1、新技术新项目需要资料三甲复审临床科室需要准备内容一、各科室填写2010、2011年新技术新项目申报表汇总表一式两份，专家评审表一式三份，伦理委员会评审记录一份。二、每个科室报本专业“高风险诊疗技术项目目录”一项，填写一份高风险诊疗技术资质授权表。三、每个科室（2009年、2010年、2011年）每年上报一份非计划再次手术讨论总结表和非计划再次手术上报表。四、优势病种每年一次总结和改进（2009年、2010年、2011年五、各科医疗质量控制总结（2009年、2010年、2011年）每年一份六、临床路径的每年一次总结和改进（2009年、2010年、2011年）七、各科室所有中医人员需填写中医类别医
2、师考核表（一般程序）和（中医药特色表）八、二类技术档案：每个科室报三年（09、10、11）开展二类技术（人工肱骨头置换，人工肩关节置换；人工股骨头置换，人工髋关节置换；人工膝关节置换，人工椎间盘置换术）临床应用情况包括诊疗病例数、适应症掌握情况、临床应用效果、并发症、合并症、不良反应、随访情况等。以上内容在下周4（8月2号）之前发到医务科邮箱或送到医务科。以上表格都在医务科邮箱zzsgkyyywk 密码ywk67448625非计划再次手术讨论总结表姓名:性别：年龄：床位：住院号术前诊断：手术名称：手术时间：术后诊断：手术医师：再次手术时间：再次手术名称：治疗结果：科室讨论（非计划再次手术原因分
3、析、整改措施等）科室： 科主任： 记录者： 时间：医务科意见： 签名： 日期：非计划再次手术上报表患者科别住院号入院时间入院诊断首次手术时间再次手术时间首次手术术中及术后情况再次手术原因分析及手术情况再次手术后情况此表一式两份，一份科室保留，一份交医务科。姓 名年 龄学历职称科室工作时间申请时间原准入资格病种拟申请准入资格病种等级等级申请理由： 申请人：科室讨论意见： 科主任：专家小组审定意见： 组 长：管理委员会审核： 主 任：手术医生分级授权资格准入审批表新技术（项目）专家论证表新技术（项目）名称：科室：主要负责人：拟开展时间：1、是否适合我院实际情况：2、有何优点：3、有何缺点：4、能否
4、产生良好经济效益：5、实际应用是否具有安全性：6、简要阐述：7、是否同意： 签名： 年 月 日郑州市骨科医院新技术、新项目开展申报表项目名称：科室：项目负责人：技术水平（以表示）： 国际 国内 市内 院内可行性报告（包括 目前此项目国内外开展现状 此项目的临床意义及适应症禁忌症 具体技术路线，操作规范和操作规程 疗效判定标准、评价方法 我院现有设备及人员配备、技术支撑条件 对此项目的社会效益、经济效益的科学预测）可预见风险及处理预案：收费 元 类别：医保 医保代码： 自费 （以表示） 科主任签名： 年 月 日职能部门审核意见： 签名： 年 月 日院领导审核意见： 签名： 年 月 日（字数不限，
5、不够可附页）郑州市骨科医院高风险诊疗技术资质申请表科室姓名性别出生日期学位学历职称专业时间申请高风险诊疗技术项目：1. 7.2. 8.3. 9.4. 10.5. 11.6. 12. 申请人签名： 年 月 日以上高风险诊疗技术项目已完成例数1.例 2.例 3.例 4.例 5.例 6.例 7.例 8.例 9.例 10.例 11.例 12.例其它需要说明：相关技术培训或进修（获准的上岗证明）科室质量管理小组考核意见： 科主任签名（科室盖章）： 年 月 日医务科审核意见： 年 月 日医院学术委员会意见： 主任委员签名： 年 月 日备注：伦理委员会讨论记录时间地点参加人员讨论内容 签名： 年 月 日医师
6、定期考核表（一般程序） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见： 合格 不
7、合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意业务水平测评有关法律、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。中医医院（含中西医结合医院、民族医医院）中医类别医师定期考核表（中医药特色部分） 考核年度：姓名性别出生年月 年 月学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月级
8、别执业医师执业助理医师医师执业证书编码取得时间 年 月执业范围考核意见考核意见工作成绩评定1中医特色指标考核辨证论治优良率 合格 不合格中成药辨证使用率 合格 不合格中药饮片处方占门诊处方总数比例 合格 不合格非药物中医技术治疗人次占门诊总人次比例 合格 不合格2中医病历质量考核 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意职业道德评定中医诊疗行为规范考核 合格 不合格中医言语仪表规范考核 合格 不合格执业机构评定意见： 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见： 同意 不同意业务水平测评1.继续教育考核 合格 不合格2.法律法规考核 合格 不合格3.基础知识考核 中医基础理论考核 合格 不合格经典理论考核 合格 不合格常用方剂考核 合格 不合格中医诊疗考核 合格 不合格4.中医非药物疗法考核基本技术考核 合格 不合格专科技术考核 合格 不合格5.医学人文考核 合格 不合格结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注：1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。
