超声引导下置管的最佳实践.docx
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超声引导下置管的最佳实践
超声引导PICC置管临床最佳实践
上海交通大学附属第一人民医院邢红
lClaudetteBoudreaux(华盛顿医学中心,1997年)
-将超声引入到PICC技术
-开启超声引导置管新时代
超声引导是目前PICC置管技术发展最新水平
超声引导+改良塞丁格技术穿刺
-传统”盲穿”到可直视血管、微创穿刺的飞跃
-成功穿刺率高,由原来65%-74%提升至96.2%-100%
-并发症低
-患者舒适度更佳
大量研究表明
-超声引导结合改良塞丁格技术行上臂
PICC置管可减少机械性静脉炎、导管意
外拔出、血栓形成等并发症
ESPEN(欧洲肠外肠内营养学会)
胃肠外营养指南:
中心静脉导管(通路,护理,并发症的诊断和治疗)
证据表明:
与“盲穿”相比
-超声引导下静脉穿刺会降低并发症的发生率,并提升穿刺成功率
-对所有CVC穿刺来说都强烈推荐使用超声引导下穿刺(A级)
-该指南不推荐应用外科静脉切开进行置管(A级)
“Thenurseshouldconsiderusingvisualizationtechnologiesthataidinveinidentificationandselection”
护士应该考虑应用可视化技术来进行的
静脉的选择以及辨识
Ultrasound超声
2011静脉治疗护理实践标准
PICC置管“金标准”
专业塞丁格护士技术
超声上臂
引导置入
伴随新的问题出现
穿刺点渗液
01
02
导管破损
03
上臂置管
出现的
并发症
穿刺点长时间渗血
04
神经损伤
案例1:
化疗药物外渗
病例2:
穿刺点长时间渗血
肘部三角区静脉
是不是穿刺点越往上越好?
否定!
1.靠近腋下,环境潮湿
2.血管深,最易“由二变一,由一
变二”地方,血液易产生湍流。
3.神经向上走行时增粗,更易损伤
最佳穿刺部位?
病例3:
穿刺点渗液
穿刺点渗液
纤维蛋白鞘形成?
淋巴管损伤?
导管破损?
上臂穿刺区域解剖复杂
-静脉位置较肘部的深
-肱动静脉伴行
-神经淋巴管丰富
-张晓菊.超声导引下结合改良塞丁格技术进行上臂PICC置管的应用[J].中华护理杂志,2010,45(6):
554-555.
-申屠英琴,赵锐,陈春芳.27例PICC穿刺部位渗液的原因分析及护理对策[J],中华护理杂志,2012,47
(2):
131-132.
如何预防淋巴管损伤?
病例4:
神经损伤
穿刺中
患者出现指端麻木、刺痛
VA
V
超声引导PICC置管
-临床最佳实践
穿刺血管的评估及选择
运用超声进行系统的检查后选择最优的静脉穿刺
-评估和选择静脉,选择的血管大小应大于导管的2倍以上
-慎选不易被压瘪的静脉:
可能血管硬化或有血栓形成
-准确辨别神经与动脉
中心静脉通路安全置管最优技术的循证建议
CountlessclinicalrandomizedstudiesMeta-analysisRandolph1996,
Rothschild2001,Keenan2002,Calvert2003,etc.ConsensusandPositionpapersACS2008,AVA2008,etc.
超声引导下血管穿刺的国际循证建议
D3.S4.血管的超声评估
-使用超声检查所有临床相关穿刺血管,以在穿刺前决定最优的穿刺部位
-评估血管大小、深度、通畅度、血管类型、邻近的重要结构以确认目标血管
评估血管、鉴别动静脉、避开神经
最佳穿刺部位的选择
ZIM穿刺点选择法-Dr.RobDawson
http:
//www.avainfo.tv/FeaturedVideos/TabId/1089/VideoId/1036/Zone-Insertion-Method.aspx
超声引导的静脉穿刺---针尖的控制
-ESPENguidelines2009
-ConsensusWoCoVA-GAVeCeLT-WINFOCUS2012
预防神经损伤
●首选贵要静脉
●利用超声影像做好评估与定位
-明确神经的位置与静脉的关系
●听取病人主诉
-患者出现指端麻木、刺痛应立即拔除
-重新定位穿刺
王雅萍,赵林芳,陈春华.上臂PICC置管致神经损伤42例的原因分析及对策[J].护理与康复,2015,14(7):
665-667.
改变扩皮方式
送入导丝的方法
扩张器的推进
置管中与置管后
-超声引导穿刺
-超声进行颈内静脉按压与探查
ESPENguidelines2009
-ConsensusWoCoVA-GAVeCeLT-WINFOCUS2012
异位的判断
超声引导PICC置管
-操作流程
置管前应用超声进行充分的评估
建立最大化无菌屏障
超声耦合剂使用
超声引导置管流程
穿刺针装入导针器,针尖斜面朝向探头且不露出导针器
探头放在手臂上
垂直于目标血管
超声引导置管流程
边看屏幕边缓慢穿刺
针尖进入血管
屏幕可见白色亮点
低头看回血情况
判断是否准确刺入静脉而非动脉
超声引导置管流程
压低穿刺针,送入导丝
退出穿刺针
保留导丝,局部麻醉
超声引导置管流程
预冲导管
修剪导管
超声引导置管流程
扩皮
放入扩张器和导入
鞘套件
超声引导置管流程
退出扩张器和导丝
放入导管
超声引导置管流程
退出导入鞘
撕裂导入鞘
超声引导置管流程
超声探查颈内静脉
排除导管异位
X线摄片-确定导管尖端位置
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- 关 键 词:
- 超声 引导 下置管 最佳 实践
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