新技术新项目需要资料.docx
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新技术新项目需要资料
三甲复审临床科室需要准备内容
一、各科室填写2010、2011年《新技术新项目申报表》《汇总表》一式两份,《专家评审表》一式三份,《伦理委员会评审记录》一份。
二、每个科室报本专业“高风险诊疗技术项目目录”一项,填写一份《高风险诊疗技术资质授权表》。
三、每个科室(2009年、2010年、2011年)每年上报一份《非计划再次手术讨论总结表》和《非计划再次手术上报表》。
四、优势病种每年一次总结和改进(2009年、2010年、2011年
五、各科医疗质量控制总结(2009年、2010年、2011年)每年一份
六、临床路径的每年一次总结和改进(2009年、2010年、2011年)
七、各科室所有中医人员需填写中医类别医师考核表(一般程序)和(中医药特色表)
八、二类技术档案:
每个科室报三年(09、10、11)开展二类技术(人工肱骨头置换,人工肩关节置换;人工股骨头置换,人工髋关节置换;人工膝关节置换,人工椎间盘置换术)临床应用情况包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。
以上内容在下周4(8月2号)之前发到医务科邮箱或送到医务科。
以上表格都在医务科邮箱zzsgkyyywk@密码ywk67448625
非计划再次手术讨论总结表
姓名:
性别:
年龄:
床位:
住院号
术前诊断:
手术名称:
手术时间:
术后诊断:
手术医师:
再次手术时间:
再次手术名称:
治疗结果:
科室讨论(非计划再次手术原因分析、整改措施等)
科室:
科主任:
记录者:
时间:
医务科意见:
签名:
日期:
非计划再次手术上报表
患者
科别
住院号
入院时间
入院诊断
首次手术时间
再次手术时间
首次手术术中及术后情况
再次手术原因分析及手术
情况
再次手术后
情况
此表一式两份,一份科室保留,一份交医务科。
姓名
年龄
学历
职称
科室
工作时间
申请时间
原准入资格
病种
拟申请准入资格
病种
等级
等级
申请理由:
申请人:
科室讨论意见:
科主任:
专家小组审定意见:
组长:
管理委员会审核:
主任:
手术医生分级授权资格准入审批表
新技术(项目)专家论证表
新技术(项目)名称:
科室:
主要负责人:
拟开展时间:
1、是否适合我院实际情况:
2、有何优点:
3、有何缺点:
4、能否产生良好经济效益:
5、实际应用是否具有安全性:
6、简要阐述:
7、是否同意:
签名:
年月日
郑州市骨科医院
新技术、新项目开展申报表
项目名称:
科室:
项目负责人:
技术水平(以√表示):
国际□国内□市内□院内□
可行性报告(包括目前此项目国内外开展现状此项目的临床意义及适应症禁忌症具体技术路线,操作规范和操作规程疗效判定标准、评价方法我院现有设备及人员配备、技术支撑条件对此项目的社会效益、经济效益的科学预测)
可预见风险及处理预案:
收费元类别:
医保□医保代码:
自费□(以√表示)
科主任签名:
年月日
职能部门审核意见:
签名:
年月日
院领导审核意见:
签名:
年月日
(字数不限,不够可附页)
郑州市骨科医院
高风险诊疗技术资质申请表
科室
姓名
性别
出生日期
学位
学历
职称
专业时间
申请高风险诊疗技术项目:
1.7.
2.8.
3.9.
4.10.
5.11.
6.12.
申请人签名:
年月日
以上高风险诊疗技术项目已完成例数
1.□例2.□例3.□例4.□例5.□例6.□例
7.□例8.□例9.□例10.□例11.□例12.□例
其它需要说明:
相关技术培训或进修(获准的上岗证明)
科室质量管理小组考核意见:
科主任签名(科室盖章):
年月日
医务科审核意见:
年月日
医院学术委员会意见:
主任委员签名:
年月日
备注:
伦理委员会讨论记录
时间
地点
参加人员
讨论内容
签名:
年月日
医师定期考核表(一般程序)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年月
相
片
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业情况
在职/返聘
执业经历
年
执业范围
医
师
行
为
记
录
良好
行为
记录
受到的表彰、奖励
完成的政府指令性任务
取得的科研技术成果
不良
行为
记录
违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况
发生医疗事故情况
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
完成工作数量
合格□不合格□
完成工作质量
合格□不合格□
完成政府指令性工作情况
合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
□有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试
□对其本人书写的医学文书的检查
□患者评价和同行评议
□省级卫生行政部门规定的其他形式
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
中医医院(含中西医结合医院、民族医医院)
中医类别医师定期考核表(中医药特色部分)
考核年度:
姓名
性别
出生年月
年月
学历
毕业学校
工作单位
参加工作时间
年月
医师资格证书编码
取得时间
年月
级别
□执业医师
□执业助理医师
医师执业证书编码
取得时间
年月
执业范围
考
核
意
见
考
核
意
见
工
作
成
绩
评
定
1.中医特色指标考核
辨证论治优良率合格□不合格□
中成药辨证使用率合格□不合格□
中药饮片处方占门诊处方总数比例合格□不合格□
非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例合格□不合格□
2.中医病历质量考核合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
职业
道德
评定
中医诊疗行为规范考核合格□不合格□
中医言语仪表规范考核合格□不合格□
执业机构评定意见:
合格□不合格□
执业机构盖章年月日
考核机构复核意见:
同意□不同意□
业
务
水
平
测
评
1.继续教育考核合格□不合格□
2.法律法规考核合格□不合格□
3.基础知识考核
中医基础理论考核合格□不合格□
经典理论考核合格□不合格□
常用方剂考核合格□不合格□
中医诊疗考核合格□不合格□
4.中医非药物疗法考核
基本技术考核合格□不合格□
专科技术考核合格□不合格□
5.医学人文考核合格□不合格□
结论合格□不合格□
考核机构盖章年月日
考核结果
考核结论
合格□不合格□
考核机构盖章年月日
备注
注:
1.在选定的□内打“∨”。
2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
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