血气分析步骤酸碱平衡的血气判断及治疗e.docx
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血气分析步骤酸碱平衡的血气判断及治疗e
酸碱平衡的血气判断方法
第一步:
看PH值,确定酸中毒还是碱中毒〔以7.35/7.45为界〕;
第二步:
判断是呼吸性还是代谢性〔结合病史〕;
原发PaCO2↑,引起PH↓,为呼吸性酸中毒
原发PaCO2↓,引起PH↑,为呼吸性碱中毒
原发HCO3-↓,引起PH↓,为代谢性酸中毒
原发HCO3-↑,引起PH↑,为代谢性碱中毒
第三步:
判断是单纯性,还是混合性。
〔HCO3-/H2CO3比值20:
1,代偿以维持机体酸碱平衡〕
代偿公式:
原发继发公式
代酸:
HCO3-↓,PaCO2↓PaCO2↓值=HCO3-↓值×±2
代碱:
HCO3-↑,PaCO2↑PaCO2↑值=HCO3-↑值×±5
呼酸:
PaCO2↑,HCO3-↑
急性HCO3-↑值=PaCO2↑值×±
慢性HCO3-↑值=PaCO2↑值×±3
呼碱:
PaCO2↓,HCO3-↓
急性HCO3-↓值=PaCO2↓值×±
慢性HCO3-↓值=PaCO2↓值×±
例:
某肺心病、呼衰合并肺性脑病,用利尿剂、激素等,血气及电解质结果如下:
PH7.43,PaCO261mmHg,HCO3-38mmHg,Na+140mmol/L,Cl-74mmol/L,K+3.5mmol/L。
该患者为慢性呼酸,碳酸氢根浓度代偿值为24+[〔61-40〕×0.35]±±3mmol/L,但是测得值为38,说明还存在代碱。
第四步:
判断AG值区分代酸类型及是否有混合性酸碱平衡紊乱
上例中,AG=140-(38+74)=28>16(界限),明显升高,说明患者还存在酸中毒存在,所以上例中患者为三重性酸碱平衡紊乱。
说明:
阴离子间隙〔AG〕公式:
AG增高说明某些固定酸过多。
AG=Na+-(HCO3-+Cl-)。
具体见“根本概念〞〔三〕。
一般速盼:
PaCO2与HCO3-变化方向一致者为酸碱相反性紊乱,如呼酸代碱;PaCO2与HCO3-变化方向相反者为酸碱一致性紊乱,如呼酸代酸〔心跳呼吸骤停导致的PaCO2急剧升高,缺氧引起乳酸堆积〕。
但应该明白各单纯酸碱紊乱时的代偿改变。
PH为大方向,PaCO2为呼吸指标,HCO3-代表代谢性指标,AG代表固定酸,PaCO2和HCO3-的变化可由挥发酸和固定酸共同影响。
几个根本问题与根本概念
体内的酸与碱从何而来,如何代谢?
〔问题1〕
〔一〕、酸的来源与代谢调节
进食(三大物质)呼吸
消化吸收
细胞内代谢
①非挥发酸〔固定酸〕
②挥发酸
排出
或CO2
保存
(数分钟内发挥作用,30分钟到达顶峰。
但仅对C02起调节作用,不能缓冲固定酸)
〔二〕、体内的碱主要来自蔬菜、瓜果,以草酸盐、NaHCO3、KHCO3等碱性盐形式存在,主要经肾代谢。
酸和碱具体到各指标上是什么?
〔问题2〕
酸指能释放的H+的物质,如HCL,H2SO4,NH4+,H2CO3等,碱指能接受H+的物质,如OH-,NH3,HCO3-等。
最主要的变化:
H2O+CO2碳酸酐酶H2CO3H++HCO3-
H2CO3与HCO3-在同一反响两端,变化密切相关。
H2CO3为酸,HCO3-为碱。
其变化对体内酸碱度影响最重要。
为何HCO3-/H2CO3决定了人体的酸碱度?
〔问题3〕
1.HCO3-、H2CO3是衡量体内酸碱变化的根本指标,容易测得;
2.人体血液的PH值〔酸碱度〕取决于HCO3-/H2CO3,20:
1时PH;
3.PH值取决于HCO3-/H2CO3是经过一些列复杂的方程式得出的,并非表示它们是体内最多的酸和碱,而是它们的变化对体内酸碱度的影响最重要;
4.HCO3-可直接测得,H2CO3可由PaCO2反映。
为何要分为呼吸性与代谢性?
〔问题4〕
1.导致酸碱平衡的原因可以有呼吸异常引起,也可由体内代谢异常引起;
2.体内的酸分为固定酸和挥发酸,挥发酸可由肺代谢,固定酸不能经肺代谢。
几个根本概念
〔一〕、动脉CO2分压(PaCO2)
反映肺泡通气量的情况,与肺泡通气量成反比:
通气缺乏时升高〔呼酸〕,通气过度时降低〔呼碱〕。
可代表上述H2CO3浓度,是反映酸碱紊乱的重要指标,平均值为40mmHg。
当然也可由与代偿原因而变动〔见酸碱乱的代偿〕。
〔二〕、AB与SB
AB〔实际碳酸氢盐〕即实际测得的血浆HCO3-浓度,未做任何处理,因此受呼吸和代谢两方面影响;
SB(标准碳酸氢盐)即把血液经过处理后在标准条件下〔把PaCO2调为40mmHg,温度为38°C,氧分压100%〕测得的HCO3-浓度,即去除过多的CO2或加上缺失的CO2后测得的HCO3-浓度,也即去除了呼吸因素的影响,只反映代谢因素。
二者关系:
正常人二者根本相等
代酸时均降低,代碱时均升高;呼酸时均降低,且AB>SB,呼碱时均升高,且AB 当然其变动也可由与代偿原因引起〔见酸碱乱的代偿〕。 〔三〕、阴离子间隙〔AG〕 什么是阴离子间隙,如何计算,有何意义? AG为测定的阴离子〔UA〕与未测定的阳离子(UC)的差值。 血浆中可测定阳离子为Na+,可测定阴离子为HCO3-、Cl-。 因为血浆中总的阳离子和阴离子是相等的,所以: Na++UC=HCO3-+Cl-+UA,AG=UA-UC=Na+-(HCO3-+Cl-)。 其升高主要为乳酸堆积、酮酸、硫酸、水杨酸等固定酸增多。 减低无意义。 作用: 区分代酸类型、诊断混合性酸碱紊乱。 以16mmol/L为界。 〔四〕、缓冲碱〔BB〕 血液一切均有缓冲作用的负离子的总和。 代酸时减少,代碱时升高。 代酸时BE负值加大,代碱时BE正值加大。 〔五〕、碱剩余〔BE〕〔标态〕 用酸或碱把血液滴定到PH=7.4时用的酸或碱的量。 用酸滴定说明碱过多,BE为正值,用碱滴定说明酸过多碱过少BE为负值。 不受呼吸影响,反映代谢指标。 酸碱紊乱时机体如何代偿? 〔问题5〕 体内的代偿主要为肺、肾、组织细胞。 无论体内酸碱紊乱如何变化,机体在代偿时总是要以维持HCO3-/H2CO3的比值为目的来变化,因此其变化如下: 代酸时: HCO3-↓,为了维持比值,二氧化碳分压也下降〔PaCO2↓〕,病人表现为呼吸加深加快〔库斯莫尔呼吸〕 代碱时: HCO3-↑,为了维持比值,二氧化碳分压也上升〔PaCO2↑〕,病人表现为呼吸变浅〔呼吸抑制〕 呼酸时: PaCO2↑,为了维持比值,肾脏要排酸保碱,碳酸氢根离子浓度也上升〔HCO3-↑〕。 呼碱时: PaCO2↓,为了维持比值,肾脏要排碱保酸,碳酸氢根离子浓度也下降〔HCO3-↓〕。 其各自的代偿都有一定的范围,具体见血气分析判读步骤第三步中,如果不在正常代偿范围内,那么说明有混合性紊乱。 酸碱紊乱时体内K+与Ca2+如何变化? 〔问题6〕 酸中毒时,血液H+浓度升高,组织细胞对其进行代偿时,通过H+--K+交换,H+进入细胞内,K+从细胞内进入血液,导致高钾血症,但酸中毒纠正后又可形成低钾血症又须补钾。 碱中毒时相反。 同理: 血钾异常同样也可引起酸碱平衡失调。 钙在酸性环境中易解离,在碱性环境中多为结合钙形式。 酸中毒时游离钙增多,酸中毒纠正后游离钙又明显减少,可出现手足抽搐。 碱中毒时游离钙明显减少,可见手足抽搐,但严重低钾时可表现不明显。 代谢性酸中毒 血液氢离子增加,和〔或〕碳酸氢根丧失,引起的PH下降,碳酸氢根离子减少。 〔一〕、血气指标 PHHCO3-↓,AB、BB、BE均,AB 以后各节均如此,以后不再说明。 〔二〕、分类/病因 ,固定酸不能排除 Ⅰ型,泌H障碍 Ⅱ型,HCO3-吸收↓ 。 〔肠液、胰液、胆汁中HCO3-浓度高于血浆〕 高钾血症,含Cl盐摄入过多、血液稀释 ①休克/心跳呼吸骤停/严重贫血/肺水肿/心衰/CO中毒缺氧糖无氧酵解 ②肝病乳酸利用障碍 ①糖尿病 ②严重饥饿脂肪分解酮体 ③酒精中毒 : 水杨酸、氯化铵等 〔这些固定酸的氢离子被缓冲,剩余下酸根增多,所以AG增高〕 〔三〕、代偿 1.细胞代偿,H+--K+交换,引起高钾。 2.肺,呼吸加深加快,是二氧化碳分压降低。 10分钟开始,30分钟可达代偿,12—24h到达顶峰。 3.肾,排酸保碱。 排出过多氢离子,重吸收碳酸氢根离子,尿液酸化。 3—5d到达顶峰,肾功能障碍时,就算作用根本不能发挥。 〔四〕、影响 ①心律失常、心脏骤停 2.H+对儿茶酚胺反响性下降血管扩张②BP (因此治疗休克时,首先要纠正酸中毒,否那么会导致休克加重) ATP减少脑功能缺乏 3.代酸 γ氨基羟丁酸增多抑制中枢 ③ 〔五〕、治疗 1.①治疗原发病、去除诱因〔肾衰、腹泻、糖尿病、药物等〕 ②补充血容量、纠正电解质紊乱如酸中毒纠正后及时补钾、补钙等。 ③改善肾功能 2.碱性药物应用 1轻者,口服碳酸氢钠 2重者,静脉补充碱性药物,主要为碳酸氢钠 轻度代酸〔HCO3->16mmol/L〕时可以不补。 补碱应在血气监护下分次补充。 呼吸性酸中毒 二氧化碳排出障碍,或吸入过多引起的血浆碳酸浓度升高,PH下降。 〔一〕、血气表现 PH↓,PaCO2升高,HCO3-代偿性升高,AB、BB、BE〔+〕均升高,AB>SB。 〔二〕、分类/病因 急性呼吸中枢抑制〔颅脑损伤、脑炎、脑血管意外、呼吸 中枢抑制剂/麻醉剂过量、酒精中毒〕 <24h急性气道阻塞〔喉头水肿/痉挛、溺水、异物堵塞〕 呼吸机麻痹〔有机磷中度、重度低血钾、急性脊髓灰质 炎、脊神经根炎等〕 急性肺水肿、气胸、肺部广泛性炎症等 慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘〔急性发作时可致急性呼酸〕 >24h 通风不良、呼吸机使用不当〔也可为急性〕 〔三〕代偿 急性: 主要靠细胞内外离子交换及血红蛋白缓冲系统代偿,使HCO3-代偿性升高,但代偿限度远小于肾脏。 慢性: 主要靠肾代偿。 >24小时,肾开始发挥作用,排氢离子增加,并重吸收碳酸氢根离子。 3—5天才能完全发挥作用。 〔四〕影响 1.心律失常、外周血管扩张、血钾升高。 〔与代酸同〕 2.C02①扩血管〔脑血管〕持续性头痛〔夜间、晨起重〕 ②肺性脑病: 精神错乱,谵妄,嗜睡、昏迷,震颤等。 〔这些中枢病症在呼酸时较代酸更为明显〕 〔五〕治疗 1.病因治疗 2.发病学治疗: 改善通气功能使二氧化碳分压逐步下降。 但切忌使PaCO2迅速降至正常〔肾反响慢,来不及代偿,结果HCO3-由代偿性升高变为绝对升高,从而出现代碱〕 3.慢性呼酸时〔COPD/哮喘〕,由于神排酸保碱作用,使HCO3-升高,应慎用碱性药物,以免引起代碱,加重高碳酸血症。 代谢性碱中毒 体内〔细胞外液〕碱增多,或酸丧失过多引起血浆HCO3-增多,PH上升。 〔一〕血气表现 PH减低,HCO3-升高,PaCO2代偿性升高。 AB,BB,BE(+)均升高,AB>SB。 〔二〕分类/病因 胃液丧失〔H+〕 经胃丧失 同时伴有丧失K,CL ①利尿剂使排酸增加 经肾丧失〔排H+与CL,重吸收HCO3-〕 ②肾上腺皮质激素过多促进排H+ 服用过多NaHCO3 HCO3-过多NaHCO3升高 脱水丧失水和NaCL H—K交换,H+内移,PH下降。 低钾血症 肾小管排H+增多,致反常性酸性尿 肝衰竭: 血氨〔NH3〕升高,尿素合成障碍。 〔HCO3-和Cl是最主要的阴离子,可以认为二者此消彼长,对于盐水反响型代碱补充Cl可促进HCO3-的排出〕 〔三〕代偿 1.组织细胞: H+--K+交换 2.肺: PH下降致呼吸中枢抑制,进而呼吸浅慢。 二氧化碳分压升高,维持HCO3-/H2CO3比值。 〔数分钟即开始起作用,12—24h到达最大作用〕 3.肾: 作用晚,H+、PH升高,使肾减少泌H+,并减少对HCO3-的重吸收。 〔四〕影响 无力、肌痉挛、直立性眩晕细胞外液量下降 1.轻度,可无病症,或 多尿、口渴低血钾 3. 严重者可见以下病症 γ氨基羟丁酸分解增加对中枢抑制减弱① ② 组织缺氧脑组织缺氧 血浆游离钙减少③〔假设伴低钾,可暂无抽搐,一旦低钾纠正,即发生抽搐〕 ④ H+--K+交换低钾血症 ⑤ 〔五〕、治疗治疗根底病 原那么: 促使过多的HCO3-从尿中排出 取出代碱维持因素 消除浓缩性碱中毒 盐水反响性: 口服/经脉补充等张盐水/半等张盐水。 促进HCO3-排出 伴有严重缺钾者: 必须补充KCL才有效。 〔其它阴离子不能代替Cl〕 伴有游离钙减少者: 可补CaCL2。 总之,补充Cl即可排除HCO3- 尿中PH上升,CL浓度增高证明有效。 〔特别是反常性酸性尿者,治疗PH前多<5.5,治疗后可>7.0/8.0〕 盐水抵抗性: 全身水肿者: 减少利尿剂的应用〔呋塞米、氢氯噻嗪等〕,因为它们可以促进K和Cl的排出。 排H+减少纠正碱中毒 乙酰唑胺抑制碳酸酐酶排HCO3- 排Na增加减轻水肿 肾上腺皮质增生排H+增多 肾上腺肿瘤醛固酮增多保钠 排钾增加碱中毒 库欣综合症糖皮质激素增多 抗醛固酮药物、补钾 呼吸性碱中毒 由于过度通气导致的血浆HCO3-下降,PH升高。 〔一〕血气表现 PH升高,PaCO2降低,HCO3-代偿性降低,SB、BB、BE〔-〕均降低,AB 〔二〕分类/病因 低氧: 肺炎、肺栓塞 急呼吸中枢: 脑血管意外、脑炎、脑外伤、脑肿瘤,水杨酸兴奋呼吸中枢 性精神因素: 癔病发作 代谢: 高热、甲亢 呼吸机使用不当 肺部疾病: 间质性肺疾病 慢性 慢性颅脑疾病 〔三〕、代偿 急性: 组织细胞代偿,氢离子外流,钾离子内流; 肾来不及代偿 慢性: 肾代偿,排碱保酸。 〔四〕、影响 钾外流+肾脏排钾过多①低钾血症 低碳酸血症脑血管收缩②精神病症 游离钙减少③抽搐 精神性过度换气: 头痛、气急、胸闷〔与碱中毒无关〕 〔五〕、治疗 1.治疗原发病,去除病因 吸入含5%CO2的混合气体 急性 嘱患者反复憋气 2.改善过度通气 精神性: 适量镇静剂 抽搐: 静脉补葡萄糖酸钙 混合性酸碱平衡紊乱 呼吸〔肺〕和代谢〔肾〕同时出现问题,相互不能代偿,导致双重或多三重紊乱。 一、 呼酸+代酸〔PH,HCO3-下降,PaCO2升高,K升高,AG升高, SB、BB、均下降,AB>SB〕 ①严重通气障碍 ②心跳/呼吸骤停持续缺氧,肺肾不能相互代偿,PH明显下降。 ③COPD+心衰 ④DM酮症酸中毒+肺感 二、 呼碱+代碱〔PH,HCO3-升高,PaCO2降低,K降低SB、BB均升高, AB ①高热〔呼碱〕+呕吐〔代碱〕 ②肝衰竭血氨过高 ③败血症过度通气+利尿剂/呕吐 ④创伤疼痛 呼碱代碱 三、呼酸+代碱〔PH变化不大,PaCO2升高,HCO3-升高,SB、BB均升 高〕 COPD+呕吐/心衰应用利尿剂 慢性呼酸氯离子、钾离子减少碱中毒 四、代酸+呼碱〔PH变化不大,HCO3-下降,PaCO2降低,SB、BB下降〕 常由慢性代酸患者并发急性过度通气引起 ①DM发热 ②肾衰代酸+呼碱 ③感染性休克机械通气过度 ④慢性缺氧〔心、肺病〕 ⑤水杨酸/乳酸/丙酮酸代酸刺激呼吸中枢通气过度 五、代酸+代碱〔PH及HCO3-可正常,PaCO2可正常〕 常见于: 1.大量失H、Cl代碱 +③频繁呕吐 呕吐加腹泻,伴低钾、脱水 代碱代酸代碱 测量AG很重要 六、三重紊乱 ①呼酸+AG增高性代酸+代碱 ②呼碱+AG增高性代酸+代碱 分析: 在“五〞的根底上加上急性呼吸功能障碍,非常复杂。
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