名:
性别:
身份证号码:
开办互联网医疗卫生信息服务机构性质
外企□国企□
私企□事业单位□
其他□
外企□国企□
私企□事业单位□
其他□
项目名称
变更前
变更后
非收费栏目和主要内容
收费栏目和主要内容
填表人:
填表日期:
年月日
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 黑龙江省 互联网 医疗卫生 信息 服务