危险化学品评审申请书.docx
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危险化学品评审申请书.docx
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危险化学品评审申请书
附件1
危险化学品从业单位安全生产标准化
评审申请书
单位名称:
一、基本情况
单位名称
地址
性质
□国有□集体□民营□私营□合资□独资□其它
法人代表
电话
邮编
联系人
电话
传真
手机
电子信箱
是否倒班
□有□否
倒班人数及方式
员工总数
厂休日
可否占用
1.本次申请的评审为:
□一级企业□二级企业□三级企业
2.如贵公司是某集团公司的成员,请注明其名称:
3.计划在什么时间评审?
4.企业的相关负责人(经理/厂长、主管厂级领导、总工程师、安全生产标准化负责人)
姓名
职务
姓名
职务
姓名
职务
5.申请方主要化学品名称、用途、数量:
(此处不够可另附页)
名称
用途
数量(Kg)
属性
6.如有分支机构或多个现场(包括临时现场),请填写如下内容
名称
地址
联系人
员工数
电话/传真
主要业务活动描述
二、有关情况说明
1.近五年(一级企业)或近三年(二级企业)或近一年(三级企业)发生生产安全事故的情况:
2.可能造成较大安全、职业健康影响的活动、产品和服务:
3.安全、职业健康主要业绩:
4.有无特殊危险区域或限制的情况:
三、其他信息
1.贵单位是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的信息?
□是□否
2.在提交申请时,请同时提交如下文件:
1)法人或委托法人资格证明复印件;
2)安全许可证复印件;
3)企业简介(企业性质、地理位置和交通、生产能力和规模、从业人员、企业下属单位情况等);
4)生产/服务主要过程的流程图或示意图;
5)地理位置图及厂区平面示意图;
6)安全生产规章制度(目录);
7)组织机构图;
8)重大风险清单;
9)重大危险源清单;
10)关键装置和重点部位清单;
11)自评报告。
企业自评得分:
法定代表人签名:
(申请单位盖章)
日期:
年月日
县(区)安全生产监督管理部门意见:
(盖章)
年月日
市安全生产监督管理部门意见:
(盖章)
年月日
附件2
危险化学品从业单位安全生产标准化
自评报告
单位名称:
自评人员
自评组
姓名
职务
签字
组长
成员
外聘专家
姓名
职称
签字
企业名称:
企业地址:
电话:
传真:
邮编:
自评日期:
年月日至年月日
自评目的:
自评范围:
自评准则:
企业主要参加人员:
企业的基本情况:
文件自评综述:
法律法规符合性综述:
现场自评综述(与《评审标准》的符合情况、有效性、安全责任制体系、安全文化、风险管理、安全生产条件、直接作业环节管理等):
自评发现的主要问题概述及纠正情况验证结论:
自评结论:
其他:
自评组长:
审批人/日期:
年月日自评单位盖章
附件3
A级要素权重系数
序号
A级要素
权重系数
1
法律法规和标准
0.05
2
机构和职责
0.10
3
风险管理
0.15
4
管理制度
0.05
5
培训教育
0.08
6
生产设施及工艺安全
0.20
7
作业安全
0.12
8
职业健康
0.05
9
危险化学品管理
0.05
10
事故与应急
0.06
11
检查与自评
0.09
12
本地区的要求
无
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 危险 化学品 评审 申请书
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