眩晕肾精不足.docx
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眩晕肾精不足.docx
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眩晕肾精不足
入院记录
姓名:
许佳女出生地:
永兴县交警队
性别:
女职业:
城居
年龄:
76岁入院时间:
2014-03-2810:
30
民族:
汉族记录时间:
2014-03-2811:
00
婚姻状况:
已婚病史陈述人:
患者本人及家属
发病节气:
春分后7天
问诊:
主诉:
眩晕、耳鸣反复发作3年,加重2天。
现病史:
病人自诉3年无明显诱因出现头晕,视物旋转,伴耳鸣,休息后自行缓解,当时未予重视,此后病情反复发作,每年发作加重2-3次。
此次发病于2天前扫地时,突感上述症状加重,并短暂性晕厥约2分钟,醒后无呕吐,于今日来我院就诊,急诊以“头晕查因”收入我科,现症见:
眩晕、耳鸣、健忘,寐欠安,腰膝酸软,双下肢不温,小便调,大便紧。
既往史:
既往曾患“腔梗”、“颈椎病”,于2011年在我院急诊科住院治疗好转出院。
偶感心前胸闷。
否认有过肝炎、肺结核等传染病史。
无手术外伤及输血史,未询及食物及药物过敏史。
个人史:
生于本地,近期未到过外地,无毒物及疫水接触史,生活及工作,饮食欠规律,无不良的个人饮食嗜好。
婚育史:
已婚,子女均体健。
月经史:
13岁
49岁,既往月经量及白带正常。
家庭史:
家族中未询及遗传病史及其他特殊病史可查。
中医望、闻、切诊:
神疲,步行入院,语音清晰,无咳嗽、咳痰、恶心、呕吐之声,无太息,无呻吟,无腹鸣之声,未闻及异常气味。
舌质淡,脉沉细而结。
体格检查
T:
37.0℃P:
56次/分R:
20次/分BP:
132/58mmHg
精神疲惫,发育正常,营养中等,步行入院,查体合作。
全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染。
头颅大小形态正常,五官端正,双瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。
口唇无发绀,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻干湿啰音,心浊音界不大,心搏动位置在第五肋间左锁骨中线内侧0.5CM处,HR56次/分,律不齐,闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱四肢无外伤,双下肢无浮肿,生理性神经反射存在,未引出病理征。
辅助检查:
暂缺
初步诊断:
中医诊断:
眩晕
肾精不足
西医诊断:
1、脑梗塞(多发性腔隙性脑梗塞),脑萎缩
2、心律失常,早搏
医师:
2014-03-2811:
00首次病程记录
许佳女,女,76岁,因眩晕、耳鸣反复发作3年,加重2天。
于今日10时30分由我科以眩晕收入住院。
病例特点:
1、病史:
眩晕、耳鸣反复发作3年,加重2天。
2、现在症:
眩晕、耳鸣、健忘,寐欠安,腰膝酸软,双下肢不温,小便调,大便紧。
3、T:
37.0℃P:
56次/分R:
20次/分BP:
132/58mmHg
精神疲惫,发育正常,营养中等,步行入院,查体合作。
全身浅表淋巴结未及肿大,皮肤巩膜无黄染。
头颅大小形态正常,五官端正,双瞳孔等圆等大,对光反射灵敏。
口唇无发绀,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。
胸廓对称无畸形,双肺呼吸音粗,未闻干湿啰音,心浊音界不大,心搏动位置在第五肋间左锁骨中线内侧0.5CM处,HR56次/分,律不齐,闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,双肾区无叩击痛。
肠鸣音正常。
脊柱四肢无外伤,双下肢无浮肿,生理性神经反射存在,未引出病理征。
舌质淡,脉沉细而结。
4、辅助检查:
暂缺
拟诊讨论:
1、初步诊断:
中医诊断:
眩晕
肾精不足
西医诊断:
1、脑梗塞(多发性腔隙性脑梗塞),脑萎缩
2、心律失常,早搏
2、辨病辩证依据:
患者年事已高,脏腑精气日渐亏虚,肾精不足,无以养脑而发为本病,肾精不足,无以生髓,不能上充于脑,故见眩晕,健忘,不寐。
耳为肾之窍,肾亏则耳鸣,腰为肾之腑,肾虚不足,故腰膝酸软,肾阳亏虚以致脾阳不达肢末,故见双下肢不温;大肠传导功能失司,故见大便秘结。
舌质淡,脉沉细乃阳虚之侯,脉结乃心阳不足之侯。
综上所述:
知其病名为眩晕,证属肾精不足,病性属虚,病位主要在大脑,与肾、脾、心关系密切。
3、西医诊断依据:
(1)脑梗塞(多发性腔隙性脑梗塞),脑萎缩:
患者老年女性,表现为反复头晕、耳鸣、视物旋转,且有短暂性晕厥发作,结合体查,头颅CT明确诊断。
(2)心律失常,早搏:
患者有胸闷症状,听诊:
心律不齐,闻及早搏,心电图检查诊断明确。
4、鉴别诊断:
中医鉴别诊断:
眩晕与中风、厥证、痫病鉴别:
眩晕以头晕目眩,视物旋转,轻者闭目即止,重者如坐车船,甚则昏仆。
中风以卒然仆倒,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语;厥证:
卒然昏仆,不省人事,伴四肢厥冷;痫病:
突然仆倒,不省人事,口吐涎沫、两目上视,四肢抽搐,或口中如作猪羊叫声,移时苏醒,醒后如常人。
西医鉴别诊断:
本病应与高血压病、颈性眩晕症相鉴别。
既往无高血压病史,高血压头晕常伴有头痛,测血压不高。
颈性眩晕症也表现为视物旋转,但头颅CT、颈椎CT可以鉴别诊断。
病例分型:
B型
诊疗计划:
1.急综科护理常规,一级护理。
2.完善三大常规,头颅CT,胸片,心电图,肝肾功能、血糖、血脂、电解质四项、乙肝两对半、凝血四项,消化系、泌尿系B超。
3.中医治法:
补肾止眩,佐以通络。
方药:
右归丸加减
熟地15g肉苁蓉10g山茱萸15g巴戟肉10g
枸杞15g天麻片10g(另炖)杜仲12g丹参15g
牛膝10g川芎10g当归10g鸡血藤10g
黄芪30g白术12g
5剂,水煎,每日一剂,分两次温服。
4.中医适宜技术以太冲、太溪、肾俞拔罐,疏肝理气、补肾之功。
5.静滴疏血通活血化瘀、通经活络,口服稳心颗粒定悸复脉、活血化瘀,口服脑心通胶囊益气活血、化瘀通络,对症、支持治疗。
6.静滴乙酰谷酰胺改善脑细胞代谢,营养脑神经。
7.调情志、慎起居、避风寒,饮食宜清淡。
住院医师:
2014-3-2909:
00雷嗣海主治医师查房记录
患者诉头晕,耳鸣,等症稍减轻,无晕厥发作,无恶心、呕吐,二便可。
查体P:
54次/分BP:
118/70mmHg精神可,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,HR54次/分,律不齐,闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,神经系统未引出病理征。
舌质淡,脉沉细而结。
请雷嗣海主治医师查房后,提出指导意见如下:
1.患者年事已高,脏腑精气日渐亏虚,肾精不足,无以养脑而发为本病,肾精不足,无以生髓,不能上充于脑,故见眩晕,健忘,不寐。
耳为肾之窍,肾亏则耳鸣,腰为肾之腑,肾虚不足,故腰膝酸软,肾阳亏虚以致脾阳不达肢末,故见双下肢不温;大肠传导功能失司,故见大便秘结。
舌质淡,脉沉细乃阳虚之侯,脉结乃心阳不足之侯。
2.综上所述,知其中医诊断为:
眩晕,肾精不足。
中医治法予以补肾止眩,佐以通络,方药予右归丸加减。
4.中医适宜技术以太冲、太溪、肾俞拔罐,疏肝理气、补肾之功。
5.静滴疏血通活血化瘀、通经活络,口服稳心颗粒定悸复脉、活血化瘀,口服脑心通胶囊益气活血、化瘀通络,对症、支持治疗。
6.再结合患者临床表现,体查:
听诊心律不齐,闻及早搏,以及辅查:
头颅CT示:
双侧放射冠左侧半卵圆中心腔梗,脑萎缩,心电图示室上性二联律,早搏,认为患者西医诊断:
(1)脑梗塞(多发性腔隙性脑梗塞),脑萎缩;
(2)心律失常,早搏。
7.西医治疗上:
静滴乙酰谷酰胺改善脑细胞代谢,营养脑神经及支持对症治疗,可予以阿司匹林、辛伐他汀调血脂、稳定斑块、抗凝,预防梗塞面积扩大。
8.生活上须调情志、慎起居、避风寒,饮食宜清淡。
余按原方案,续观。
主治医师:
经治医师:
2014-03-3009:
00何志军副主任医师查房记录
患者诉头晕,耳鸣,等症稍减轻,无晕厥发作,无恶心、呕吐,二便可,睡眠可。
查体P:
58次/分BP:
120/76mmHg精神可,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,HR58次/分,律不齐,闻及早搏,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,神经系统未引出病理征。
舌质淡,脉沉细而结。
请雷嗣海主治医师查房后,提出指导意见如下:
1.患者年事已高,脏腑精气日渐亏虚,肾精不足,无以养脑而发为本病,肾精不足,无以生髓,不能上充于脑,故见眩晕,健忘,不寐。
耳为肾之窍,肾亏则耳鸣,腰为肾之腑,肾虚不足,故腰膝酸软,肾阳亏虚以致脾阳不达肢末,故见双下肢不温;大肠传导功能失司,故见大便秘结。
舌质淡,脉沉细乃阳虚之侯,脉结乃心阳不足之侯。
2.综上所述,同意中医诊断:
眩晕,肾精不足。
中医治法予以补肾止眩,佐以通络,方药予右归丸加减。
4.中医适宜技术以太冲、太溪、肾俞拔罐,疏肝理气、补肾之功,合气血虚者可加脾俞、关元、足三里,合肝阳上亢可加风池、行间,兼肝肾阴亏可加肝俞、阴谷。
5.静滴疏血通活血化瘀、通经活络,口服稳心颗粒定悸复脉、活血化瘀,口服脑心通胶囊益气活血、化瘀通络,对症、支持治疗。
6.辅助检查:
消化系、泌尿系B超示肝多发囊肿、右肾结石,血细胞分析正常,尿液分析示潜血(3+),生化回报:
肝功能、肾功能、血糖、心肌酶、电解质正常,凝血四项轻度升高,血脂高。
尿潜血阳性考虑肾结石引起,但目前患者无任何症状,暂不予处理,应密切观察,必要时复查,凝血四项示:
TT、PT延长,但患者未见出血倾向,在应用抗凝治疗的同时应密切观察患者凝血功能,应定期复查。
7.同意患者西医诊断:
(1)脑梗塞(多发性腔隙性脑梗塞),脑萎缩;
(2)心律失常,早搏,应补充诊断:
肝多发囊肿、右肾结石。
8.西医治疗上:
静滴乙酰谷酰胺改善脑细胞代谢,营养脑神经及支持对症治疗,以阿司匹林、辛伐他汀调血脂、稳定斑块、抗凝,预防梗塞面积扩大。
9.生活上须调情志、慎起居、避风寒,饮食宜清淡。
继前治疗,密观。
副主任医师经治医师
2014-03-3014:
30
患者无头痛、恶心呕吐、视物旋转,偶有头晕,一般情况可,查体,生命体征平稳,唇红,颈软,双肺,心腹查未及异常,克巴氏征阴性。
患者强烈要求出院,给予办理出院手续,嘱其调情志、慎起居、避风寒,饮食宜清淡,不适随诊。
经治医师
出院记录
姓名:
罗文莲性别:
女年龄46岁
入院日期:
2014-02-10
出院日期:
2012-02-12
住院天数:
3天
入院时情况:
患者因反复头晕头痛1年,加重伴呕吐、视物旋转2天入院,入院时症见:
神疲,头晕头痛,如坐舟车,旋转不定,平卧稍定,起立欲倒,伴恶心,呕吐。
查体T:
36.8℃P:
70次/分R:
20次/分BP:
154/100mmHg精神疲惫,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心浊音界不大,心搏动位置在第五肋间左锁骨中线内侧0.5CM处,HR82次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,墨菲氏征阴性,双肾区无叩击痛。
肠鸣音存。
脊柱四肢无外伤,双下肢无浮肿,生理性神经反射存,C3-5棘突压痛,霍夫曼征阴性,直腿抬高试验阴性。
舌质有瘀点,脉弦涩。
入院诊断:
中医诊断:
眩晕
血瘀气滞
西医诊断:
1、椎基底动脉供血不足
2、颈椎病、颈性眩晕症
3、梅尼埃病
4、血管神经性头痛
住院经过:
完善各项检查,中药治以祛瘀生新,活血通窍,方以方药:
血府逐瘀汤加减,敷贴外治活血化瘀通络止痛,西药静滴甘露醇改善局部水肿、乙酰谷酰胺营养神经、长春西汀扩张脑血管,奥美拉唑护胃。
口服西比灵改善微循环,倍他司丁改善膜迷路循环等治疗后病情好转。
出院时情况:
患者无头痛、恶心呕吐、视物旋转,偶有头晕。
查体:
三测正常,精神一般,双肺呼吸音清,未闻干湿啰音,心浊音界不大,心搏动位置在第五肋间左锁骨中线内侧0.5CM处,HR66次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未触及,C3-5棘突未及压痛,舌质有瘀点,脉弦涩。
出院诊断:
中医诊断:
眩晕
血瘀气滞
西医诊断:
1、椎基底动脉供血不足
2、颈椎病,颈性眩晕症
3、梅尼埃病
4、血管神经性头痛
出院医嘱:
1、调情志、慎起居、避风寒,饮食宜清淡。
2、按时服药。
3、定期复诊,不适随诊。
住院医师:
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- 眩晕 不足