安全监理资料表式汇编.docx
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安全监理资料表式汇编
安全监理资料表式汇编
一.房建工程
1.专项安全施工方案(安全技术措施)报审表A2
2.分包单位资格报审表A3
3.监理工程师通知单B1
4.监理工程师通知回复单A6
5.施工机械、安全设施验收检查表沪A2
6.安全监理工作月报表沪C1
7.专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表沪C2
8.安全巡视旁站检查记录沪B1
9.监理日记
10.音像资料
注:
专项安全施工方案(安全技术措施)报审使用监理规范中的附录A2表;监理日记中记录当天施工现场安全生产和安全监理工作情况,记录发现和处理的安全施工问题,总监定期审阅并签署意见;安全监理月报每月5日前上报公司管理部。
二.市政工程(包括地铁轻轨工程)
1.安全监理日记安监01-01
2.安全监理月报安监01-02
附表:
a.安全监理月报表b.建筑施工场地噪声测量记录表
c.工地防火工作信息反馈表d.专业安全监督员考评表
e.文明施工检查评分表f.工程安全检查评分汇总表
3.安全监理指令书安监01-03
监理工程师通知回复单A6
4.安全监理联系单安监01-04
5.安全监理现场备忘录安监01-05
6.单位工程、分部、分项工程安全监理工作计划系统表安监01-06
7.每日施工活动报表(或监理记录)安监02-01
8.承包人进场机械报表安监02-02
9.进场机械检验单安监02-03
10.工程事故报告单安监02-04
11.安全巡视旁站检查记录沪B1
12.专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表沪C2
13.专项安全施工方案(安全技术措施)报审表A2
14.分包单位资格报审表A3
15.音像资料
注:
安监01的六种表由监理单位填写,安监02四种表由施工承包人填写交安全监理单位;其他通用表式按要求填写。
A2
专项安全施工方案(安全技术措施)报审表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。
附:
施工组织设计(方案)
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构:
总监理工程师:
日期:
A3
分包单位资格报审表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
经考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附:
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师
日期
总监理工程师审核意见:
项目监理机构:
总监理工程师:
日期:
B1
监理工程师通知单
工程名称:
编号:
致:
事由:
内容:
项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日期:
A6
监理工程师通知回复单
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
我方接到编号为的监理工程师通知后,已按要求完成了工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
承包单位(章):
项目经理:
日期:
复查意见:
项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日 期:
沪A2
施工机械、安全设施验收核查表
工程名称:
编号:
监理单位:
根据本市建设工程安全监理工作要求,
工程的□施工机械、□施工安全设施已验收(检测)合格,验收手续已齐全,现将报送给你们,请查收。
附件:
施工承包单位项目负责人:
日期:
监理意见:
符合施工方案要求,验收手续齐全,同意使用□
不符合施工方案要求,验收手续不齐全,整改后再报□
总监理工程师:
安全监理人员:
日期:
日期:
本表一式两份,由施工承包单位填写,监理、施工各一份。
沪C1
安全监理工作月报表(年月第期)
工程名称:
施工承包单位:
建设单位:
分包单位:
施工
现场
安全
情况
评述
安全
监理
工作
︵
本月
小结
下月
打算
︶
监理单位:
总监理工程师:
报告日期:
本表一式三份,建设、监理单位各一份,安监部门一份。
沪C2
专项安全施工方案、施工机械、安全设施
安全交底及验收情况检查汇总表
工程名称:
施工承包单位:
安全监理
方案审批手续
(完整√不完整X)
施工机械
验收手续
(有√无X)
安全设施
验收手续
(有√无X)
安全
交底
已√未X
备注
(检查日期)
1
对分包单位进场安全总交底
安全总交底
2
地下工程
3
模板工程
4
吊装工程
5
施工用电
6
脚手架
7
塔式起重机
8
施工升降机
9
井架、龙门架
10
其他机械
11
装饰工程
12
拆除爆破
总监理工程师:
安全监理人员:
日期:
日期:
沪B1
安全巡视旁站记录
工程名称:
编号:
旁站的工程部位:
承包单位:
到达时间:
日时分
离开时间:
日时分
检查项目(强制性规范及图纸要求)
检查记录(实测数据及情况描述)
处理意见:
项目监理机构:
安全监理工程师:
日期:
监理日记
日期:
年月日星期
气温:
气候:
晴、阴、雨、雪
一、施工情况(人员、主要机械动态,施工部位及施工内容、隐蔽工程验收情况及质量签证情况):
二、存在问题及处理情况:
三、监理工作:
四、发生影响工程的重要事项:
五、承包商提出的问题及处理意见、指令:
六、业主指示及指令:
七、其他:
记录人:
总监理工程师(总监代表):
日期:
安监01-01
安全监理日记
编号:
工程名称
标段
施工单位
项目
负责人
气象
气温:
气候:
晴阴雨雪风力:
风向:
施工内容
存在问题及
处理意见
监理工作
安全监理人员(签章):
年月日
总监理工程师(签章):
年月日
附表2-2
××工程
安全(文明)监理月报
第期
××年××月××日至××年××月××日
监理单位:
总监理工程师:
附表2-2-1
安全月报内容提要
一、工程概况
二、工程安全(文明)施工情况综合评述
1.本月施工概况
2.安全(文明)施工评述
3.本月存在问题
三、安全监理工作
1.本月安全监理小结
2.下月安全监理打算
四、附表
安监01-02
安全监理月报表
第期
单位工程标段
(分部分项桩号)
项目及评价
现场安全保
证体系状况
施工机具
状况
施工用电
安全状况
高处作业
安全状况
防火防爆
安全状况
季节性防护
安全状况
劳动保护
状况
安全监理人员(签章):
年月日
安全总监理工程师(签章):
年月日
建筑施工场地噪声测量记录表
编号:
工地名称:
测量仪器型号:
序号
日期
测点
所测的分贝数(db)
测量人
备注
工地防火工作信息反馈表
工地名称
施工单位
监理单位
填报人
本月度
防火工作
安全情况
本月度工地
安全隐患
整改落实
情况
监理单位
意见
总监:
施工单位
防火责任人
本公司项目管理组审核签名
备注
1.本表格由施工单位填写并签字盖章,经项目经理审核签名后报监理单位;
2.对查获的重大安全隐患应及时上报,不得隐瞒、漏报;
3.如有其他问题情况可附后。
专业安全监督员考评表
工程名称:
施工单位:
监理单位:
自评:
施工单位意见:
项目经理签名:
监理单位意见:
总监签名:
项管部意见:
负责人签名:
文明施工检查评分表
序号
检查项目
情况评述
应得分数
扣减分数
实际分数
1
保证项目
现场围挡
10
2
封闭管理
10
3
现场施工
10
4
材料堆放
10
5
现场住宿
10
6
现场防火
10
小计
60
7
一般项目
治安综合治理
8
8
现场施工标牌
8
9
生活设施
8
10
保健急救
8
11
社区服务
8
小计
40
检查项目
100
制表人:
校对人:
年月日
工程安全检查评分汇总表
单位
工程
建筑面积(m2)
结构
类型
总计
得分
满分值100分
项目名称及分值
安全
管理
满分
10分
文明
施工
满分
20分
脚手架
满分
10分
基坑维护与模板工程满分
10分
“三宝”“四扣”防护
满分
10分
施工
用电
满分
10分
物料提升与外用电梯满分
10分
塔吊
满分
10分
起重
吊装
满分
5分
施工
机具
满分
5分
评语:
检查单位
上海新光建设工程监理咨询公司
受监项目
项目经理
制表人:
校对人:
年月日
安监01-03
安全监理指令书
编号:
工程名称:
施工单位:
事由:
承包商负责人(签章):
安全监理人员(签章):
日期:
年月日日期:
年月日
安全总监理工程师(签章):
抄报:
(业主)日期:
年月日
A6
监理工程师通知回复单
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
我方接到编号为的监理工程师通知后,已按要求完成了工作,现报上,请予以复查。
详细内容:
承包单位(章):
项目经理:
日期:
复查意见:
项目监理机构:
总/专业监理工程师:
日 期:
安监01-04
安全监理联系单
编号:
致:
安全监理人员(签章):
日期:
年月日
安全总监理工程师(签章):
日期:
年月日
抄报:
(业主)
安监01—05
安全监理现场会议备忘录
编号:
合同段
会议编号
日期:
地址:
开始时间:
结束时间:
参加人
安全监理工程师
主持:
建设单位:
施工单位
项目经理:
安全人员:
其他人员:
记录整理人:
安全总监理工程师:
抄送:
本次会议备忘录附页。
安监01—06
单位工程、分部分项工程安全监理工作计划系统表
编号:
单位工程
分部工程
分项工程
工程进度
各风险点罗列
安全对策
检点情况
备忘
安全监理人员(签章):
年月日
安全总监理工程师人员(签章):
年月日
安监02-04
工程事故报告单
编号:
兹于年月日时,在发生的事故
简要经过:
事故性质:
事故原因:
人员伤亡:
造成损失:
采取措施:
初步处理意见:
附件:
事故调查详细资料
合同段承包人(签字):
日期:
安全监理工程师收件人(签字):
日期:
安监02—01
每日施工活动报表(或监理记录)
编号:
日期
年月日
天气
最高气温
最底气温
第页共页
合同段
施工单位
单项工程名称
填表人
项目及桩号
施工内容
工地
人数
工种
实际工种
停滞
工地
机械
名称
实际工作
停滞
完成
工程
量
名称
单位
数量
人力、机械设备
停滞原因
特殊事件
填报单位负责(签章):
年月日现场专业监理工程师:
年月日
安监02—02
承包人进场机械报表
编号:
合同段
编号
第页共页
施工单位
机械名称
规格型号
生产能力
单位
数量
备注
填表人,承包人项目经理(签名):
年月日
安全监理工程师收件人(签名):
年月日
安监02—03
进场机械检验单
编号:
合同段
施工单位
检验日期
年月日
编号
第页共页
机械名称
规格型号
生产能力
单位
数量
拟用何处
完好情况
监理意见
填表人:
年月日工地主管:
年月日
监理工程师:
沪B1
巡视旁站检查表
工程名称:
编号:
旁站的工程部位:
承包单位:
到达时间:
日时分
离开时间:
日时分
检查项目(强制性规范及图纸要求)
检查记录(实测数据及情况描述)
处理意见:
项目监理机构:
安全监理工程师:
日期:
沪C2
专项安全施工方案、施工机械、安全设施安全交底及验收情况检查汇总表
工程名称:
施工承包单位:
安全监理
方案审批手续
(完整√不完整X)
施工机械
验收手续
(有√无X)
安全设施
验收手续
(有√无X)
安全
交底
已√未X
备注
(检查日期)
1
对分包单位进场安全总交底
安全总交底
2
地下工程
3
模板工程
4
吊装工程
5
施工用电
6
脚手架
7
塔式起重机
8
施工升降机
9
井架、龙门架
10
其他机械
11
装饰工程
12
拆除爆破
总监理工程师:
安全监理人员:
日期:
日期:
A2
专项安全施工方案(安全技术措施)报审表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
我方已根据施工合同的有关规定完成了工程施工组织设计(方案)的编制,并经我单位上级技术负责人审查批准,请予以审查。
附:
施工组织设计(方案)
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构:
总监理工程师:
日期:
A3
分包单位资格报审表
工程名称:
编号:
致:
(监理单位)
经考察,我方认为拟选择的(分包单位)具有承担下列工程的施工资质和施工能力,可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。
分包后,我方仍承担总包单位的全部责任。
请予以审查和批准。
附:
1.分包单位资质材料
2.分包单位业绩材料
分包工程名称(部位)
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程
合计
承包单位(章):
项目经理:
日期:
专业监理工程师审查意见:
专业监理工程师:
日期:
总监理工程师审核意见:
项目监理机构:
总监理工程师:
日期:
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