残疾人需求问卷.docx
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残疾人需求问卷
苍南县益彩金城公益残疾人生存质量与卫生需求调查问卷
一、基本情况
1.性别:
①男 ②女
2.年龄:
______周岁
3.文化程度:
①没上过学 ②小学 ③初中 ④高中或中专 ⑤大学及以上
4.婚姻状况:
①未婚 ②已婚 ③离异 ④丧偶 ⑤其他_____________
5.职业:
①个体户②商业③事业单位④学生⑤失业或待业⑥离退休⑦其他_________
6.您的主要收入来源是:
①个人劳动收入②社会救济③亲友资助④低保金⑤其他_____
7.您的月收入是_______元,家庭人均是______元。
(请将适宜的选项数字填在横线上)
①无②不足500元③不足1000元④不足1500元⑤不足2000元⑥2000元以上
8.您所参加的医疗保障形式是:
①自费 ②公费医疗 ③养老保险 ④医疗保险 ⑤工伤保险 ⑥失业保险 ⑦其他
9.在您发生残疾后,您的生活由谁照料?
①父母亲②兄弟姐妹③保姆④亲戚⑤志愿者⑥自理⑦其他__________
10.您所居住的房屋类型:
①钢筋混凝土房 ②泥砖房 ③混合结构房 ④砖木结构房 ⑤危房 ⑥其他
二、残疾状况
11.您的致残日期是:
____________年_________月
12.您的残疾类别是:
①视力②听力③言语④智力⑤肢体⑥精神⑦多重残疾
13.您的残疾等级是:
①一级残疾 ②二级残疾 ③三级残疾 ④四级残疾
14.您的残疾是由于意外伤害导致的吗?
①是 ②否(跳至16题)
15.您的残疾是由以下哪种意外情况导致的?
①交通事故②跌倒/坠落③碰撞/挤压④扭伤⑤割伤/刺伤⑥动物咬伤⑦溺水 ⑧电击/雷伤⑨窒息⑩烧伤/烫伤⑾爆炸⑿中毒⒀医疗事故⒁其他____________
三、权益状况
16.您是否了解《残疾人保障法》?
①比较了解 ②了解一些 ③不太了解 ④没听说过
17.在下列的康复需求中,列出前三位:
第一位________;第二位________;第三位_______。
①康复医疗救治②功能恢复训练指导③辅助器具配发
④康复知识的宣传 ⑤心理辅导 ⑥其他_____________
18.您认为以下权利是否得到保障,列出前三位您认为面前最需加强、改善的。
第一位:
____________;第二位:
______________;第三位:
_____________。
①生活保障权 ②教育保障权 ③就业保障权 ④康复保障权
⑤生活照料服务保障权 ⑥无障碍环境保障权
19.您下列哪方面的合法权益曾受到侵害?
(可多选)
①生活特别保障权②受教育特别保障权 ③劳动就业保护权 ④精神文化生活保障权 ⑤社会福利和物质帮助获得权 ⑥名誉权(即受到侮辱、歧视和诽谤)
四、生活质量状况
20.所有问题请按自己的标准、愿望、或者自己的感觉来回答。
注意所有问题都只是您最近2个星期内的情况。
怎样评价您的生存质量 ①很差 ②差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好
对自己的健康状况满意吗 ①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
觉得疼痛妨碍您做自己需要做的事情吗 ①根本不妨碍 ②很少妨碍 ③有妨碍(一般) ④比较妨碍 ⑤极妨碍
需要依靠医疗的帮助进行日常生活吗 ①根本不需要 ②很少需要 ③需要(一般) ④比较需要 ⑤极需要
觉得生活有乐趣吗 ①根本没乐趣 ②很少有乐趣 ③有乐趣(一般) ④比较有乐趣 ⑤极有乐趣
觉得自己的生活有意义吗 ①根本没意义 ②很少有意义 ③有意义(一般) ④比较有意义 ⑤极有意义
能集中注意力吗 ①根本不能 ②很少能 ③能(一般) ④比较能 ⑤极能
日常生活中您感觉安全吗 ①根本不安全 ②很少安全 ③安全(一般) ④比较安全 ⑤极安全
您的生活环境对健康好吗 ①根本不好 ②很少好 ③好(一般) ④比较好 ⑤极好
您有充沛的精力去应付日常生活吗 ①根本没精力 ②很少有精力 ③有精力(一般) ④多数有精力 ⑤完全有精力
您认为自己的外形过得去吗 ①根本过不去 ②很少过的去 ③过得去(一般) ④比较过得去 ⑤完全过得去
您的钱够用吗 ①根本不够用 ②很少够用 ③够用(一般) ④多数够用 ⑤完全够用
在日常生活中需要的信息都齐备吗 ①根本不齐备 ②很少齐备 ③齐备(一般) ④多数齐备 ⑤完全齐备
有机会进行休闲活动吗?
①根本没机会 ②很少有机会 ③有机会(一般) ④多数有机会 ⑤完全有机会
行动的能力如何?
①很差 ②差 ③不好也不差 ④好 ⑤很好
①很不满意 ②不满意 ③既非满意也非不满意 ④满意 ⑤很满意
对自己的睡眠情况满意吗?
对自己做日常生活事情的能力满意吗
对自己的工作能力满意吗
对自己满意吗
对自己的人际关系满意吗
对自己的性生活满意吗
对自己从朋友那里得到的支持满意吗
对自己居住地的条件满意吗
对得到卫生保健服务的方便程度满意吗
对自己的交通情况满意吗
有消极感受吗(如情绪低落、忧郁等) ①没有 ②偶尔有 ③时有时无 ④经常有 ⑤总是有
五、突发事件的应对
危机意识
21.您如何看待突发事件
①离自己很远,不可能发生在自己身上 ②没有特别的感觉
③可能会发生在自己身上 ④随时都可能发生在自己身上
22.您会检查生活中是否存在安全隐患吗?
①从不 ②偶尔 ③经常 ④几乎每天
23.您是否关心应对突发事件的知识?
①从不 ②偶尔 ③经常 ④总是
24.您是否了解自己社区内的消防设施的位置及详细的逃生路线?
①不了解 ②稍微了解 ③了解 ④非常了解
25.您家里是否备有防灾救急用品?
①没有 ②有一些 ③比较齐全 ④非常齐全
26.据统计,火灾中死亡的人有80%以上属于:
①被大火直接烧死 ②被烟气熏死 ③跳楼或惊吓致死
27.发生火灾时报警应注意什么?
①大声呼喊后,无人明白其意图 ②派人跑到很远的消防队报警
③电话报警,说清位置及火情
28.我国通用急救电话是 ①110 ②119 ③120
29.我国通用警匪电话是 ①110 ②119 ③120
30.我国通用火警电话是 ①110 ②119 ③120
31.使用液化气或煤气,一定要养成的习惯:
①开气点火同时 ②先开气、后点火 ③先点火、后开气
32.地震后被埋压时求生的对策是:
①不停地呼救 ②不顾一切的行动 ③保存体力,寻找脱险捷径
33.在公共场所如果发生拥挤踩踏事故,您一般会怎么办?
①跟随人流跑 ②蜷缩身体,以手护住身体重要部位 ③四处跑、大声呼喊
34.您对禽流感了解吗?
①不了解 ②了解
35.吃煮熟的禽肉会传播禽流感吗?
①不会 ②会
36.乙型肝炎的主要传播途径是血液传播吗?
①不是 ②是
37.肺结核是通过飞沫传播的吗?
①不是 ②是
社区突发事件应急管理现况
38.您所在社区是否有综合性的、常设的、专门的应急事务协调指挥机构?
①是 ②否
39.您所在的社区是否有由专业人员组成的应急工作小组?
①是 ②否
40.您所在的社区是否有快捷畅通的预警系统?
①是 ②否
41.您所在的社区是否配备了应急硬件设施?
①是 ②否
应急需求
42.您认为社区是否有必要为残疾人制定专门的突发事件应急预案?
①有必要 ②可有可无 ③没有必要
43.您最希望通过下列哪种途径获得突发事件的应急知识?
①社区宣传 ②报纸/杂志/书籍 ③网络 ④电视 ⑤其他__________
44.目前您的生活活动范围内还需要加强下列哪些无障碍设施?
①盲道 ②缘石坡道 ③坡道与梯道 ④无障碍厕所 ⑤公交车站等候区提示盲道⑥盲人过街音响信号 ⑦无障碍人行天桥 ⑧其他______________
45.您所在社区发生突发灾害时,主要通过什么方式通知居民?
①警铃 ②电视 ③广播 ④彩色警示灯 ⑤特殊报警器(如震动装置)
⑥电话 ⑦其他__________
46.您觉得社区现在的通知方式是否已经足够?
①还不够 ②已经足够 ③不清楚
47.您觉得社区或公共场所中,在突发事件预警中还有哪些方面有待加强?
①警铃 ②电视 ③广播 ④彩色警示灯 ⑤特殊报警器(如震动装置)⑥电话 ⑦其他__________
48.为了做好社区残疾人士应对突发安全事件,您有什么好的建议或需求?
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调查问卷结束!
调查日期____________________
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