劳动仲裁简化格式文本.docx
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劳动仲裁简化格式文本
附件
简化版填充式劳动争议仲裁文书样式
(试行)
之一:
劳动仲裁申请书
申请人:
(写明姓名,性别,出生年月日,民族)
确认有效的通讯地址:
邮政编码:
联系电话:
被申请人:
(写明单位名称)
法定代表人/主要负责人:
(姓名)职务:
住所:
联系电话:
仲裁请求:
1、年月日至年月日的劳动报酬(工资/加班费/奖金/其他)元。
2、解除劳动关系的经济补偿金元,赔偿金元,其他元。
3、工伤待遇元。
(包括:
停工留薪期工资元;一次性伤残补助金元;一次性伤残就业补助金元;一次性工伤医疗补助金元;伤残津贴元(限于1-4级伤残);医疗费元;住院伙食费
元;其他元)
4、其他(项目)元。
事实与理由:
劳动报酬类请求事项填写:
入职时间
劳动合同签订情况
劳动关系
是否存续
实际离职时间
欠付工资的时间
欠付项目及金额
正常工作时间工资
加班工资
奖金
提成
其他
工资标准
每月工资发放时间/支付方式
工作时间/休息日、法定节假日加班情况(要求加班工资填写)
其他需说明情况(曾主张权利的情况等)
解除/终止劳动合同(关系)/经济补偿类请求事项填写:
入职时间
劳动合同签订情况
解除时间
实际离职时间
解除事由
工资标准
经济补偿支付情况
其他需说明情况
工伤待遇类请求事项填写:
入职时间
劳动合同签订情况
工伤事故发生时间
认定工伤时间
评定伤残等级
评残时间
停工留薪期
工伤保险缴交情况
工伤前十二个月本人工资标准
工伤医疗费
已领取的工伤待遇
其他需说明情况
(工亡请注明供养亲属情况)
其他请求事项填写:
入职时间
劳动合同签订情况
劳动关系是否存续
实际离职时间
工资标准
争议事由
其他需说明情况
附件:
1、《仲裁申请书》副本份;
2、证据清单及证据材料份
申请人:
二○年月日
之二:
用人单位答辩意见
申请人诉我单位劳动争议一案,我单位对申请人提出的主张做如下说明:
劳动报酬类填写:
入职时间
劳动合同签订情况
劳动关系
是否存续
实际离职时间
欠付工资的时间
欠付项目及金额
正常工作时间工资
加班工资
奖金
提成
其他
工资标准
每月工资发放时间/支付方式
工作时间/休息日、法定节假日加班情况(加班工资填写)
其他需说明情况(劳动者主张权利的情况等)
解除/终止劳动合同(关系)/经济补偿类填写:
入职时间
劳动合同签订情况
解除时间
实际离职时间
解除事由
工资标准
经济补偿支付情况
其他需说明情况
工伤待遇类填写:
入职时间
劳动合同签订情况
工伤事故发生时间
认定工伤时间
评定伤残等级
评残时间
停工留薪期
工伤保险缴交情况
工伤前十二个月
本人工资标准
工伤医疗费
已领取的工伤待遇
其他需说明情况
其他填写:
入职时间
劳动合同签订情况
劳动关系是否存续
实际离职时间
工资标准
争议事由
其他需说明情况
其他需说明的情况:
答辩人签章:
二○年月日
之三
×××劳动争议仲裁委员会
仲裁调解书
×劳仲案字〔20〕号
申请人:
(写明姓名,性别,出生年月日,民族)
住所:
委托代理人:
(写明姓名、性别、出生年月、工作单位及职务)
被申请人:
(写明单位名称)
住所:
法定代表人:
职务:
委托代理人:
(写明姓名、性别、出生年月、工作单位及职务)
申请人与被申请人劳动争议一案,本委受理后依法组成仲裁庭进行审理。
本案现已审理终结。
申请人的仲裁请求:
1、…2、…3、…。
经调解,双方当事人达成如下调解协议(适用于仲裁员主持调解)/经审查,确认双方当事人达成如下调解协议(适用于置换仲裁调解书):
一、被申请人于本调解书送达之日起×日内向申请人一次性现金支付××(项目)××元。
二、申请人放弃其他仲裁请求。
本仲裁调解书自送达之日起生效。
一方当事人不履行的,另一方当事人可向人民法院申请强制执行。
仲裁员:
二○年月日
书记员:
之四:
×××劳动争议仲裁委员会
仲裁裁决书
×劳仲案非终/终字〔20〕号
申请人:
(写明姓名,性别,出生年月日,民族)
住所:
被申请人:
(写明单位名称)
住所:
法定代表人:
职务:
委托代理人:
(写明姓名、性别、出生年月、工作单位及职务)
申请人与被申请人劳动争议一案,本委受理后依法组成仲裁庭,并公开开庭进行了审理,申请人×××、委托代理人××,被申请人的委托代理人××到庭参加仲裁。
本案现已审理终结。
申请人请求事项:
1、年月日至年月日的劳动报酬(工资/加班费/奖金/其他)元。
2、解除劳动关系的经济补偿金元,赔偿金元,其他元。
3、工伤待遇元。
(包括:
停工留薪期工资元;一次性伤残补助金元;一次性伤残就业补助金元;一次性工伤医疗补助金元;伤残津贴元(限于1-4级伤残);医疗费元;住院伙食费元;其他元)
4、其他(项目)元。
本委查明:
劳动报酬类填写:
入职时间
劳动合同签订情况
劳动关系是否存续
实际离职时间
欠付工资的时间
欠付项目及金额
正常工作时间工资
加班工资
奖金
提成
其他
工资标准
每月工资发放时间/支付方式
工作时间/休息日、法定节假日加班情况(要求加班工资填写)
其他需说明情况(申请人曾主张权利的情况)
解除/终止劳动合同(关系)/经济补偿类填写:
入职时间
劳动合同签订情况
解除时间
实际离职时间
解除事由
工资标准
经济补偿支付情况
其他需说明情况
工伤待遇类填写:
入职时间
劳动合同签订情况
工伤事故发生时间
认定工伤时间
评定伤残等级
评残时间
停工留薪期
工伤保险缴交情况
工伤前十二个月
本人工资标准
工伤医疗费
已领取的工伤待遇
其他需说明情况
其他填写:
入职时间
劳动合同签订情况
劳动关系是否存续
实际离职时间
工资标准
争议事由
其他需说明情况
上述事实,有庭审笔录、当事人陈述及相关书证为凭,证据确实,足以认定。
本委认为:
申请人与被申请人之间存在劳动关系,受法律保护。
被申请人应当依法及时足额支付申请人年月日至年月日的劳动报酬,被申请人已支付部分劳动报酬,尚应支付差额元。
被申请人未与申请人签订书面劳动合同,应当支付申请人年月日至年月日未签订劳动合同的二倍工资差额元。
被申请人因原因解除与申请人的劳动合同,应当支付申请人解除劳动关系的经济补偿金元。
(或被申请人解除申请人的劳动合同不符合法定条件,属于违法解除,应当支付申请人违法解除劳动合同的赔偿金元。
)
被申请人应当依法支付申请人工伤保险待遇,包括:
停工留薪期工资
元;一次性伤残补助金元;一次性伤残就业补助金
元;一次性工伤医疗补助金元;伤残津贴元(限于1-4级伤残);医疗费元;住院伙食费元;其他元。
其他:
根据《中华人民共和国劳动法》第××条、《中华人民共和国劳动合同法》第××条,《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》第××条的规定,裁决如下:
一、被申请人于本裁决书送达之日起日内一次性支付申请人劳动报酬元,解除劳动关系的经济补偿金元,工伤待遇元上述金额共计元。
二、驳回申请人其他仲裁请求。
本仲裁裁决为非终局裁决。
当事人如不服本裁决,可自收到本仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。
逾期不起诉的,本裁决书即发生法律效力。
一方当事人逾期不履行生效仲裁裁决的,另一方当事人可以向人民法院申请执行。
(终局裁决表述为:
本仲裁裁决为终局裁决。
劳动者如不服本裁决,可自收到本仲裁裁决书之日起十五日内向人民法院提起诉讼。
逾期不起诉的,本裁决书发生法律效力。
一方当事人逾期不履行生效仲裁裁决的,另一方当事人可以向人民法院申请执行。
)
仲裁员:
二○年月日
书记员:
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