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症状护理常规
枣强县人民医院
症状护理常规
目录
一、恶心、呕吐护理常规(修订)----------------------------2
二、腹泻护理常规(修订)----------------------------------3
三、咳嗽、咳痰护理常规(修订)----------------------------4
四、呼吸困难护理常规(修订)------------------------------5
五、水肿护理常规(修订)----------------------------------6
六、压疮护理常规(修订)----------------------------------7
七、疼痛护理常规(修订)----------------------------------9
八、颅内高压护理常规(修订)------------------------------10
九、高热护理常规(修订)----------------------------------11
十、惊厥护理常规(修订)----------------------------------13
十一、咯血护理常规(修订)--------------------------------14
十二、弥散性血管内凝血护理常规(修订)--------------------16
十三、休克护理常规(修订)--------------------------------17
十四、昏迷护理常规(修订)--------------------------------18
2014—2--20
护理部
症状护理常规
(一)恶心、呕吐护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、评估呕吐的时间、性质、呕吐物的性状和量,以往有无同样发作史,与进食、饮酒、药物或毒物、精神因素等的关系。
2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。
3、评估腹部体征,如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。
4、对于频繁、剧烈呕吐者,评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。
【护理措施】
1、患者呕吐时,给予身体支持和心理安抚。
对于意识清醒者,扶住患者的前额或给予身体支撑,防止因头晕、乏力、虚弱等发生跌倒;对于意识障碍者,保持呼吸道通畅,防止呕吐物误入呼吸道而造成窒息。
2、观察呕吐物颜色、性状和量,必要时采集标本送检。
3、患者呕吐后,及时帮助患者漱口,保持口腔清洁和舒适。
更换因呕吐污染的衣、被,整理周围环境,避免不良刺激。
4、频繁呕吐者,防止呕吐物污染衣、被。
5、针对引起呕吐的不同原因实施针对性护理。
妊媷呕吐者,鼓励孕妇少食多餐;精神因素或条件反射引起呕吐者,应尽量避免引起呕吐因素。
呕吐较轻者,可进食清淡食物,鼓励口服补液;呕吐剧烈者,宜禁食,并卧床休息。
避免食用刺激性食物,如咖啡、浓茶、过冷、过热、油炸、辛辣等食物。
(二)腹泻护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、对于急性腹泻者,注意流行病学调查评估,签别是否为病毒性肠炎、急性细菌痢疾、细菌性食物中毒、伤寒或副伤寒、霍乱、副霍乱等。
对于慢性腹泻者,询问既往史、诊断及治疗经过。
2、询问腹泻是否与摄入可能致敏食物、长期应用抗生素或糖皮质激素、大手术后及其他疾病有关。
3、评估每天排便次数、量及性状。
4、测量体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征。
评估患者有无发热、脱水、营养不良、贫血、皮疹、黄疸、关节肿胀、手足搐搦等。
【护理措施】
1、确诊为传染病者,按传染病疫情管理办法进行报告及隔离。
2、鼓励口服补充营养和水分。
饮食宜清谈、易消化、无刺激性。
严重腹泻者应暂时禁食。
3、便后,及时用温水清洗或毛巾擦净肛门周围。
腹泻次数过多者,可涂蓖麻油保护肛门周围的皮肤。
4、保持床单清洁、干燥。
5、及时,准确采集大便标本。
(三)咳嗽、咳痰护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、评估咳嗽的性质、音色、持续时间、发作程度及频率。
观察痰的性状和量。
2、询问患者既往健康状况,评估有无长期大量吸烟和有害粉尘、有害气体吸入史。
3、评估咳嗽、咳嗽痰是否与体位、气候变化有关。
4、观察有无发热、胸痛、呼吸困难、发绀、体重减轻等情况。
【护理措施】
1、咳嗽剧烈且频繁者,宜取坐位或半坐卧位休息。
2、无心、肝及肾功能障碍患者,鼓励其每日饮水量>1500ml,适当增加蛋白质、维生素的摄入。
3、对于咳嗽、咳痰无力者,遵医嘱采用胸部物理治疗。
4、及时采集痰标本送检。
(四)呼吸困难护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
【护理评估】
1、仔细观察呼吸困难发作的情况,有无伴随症状,如咳嗽、咯血、胸痛、心悸、发热、喘鸣、下肢水肿等。
2、评估呼吸的频率、深度及节律,观察面色、神志等变化。
3、对中毒呼吸困难者,评估有无焦虑和恐惧
【护理措施】
1、患者宜解松衣、被,取舒适的坐位或半坐卧位休息。
2、遵医嘱给予吸氧。
3、给予清淡、不易发酵(不产气)、易消化饮食。
4、对外源性哮喘患者,去除过敏原如花粉、植物等。
5、保持呼吸道通畅。
呼吸困难伴痰多者,应给予吸痰。
必要时,做好气管插管或切开的急救准备。
(五)水肿护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
【护理评估】
1、询问水肿发生的时间、最初出现的部位,发展速度及性质。
2、评估有无伴随症状和体征,如高血压、蛋白尿、血尿、心脏增大、心脏杂音、肝大等。
3、评估水肿与药物、饮食、月经、活动、体位等的关系。
4、测量患者的生命体征、体重、腹围等。
5、观察有无呼吸困难、发绀等。
【护理措施】
1、给予清淡、易消化的食物,少量多餐,同时避免摄入产气食物。
营养不良性水肿患者,鼓励摄入高蛋白、丰富维生素的食物。
2、限制钠盐及水分的摄入。
轻度水肿者,那盐摄入量一般限制为<5g/d;重度水肿者,限制为<1g/d。
水肿消失后,宜维持低盐饮食,即<2g/d。
心源性水肿者,应限制水分的摄入,一般患者摄入量为1.5~2.0L/d,夏季可增加至2~3L/d。
3、轻度水肿患者应适当限制活动,重度水肿者应卧床休息。
4、注意更换体位,避免局部长期受压。
必要使用气垫床,并给以适当按摩,避免皮肤破溃。
5、保持患者床单位清洁、干燥、平整、松软,宜穿质地柔软、吸汗性强的衣服。
6、保持皮肤、黏膜的清洁,特别是口腔、眼睑、会阴等部位的清洁。
7、水肿与药物有关者,遵医嘱停用药物;水肿病有呼吸困难者,给予氧气吸入。
(六)压疮护理常规
按系统专科疾病一般护理常规
【护理评估】
1、评估患者有无长期卧床、肥胖、营养不良、水肿、大小便失禁、活动受限、感觉障碍、意识障碍等压疮发生的高危因素。
2、观察患者局部有无红、肿、热、触痛,特别是压疮易发部位,如骶尾部、股骨大转子、髋部、肩胛部、肘部、内外踝部、足跟部、耳廓、枕部,或是否已有皮肤完整性受损的情况。
3、评估患者压疮预防措施的应用情况,如更换体位、试用气垫等。
4、根据压疮的分期,科学评估压疮的病变程度。
【护理措施】
1、改善营养状况,纠正低蛋白血症,给予高热量、高蛋白、高维生素饮食。
对进食困难者,采取胃肠外营养、深静脉营养等措施。
2、避免局部长时间受压
(1)对于长期卧床、大手术后、年老等不便翻身的患者应睡气垫床,以缓解局部压力。
(2)定时变换体位,每2小时1次翻身,避免骨隆突出处长时间受压。
(3)促进局部血液循环,给予温水察浴和局部按摩。
3、避免皮肤受潮湿、摩擦等不良刺激
(1)保护床单位平整、干燥、无屑。
(2)翻身时,动作应轻巧,避免推、拉、拖等动作产生磨擦力和剪切力。
(3)及时擦干汗液、尿液,更换潮湿衣服。
4、根据压疮的分期给予护理
(1)Ⅰ期,以缓解局部压力和保持皮肤清洁、干燥为主,切勿按摩。
(2)Ⅱ期,用生理盐水清创后,保持创面无菌、湿润,避免受压。
(3)Ⅲ期,以清除坏死组织,促进组织生长为主。
(4)Ⅳ期,护理的关键是清除坏死组织,保护瘘管内渗出特引流通畅。
(七)疼痛护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。
2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。
3、观察疼痛时有无伴随症状,如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。
4、监测生命体征。
5、询问疼痛史或疾病史,如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。
6、检查疼痛部位有无红、肿、热,有无外伤,有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。
评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛;有无机体活动受限、关节功能障碍等。
7、评估患者精神心理状态,有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。
【护理措施】
1、保护病室安静,帮助患者采取舒适体位,减轻疼痛。
2、积极做好心理疏导,指导患者分散注意力、自我放松,给予心理支持,缓解疼痛。
3、给予任何有创性检查或治疗之前,应评估患者的耐受程度,向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等,提高患者对疼痛的耐受力,增强患者的安全感。
4、遵医嘱给予缓解疼痛药物,并及进评估疼痛缓解的程度。
(八)颅内高压护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、评估患者的生命体征,包括体温、脉博、呼吸、血压、瞳孔、神志及尿量。
2、仔细观察有无并头痛、呕吐等,注意呕吐物的性状。
3、观察是否有脑疝的形成,如出现两侧瞳孔不等大、脉搏缓慢、意识模糊、剧烈头痛、喷射状呕吐等。
【护理措施】
1、绝对卧床休息,宜抬高15~30°,头偏向一侧。
2、吸氧。
3、保持呼吸道通畅,及时吸痰、拍背,避免头部屈曲。
遵医嘱给予雾化吸入。
必要时作好气管切开的准备。
4、遵医嘱应用脱水、利尿剂,控制液体总摄入量。
应用脱水剂时,静脉输注速度应按要求执行,并防止液体外渗或外漏。
5、保护大便通畅。
6、高热按高热护理常规。
(九)高热护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、评估体温、脉搏、呼吸、血压。
注意发热的特点及伴随症状,观察皮肤有无皮疹、出血点、麻诊、瘀斑、黄染等。
2、评估患者意识状态。
3、评估患者皮肤的温度、湿度及弹性。
【护理措施】
1、疑似传染病时,先行一般隔离,确诊后按传染病隔离要求隔离。
2、患者绝对卧床休息。
对于烦燥不安、神志不清、谵妄、惊厥者,加床栏,防止坠床,必要时使用约束带。
3、给予高蛋白、高热量、丰富维生素的易消化食物,少食多餐。
鼓励患者多饮水,出汗多时注意补充含盐饮料。
4、对体温在39℃以上者,可施行物理降温。
在头部、腋下与腹股沟等大血管处置冰袋,或采用32~36℃的温水控浴(血液病患者除外),或采用冷盐水灌肠。
如患者出现颤抖,应停止降温。
5、经物理隆温无效者,遵医嘱给予药物降温。
但对原因不明的高热,慎用药物降温。
对年老、体弱及婴幼儿应注意药物剂量。
6、高热期间,监测体温、脉博、呼吸、血压每4小时1次,必要时随时测量。
物理隆温后半小时,及时测量体温并记录。
7、保护衣着及被盖适中。
大量出汗时,及时更换衣服。
体温骤降时,应给予保暖,避免直接吹风,防止着凉。
8、保护口腔和皮肤清洁。
9、及进采集各种标本。
(十)惊厥护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、询问患者过去有无类似的发作史,是否有诱发惊厥的脑部疾病或全身性疾病。
2、评估患者惊厥类型、持续时间和发作频率。
3、评估体温、脉搏、呼吸、血压及意识状态的变化。
4、观察患者有无黄疸、皮疹、脱水等。
5、做主惊厥有无伴随症状,如发热、高血压、瞳孔扩大、舌咬伤、剧烈头痛等。
【护理措施】
1、病室环境宜安静、光线稍暗。
集中安排患者的各种检查、治疗和护理,以免诱发惊厥。
2、惊厥发作时患者宜解开衣领,取平卧位、头偏向一侧,保持呼吸道通畅。
3、对有惊厥发作史的患者应设床栏,必要时给予约束。
惊厥发作时,切勿用力牵拉或按压患者肢体。
4、抽搐严重及发绀者,给予吸氧。
有痰时,及时给予吸痰。
随时做好气管插管或切开等急救准备。
5、遵医嘱及进给予搞惊厥药物,观察生命体征变化和惊厥缓解情况。
(十一)咯血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、评估患者有无易引起咯血的基础疾病,如支气管、肺部疾病、心血管疾病、血液病史等,询问以往有无咯血史、有无不良嗜好,注意咯血的诱因。
2、仔细观察咯血量、颜色、持续时间及频率。
3、评估咯血有无伴随症状,如心慌、头晕、气短、发热、胸痛、呛咳、皮肤黏膜出血、黄疸、贫血等。
4、评估生命体征、意识状态、肺部体征及全身营养状况。
5、观察再咯血征象及窒息的先兆,如胸闷、气促,呼吸不畅、情绪紧张、面色灰暗、喉部有痰鸣音等提示有再咯血的可能;如喷射性大咯血突然停止,提示可能为窒息所致。
【护理措施】
1、患者咯血未明确诊断之前,暂行呼吸道隔离。
2、患者咯血量少时,适当休息;大量咯血时,绝对卧床休息,宜去枕平卧,头偏向一侧或取患侧卧位;躁动不安者,加床栏。
3、大咯血时禁食。
咯血停止后,可给予温热的流质或半流质,避免进食刺激性强和粗糙的食物。
4、及时发现再咯血和窒息的先兆,及时通知医师,作好抢救准备。
5、大咯血的护理①护士守护床旁,细心安抚患者,消除焦虑,恐惧心理。
②发现患者突然大咯血,如现场无任何抢救设备,应立即将患者上半身移向床边,取府卧朝下倾斜体位,轻拍背部,或抬起患者下半身呈倒立位,使躯体与应面呈45°,托起头部向背侧稍屈曲,撬开牙关,清除口腔内血块,轻拍背部,以清除咽部积血。
③床旁如有抢救设备时,将患者平卧,撬开牙关,迅速行口腔、咽部负压吸引,吸出血液和血凝块。
④若吸引无效,立即准备和配合行气管插管或气管切开。
6、咯血停止且病情稳定后,向患者讲解如何避免咯血的诱因,预防再咯血。
(十二)弥散性血管内凝血护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、评估是否存在易引起弥散性血管内凝血(DIC)的基础疾病.
2、评估出血倾向、如患者出现自发性、多发性出血,部位遍及全身,皮肤、黏膜、伤口及穿刺部位;或出现内脏出血、颅内出血等。
3、评估休克或微循环衰竭的表现,如血压下降、四肢厥冷,少尿、呼吸困难、发绀及神志改变等。
4、评估微血栓塞表现,如浅层栓塞,表现为皮肤发绀,进而坏死,脱落;深部器官栓塞,可出现急性肾衰竭、呼吸衰竭、意识障碍、颅内高压等综合征等。
5、评估微血管性容血表现,如呈进行性贫血。
【护理措施】
1、患者绝对卧床休息,使用床栏,防止坠床。
2、给予高蛋白、丰富维生素、易消化的流质、半流质饮食。
消化道出血时,应禁食;昏迷患者给予鼻饲。
3、做好口腔、皮肤护理。
4、有广泛出血倾向时,延长穿刺部位压迫的时间;鼻出血时,可用0.1%盐酸肾上腺素棉球或碘仿纱布填塞鼻腔;高热时,禁用酒精物理降温。
5、应用抗凝剂期间,密切观察出血症状,及时采集血标本。
同时备好鱼精蛋白,以便对抗肝素使用过量。
6、备齐抢救药物和器械,随时准备抢救患者。
(十三)休克护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、严密观察患者的生命体征、神志等变化。
2、评估患者精神状态、皮肤的色泽、温度、是否有出血点,瘀斑、口唇、四肢有无发绀,四肢是否厥冷,了解微循环灌流情况。
3、评估水、电解质及酸碱失衡,如有无口渴、恶心、呕吐、皮肤弹性改变、呼吸气味和节律改变等。
4、对于创伤性休克者,评估伤口出血;感染性休克者,重点观察体温;心源性休克者,观察心率和心律变化。
【护理措施】
1、患者取中凹位,头部和下肢适当抬高30°与平卧位交替,以减轻头部缺血缺氧,改善呼吸,促进末稍
循环。
对躁动患者使用床栏或约束带,防止坠床。
2、保暖,防止寒冷加重微循环衰竭。
使用热水袋时,水温不应超过50℃,防止烫作。
3、吸氧,保护呼吸道通畅。
有义齿者,取出义齿;抽搐频繁者,使用牙垫,防止咬伤舌头;及时吸痰、拍背,预防吸入性肺炎。
4、保持静脉输液通路通畅,必要时建立两条通路。
5、用升血压药期间,密切观察血压变化,防止液体外漏。
(十四)昏迷护理常规
按系统专科疾病一般护理常规。
【护理评估】
1、询问患者家属或知情人发病前状况,有无急性感染、高血压、冠心病、糖尿病、肝病、肺源性心脏病,肾炎,以及是否使用麻醉性药物等。
2、评估患者的体温、脉搏、呼吸、血压,注意呼气中有无异味。
3、检查瞳孔大小、对光反射,以及两侧是否对称,检查眼底有无改变、皮肤色泽、肢体温度等。
4、检查有无颅脑外伤,有无耳、鼻出血、舌咬伤等。
5、检查有无深、浅反射异常,有无瘫痪、脑膜刺激征等。
6、观察呕吐物、排泄物、引流物的性状。
【护理措施】
1、患者取平卧,头偏向一侧,取下活动义齿,保护呼吸道通畅。
2、病床使用床栏,对于躁动不安、谵妄患者,必要时使用约束带;对于痉挛或抽搐者,可用开口器或牙垫置于两齿之间,防舌咬伤;对于舌后垫者,应用舌钳将舌拉出,出免舌根坠阻碍呼吸。
去除发夹、修剪指甲,防止自伤。
3、保持床单平整、清洁、干燥,每2小时1次更换体位或翻身,有条件者睡气垫床。
床上擦浴每天1次,保持全身皮肤清洁。
病情许可的情况下,给予肢体被动活动,防肢体萎缩和足下垂。
4、对于眼睑不能闭合着,涂四环素眼膏,每日2-3次,并用湿盐水纱布盖眼,防止角膜损伤。
5、口腔护理3次/日,酌情选用漱口水。
对于口唇喜干裂者,涂润滑油膏;张口呼吸者,以湿盐水纱布敷盖口鼻。
6、保护大小便通畅。
对于留置导尿管者,用1:
1000的苯扎溴胺棉球消毒尿道口2次/日,及时倾倒尿液和更换尿引流袋。
7、记录24小时出入水量,做好床头交接。
8、配备抢救药品和器械。
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