如皋职工医疗保险实施办法.docx
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如皋职工医疗保险实施办法
如皋市职工医疗保险实施办法
(讨论稿)
第一章总则
第一条为完善职工医疗保险制度,切实保障全市广大职工的基本医疗需求,维护职工的合法权益,根据《中华人民共和国社会保险法》、《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》(中发〔2009〕6号)、《南通市职工医疗保险办法》(通政规〔2015〕4号),结合本市实际,制定本办法。
第二条本市范围内的用人单位及其从业人员、退休人员、退职人员(以下统称为职工)的医疗保险适用本办法。
第三条职工应当参加职工医疗保险。
无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员(以下统称灵活就业人员),可以参加职工医疗保险。
在本市办理就业登记的外籍人员和港、澳、台地区人员,可以参加职工医疗保险。
第四条职工医疗保险坚持医疗保障水平与生产力发展水平相适应的原则;坚持医疗保险费由用人单位和职工共同负担、共同缴纳;坚持实行社会统筹和个人账户相结合的原则;坚持按照以收定支、收支平衡的筹集使用原则。
第五条职工医疗保险由职工基本医疗保险、大额医疗救助和大病保险组成。
第六条市人民政府将医疗保险事业纳入当地国民经济和社会发展规划,对医疗保险事业给予必要的经费支持,保障医疗保险基金安全、有效运行。
第七条市人力资源和社会保障部门是本市职工医疗保险行政主管部门,负责职工医疗保险管理和监督检查工作。
七十七____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________根据tc_________________________________________________________________________________________________________________________市社会保险经办机构负责本市职工医疗保险基金的筹集、结付、管理等具体业务经办工作。
第二章医疗保险费的征缴
第八条职工基本医疗保险费由用人单位和职工按照规定共同缴纳。
第九条用人单位以本单位上一年度职工工资总额为缴费基数,按8%的单位费率缴费,单位所有人员年度实际工资总额高于本单位申报职工工资缴费总额的,以实际工资总额为缴费基数。
在职参保人员(不含灵活就业人员)以本人上一年度工资为缴费基数按2%的个人缴费费率比例缴费,由用人单位代扣代缴。
第十条职工基本医疗保险费缴费基数的上限、下限标准由统筹地区人力资源和社会保障部门按规定确定公布。
参保人员本人工资超过上限标准以上部分,不计入个人缴费基数;低于下限标准的,按下限标准确定缴费基数;参保人员本人工资在上下限标准范围内的,按实际工资确定缴费基数。
对参保单位不能按时提供工资总额,以及提供的工资总额材料不完整导致无法核定工资总额的,按当地上年度在岗职工月平均工资为缴费基数。
机关事业单位人员以实际工资收入为缴费基数,实际工资收入低于档案工资的,以档案工资为缴费基数。
第十一条用人单位应当自行申报、按月足额缴纳医疗保险费。
第十二条灵活就业人员以市人力资源和社会保障部门公布的缴费基数,按10%的单位和个人合计费率缴纳基本医疗保险费。
灵活就业人员医疗保险费应于参保年度的上年12月25日前一次性缴纳。
年中参保的须在参保时一次性足额缴纳当年应缴的全部费用。
灵活就业人员被单位录用或在市外参保缴费的,凭有效的职工医疗保险参保缴费证明,可退还办理申请手续当年度预缴的医疗保险费,但享受统筹待遇前的重复缴费部分不予退还。
第十三条职工大额医疗救助资金由个人缴纳,缴费标准为每人每月10元。
(一)在职职工应缴的大额医疗救助资金由所在单位从其本人工资中代扣代缴。
(二)退休(职)人员应缴的大额医疗救助资金在退休养老金(生活费)账户中代扣代缴。
已一次性缴纳城镇职工基本医疗保险费的退休(职)人员按下列办法缴纳:
(1)已一次性缴纳1800元大额医疗救助资金的人员,不再缴纳大额医疗救助资金;
(2)已一次性缴纳900元大额医疗救助资金的人员,在退休养老金(生活费)账户中代扣代缴每人每月5元。
(三)灵活就业人员在缴纳医疗保险费时一并缴纳大额医疗救助资金。
第十四条职工大病保险资金从当年基本医疗保险基金中按每人每月13元的标准筹集,暂不向参保人员征集。
第十五条参加职工医疗保险的人员,须在参加基本医疗保险的同时参加大额医疗救助和大病保险。
未参加职工基本医疗保险的个人,不单独办理大额医疗救助和大病保险。
参保人员符合享受职工医疗保险统筹支付待遇条件的,按规定享受大额医疗救助和大病保险待遇。
第十六条用人单位因破产、撤销、解散或其他原因终止的,应按规定清偿欠缴的医疗保险费;在处置资产时,应为职工和退休人员提取足额的医疗保险费,缴至医疗保险经办机构统一管理。
提取标准以统筹地区上年度城镇非私营单位在岗职工平均工资为基数,由人力资源和社会保障部门根据分流人员的不同情况分别确定,退休人员按实际缴费年限补足至15年的标准提取,原已补足缴费年限的,不再计提。
第十七条医疗保险费非因不可抗力等法定事由不得缓缴、减免。
用人单位未按时足额缴纳医疗保险费的,由社会保险征缴机构责令限期缴纳或者补足,并自欠缴之日起,按日加收万分之五的滞纳金;逾期仍不缴纳的,由有关行政部门依法处罚。
第十八条市社会保险经办机构负责医疗保险缴费的申报审核,在规定的时间内向税务机关提供审核情况。
税务机关应当在规定的时间内,向市社会保险经办机构提供缴费单位和缴费个人的实际缴费情况。
第三章医疗保险待遇
第十九条个人医疗账户资金,由医保经办机构从医疗保险基金中按以下办法在每年的1月1日一次性预计入12个月的账户资金,年末再依据单位和个人实际缴费情况予以调整。
(一)在职人员分年龄段,按照本人年度缴费基数的一定比例确定:
35周岁(含)以下按2.5%;35周岁以上到45周岁(含)按3.5%;45周岁以上按4.5%。
(二)退休人员依照本人上年度退休年度养老金总额按5%的比例划入。
退休人员个人医疗账户计入资金低于以下最低计入标准的,按以下标准计入:
70周岁(含)以下的600元,70周岁以上至80周岁(含)的800元,80周岁以上的1000元。
建国前参加革命工作的老职工每年另增加200元。
第二十条医疗保险个人医疗账户资金分为当年计入资金和历年结余资金。
个人医疗账户资金按下列规定范围支付:
(一)个人医疗账户资金,用于支付医疗保险范围内的门诊医疗费用(含门诊乙类药品、诊疗项目的个人自付费用)。
(二)个人医疗账户历年结余资金,用于支付住院起付线以下的和起付线以上的个人按比例负担的医疗费用,住院乙类药品、诊疗项目的个人自付费用,以及门诊使用的医疗保险范围外的药品、诊疗项目等。
(三)个人医疗账户历年结余资金2000元以上的部分,可用于参加补充医疗保险。
第二十一条参保人员一个结算年度内,既发生规定的门诊医疗费用又发生规定的住院医疗费用的,合并计算年度医疗费用。
在社会医疗统筹基金支付限额内,分别由职工基本医疗保险统筹基金和大额医疗救助资金按规定支付;超过社会医疗统筹基金支付限额的,由大病保险资金按规定支付。
第二十二条个人医疗账户历年结余资金可用于支付门诊基本医疗保险范围外药品、诊疗项目应符合以下规定:
范围外药品不包括:
《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》中单味、复方均不支付和单味使用不予支付费用的中药饮片、药材;各类保健、营养、滋补品等;各类非药品。
范围外诊疗项目不包括:
救护车费、陪护费、电视费、电话费、伙食费、文娱活动费及部分特需服务费等非医疗类项目。
第二十三条参保人员个人医疗账户资金用完后在一个结算年度内,发生符合医疗保险规定的门(急)诊医疗费用,按下列办法结付:
(一)门诊医疗费用
1、普通门诊统筹
参保人员在签约的定点服务机构刷卡就诊发生的普通门诊医疗费用,年累计超过600元,超额0—3000元的部分,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
本市参保人员普通门诊统筹可签约的定点服务机构为一级定点医院和定点社区卫生服务机构。
2、门诊慢性病
慢性病门诊专项费用年累计限额2000元;同时患有两种及两种以上慢性病的,门诊专项费用年累计限额合并4000元。
以上限额内,社会医疗统筹基金根据其实际发生费用,按在职人员50%、退休人员70%的比例结付。
门诊慢性病范围为:
糖尿病、慢性活动性病毒性肝炎(含肝硬化失代偿期)、高血压Ⅱ、Ⅲ期(含冠心病〈心肌梗塞后〉、脑梗塞、脑出血、蛛网膜下腔出血恢复期及后遗症期)、帕金森氏病、帕金森氏综合症、活动性肺结核、类风湿性关节炎、慢性肾功能不全、股骨头坏死和运动神经元病(肌萎缩症)。
本办法实施后不再办理门诊慢性病专项待遇,随着普通门诊统筹待遇的提高,市人力资源和社会保障部门可逐步取消门诊慢性病专项待遇,实行普通门诊统筹。
3.上述两项门诊统筹医疗待遇不重复享受。
(二)特殊病门诊医疗
1.长期精神病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用年累计限额2400元,由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
2.系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病患者在规定的定点医疗机构发生的专项门诊医疗费用,限额内由社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
专项门诊医疗费用年累计限额分别为:
系统性红斑狼疮4000元;再生障碍性贫血1万元;血友病3万元。
3.恶性肿瘤(含白血病,下同)门诊检查治疗和门诊特定放化疗治疗。
(1)恶性肿瘤患者在定点单位发生的肿瘤门诊检查治疗专项医疗费用年累计限额4000元,社会医疗统筹基金按在职人员70%、退休人员80%的比例结付。
待遇享受年限5年,5年后因疾病复发需继续治疗的应重新办理备案手续。
(2)恶性肿瘤患者在规定的定点医疗机构门诊进行肿瘤特定放射治疗、化学治疗(指静脉或介入化学治疗)参照住院管理的,符合规定的费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。
门诊肿瘤特定放射治疗、化学治疗备案待遇有效期12个月。
4.终末期肾病透析治疗(含腹膜透析)患者应选择一所规定的定点医疗机构为签约治疗医院。
符合规定的门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金参照住院费用分段按比例支付。
定点医疗机构为终末期肾病患者进行门诊透析治疗(含腹膜透析),实行按病种收付费结算。
5.器官移植患者需抗排异治疗的,在规定的定点单位发生的抗排异治疗门诊专项医疗费用,一个结算年度内个人自付600元后,社会医疗统筹基金在限额内参照住院费用分段按比例支付。
年度累计限额为:
手术后第一年10万元,第2年9万元,第3年7.5万元,第4年及以后6.5万元。
符合条件的特殊病患者,由本人提出申请,凭二级以上(含二级)定点医疗机构就诊的相关病历资料(长期精神病凭二级以上专科医院的鉴定结论),到医保经办机构办理确认手续。
相关待遇自确认之日开始享受。
恶性肿瘤门诊检查治疗和器官移植患者门诊抗排异治疗的特殊病门诊医疗待遇享受年度,分别以申请确认和手术年度的次年开始计第一个年度,以后年度依次类推。
本办法实施前已确认的恶性肿瘤患者,自2017年开始计第一个年度。
参保人员器官移植门诊抗排异治疗待遇的年度计算,以参保人员实行器官移植手术的手术时间为准。
长期精神病、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、血友病、恶性肿瘤门诊检查治疗的特殊病门诊医疗费用限额,申请确认后当年按年度限额享受待遇。
器官移植患者抗排异治疗的特殊病门诊医疗费用限额,以相应手术后年度限额为基数按月享受(含确认当月)。
器官移植后门诊抗排异治疗发生超年度支付限额以上的费用,社会医疗统筹基金和大病保险资金均不予支付。
第二十四条参保人员在一个结算年度内发生符合医疗保险规定的住院医疗费用(住院前留观费用经收治医院核定符合规定的可并入当次住院医疗费用),起付标准以上至费用段支付限额以内的,由社会医疗统筹基金和个人按比例分担支付,起付标准以内的费用由个人自付。
(一)起付标准:
三级综合医疗机构1000元,三级专科医疗机构800元,二级医疗机构750元,一级医疗机构500元,社区卫生服务机构300元。
未定等级的医疗机构,根据医疗设施和服务水平,分别参照相应等级医疗机构的标准执行。
家庭病床的起付标准为300元。
一年内多次住院的,从第二次起,按本次入住就诊医疗机构起付标准的20%,依次递减分别计算(即:
本次起付标准=本次入住医疗机构起付标准×[1-20%×(当年住院次数-1)]),最低不低于200元。
长期连续住院的,起付标准每90天计算一次。
(二)基准支付比例:
起付标准以上的住院医疗费用按年度累计,社会医疗统筹基金支付比例分段确定、累加计算。
参保人员住院医疗费用起付标准以上,0元至2万元(含)部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付88%、92%;2万元至10万元(含)部分由基本医疗保险统筹基金按在职人员和退休人员分别支付93%、97%。
10万元至20万元(含)部分由大额医疗救助资金支付90%,连续缴纳大额医疗救助费5年以上的提高到95%。
逐步实行住院医疗费用按医疗机构等级设置社会医疗统筹基金支付比例。
参保人员在签约的定点社区卫生服务机构就医的,住院费用段个人按比例负担部分和属于《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》中的乙类项目个人先负担部分下浮15%。
第二十五条参保人员因精神病长期住院治疗的,一个结算年度支付一个住院起付标准,其余按医疗保险住院待遇规定支付。
第二十六条参保人员在门诊行超声乳化治疗白内障的,其手术费及人工晶体、粘弹剂等特殊医用材料费用,参照住院费用分段按比例支付,个人不负担住院起付标准费用。
本市联网结算的定点医疗机构在门诊行超声乳化治疗白内障的,逐步实行日间手术按病种收付费结算。
第二十七条参保人员享受基本医疗保险待遇、大额医疗救助后,一个结算年度内个人按医疗保险规定负担的范围内医疗费用超过起付标准1万元以上的部分,在B级以上定点医疗机构和A级定点零售药店发生的费用,按以下标准享受大病保险待遇:
大病保险实行分段按比例累加补偿。
起付标准以上(不含)、0元至5万元(含)的部分,由大病保险资金支付50%;5万元至10万元(含)的部分,由大病保险资金支付60%;10万元至20万元(含)的部分,由大病保险资金支付80%;20万元以上的部分,由大病保险资金支付90%。
第二十八条我市基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施范围和支付标准按南通市相关规定执行,包含乙类药品和诊疗服务项目的分类、支付比例、限价等。
第二十九条下列情况的医疗费用,不纳入医疗保险基金支付范围:
(一)应当从工伤保险基金(含职业病)、生育保险基金中支付的医疗费用;
(二)应当由第三人负担的医疗费用;
(三)应当由公共卫生负担的医疗费用;
(四)各类鉴定费用;
(五)因犯罪、打架、斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤、自残和违反法律法规行为所发生的医疗费用,精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时的自杀、自伤、自残,不适用本条款;
(六)在境外就医的医疗费用;
(七)已享受过社会医疗保险(职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗)待遇的医疗费用;
(八)其他不符合医疗保险支付范围的医疗费用。
第四章医疗保险待遇享受条件及保险关系管理
第三十条用人单位及其职工,首次参加基本医疗保险并缴纳基本医疗保险费的,自办理参保缴费手续的次月起享受职工医疗保险待遇。
第三十一条灵活就业人员首次参保的,自办理参保缴费手续的次月起可使用个人医疗账户资金,连续缴费满180天后享受社会医疗统筹支付待遇。
参加职工医疗保险的灵活就业人员,中断缴费3个月以内的,在补缴中断期间医疗保险费并自办理续保缴费手续后,享受社会医疗统筹支付待遇;中断缴费3个月以上的,在补缴中断期间医疗保险费并在办理续保缴费手续满180天后,享受社会医疗统筹支付待遇。
中断缴费期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。
缴费中断的,在办理续保时可选择从停保时间开始补缴,也可选择不补缴中断期间的医疗保险费,不补缴中断期间医疗保险费的按新参保人员待遇享受。
第三十二条参保人员连续不间断参加职工医疗保险至退休,且连续实际缴费年限不少于最低缴费年限的,退休后可以享受退休人员医疗保险待遇。
本市最低缴费年限按15年标准执行。
参保人员退休时达不到最低缴费年限的,应在办理退休手续时按当期公布的缴费基数和8%的单位费率一次性足额补缴不足年限的医疗保险费。
用人单位在劳动关系存续期间未依法为职工缴纳医疗保险费导致职工需要补缴的,由用人单位负责按规定补缴,其余由参保人员个人缴纳。
未补缴的,停止享受各类社会医疗保障资金支付待遇。
第三十三条到达退休年龄一次性领取职工养老保险待遇终止养老保险关系的人员,同时停止其社会医疗统筹支付待遇,个人医疗账户结余资金可申请一次性领取。
未参加职工医疗保险的退休人员参加职工医疗保险的,应按当期公布的缴费基数8%的单位费率,一次性足额缴纳最低缴费年限的职工医疗保险费。
第三十四条参加职工基本医疗保险的人员中断缴费的,从中断之月起,停止享受除个人医疗账户以外的各类社会医疗保障资金支付待遇。
第三十五条用人单位及其职工欠缴职工医疗保险费的,从次月起暂停相应参保人员的社会医疗统筹支付待遇,暂停期间不计算职工缴费年限,单位职工所发生的医疗费用由用人单位负担。
用人单位及其职工在足额补缴职工医疗保险费并由用人单位缴纳滞纳金后,可继续享受社会医疗统筹支付待遇,补记缴费年限,但暂停期间发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。
第三十六条参保人员不应同时参加职工医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗等社会医疗保险。
如同时参加,只可享受一种医疗保险待遇。
第三十七条参保人员除省直管理的养老保险单独统筹人员及按规定不参加企业基本养老保险的机关事业人员之外,医疗保险关系应与养老保险关系在同一统筹地区。
社会保险关系变动时,用人单位或本人应及时到社会保险经办机构按规定办理医疗保险关系转移手续。
(一)参保人员在本市范围转移社会保险关系的,应在30天内接续医疗保险关系。
缴费中断补缴的,缴费年限连续计算,但中断期间所发生的医疗费用,各类社会医疗保障资金不予结付。
(二)参保人员向本市范围外转移社会保险关系的,办理职工医疗保险关系转移手续时,个人医疗账户结余资金按规定随同转移,无法转移个人医疗账户资金的一次性发给本人。
(三)外地参保人员转入本市的,凭外地医疗保险经办机构所提供的参保缴费凭证等有关材料,到社会保险经办机构办理医疗保险续接手续。
退休时合并计算的连续实际缴费年限满15年,且转入后的连续实际缴费年限满5年或累计缴费年限满10年的,办理退休手续后可以享受本市退休人员医疗保险待遇。
第三十八条居民医疗保险参保人员申请转入职工医疗保险的,法定劳动年龄段(不含在校学生和16周岁以下的未成年人)的非职工居民和超过法定劳动年龄段享有职工退休养老金的老年居民在本统筹地区正常连续参加居民医疗保险的缴费年限,可按4∶1的标准折算为职工医疗保险缴费年限,折算年限也可抵算职工医疗保险医疗待遇过渡期。
法定劳动年龄段参加居民医疗保险缴费年限折算为职工医疗保险缴费年限最长不超过5年。
居民医疗保险的补缴年限,以及居民医疗保险中断缴费超过3个月参加职工医疗保险前的居民医疗保险缴费年限,不得折算为职工医疗保险缴费年限。
第三十九条灵活就业人员参加职工医疗保险应同时参加职工养老保险,其中养老保险缴费满15年的人员,确因家庭生活困难、无经济能力同时参加职工养老保险和职工医疗保险的,由本人携带有效的低保、特困证件,书面申请并经市医保经办机构核准后,可单独参加职工医疗保险。
第四十条参保人员在一次住院过程中,全程参加了居民医疗保险,期间又参加了职工基本医疗保险的,按居民医疗保险待遇享受,也可分时间段先按居民医疗保险和职工医疗保险规定分别支付起付标准,再分别享受居民医疗保险和职工医疗保险待遇。
第四十一条参保人员因死亡或其他原因终止医疗保险关系的,用人单位或个人应及时到医疗保险经办机构办理注销手续。
死亡人员个人医疗账户计算至死亡当月,死亡后次月至年底的预计入账户资金予以扣减,清算后个人医疗账户有余额的,余额部分可以依法继承。
第五章定点单位、参保人员服务管理和费用结算
第四十二条医疗保险实行医疗机构(含护理院)和零售药店定点管理。
参保人员应在定点医疗机构就医,也可按规定在定点零售药店购药。
除急诊和抢救外,在非定点单位就医及购药发生的费用,各类社会医疗保障资金不予支付。
第四十三条人力资源和社会保障部门应根据统一规划、合理布局、方便就医、兼顾需要、公平竞争的原则,制定医疗保险定点单位设置规划。
第四十四条定点医疗机构、定点零售药店应当严格执行《江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《南通市基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准》等规定,严格执行医疗保险的管理规定,因病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、合理定价,规范医疗行为,提高服务质量。
第四十五条医保经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订服务协议,严格履行各自的权利和义务。
定点单位应规范服务行为:
(一)人证卡相符就医购药,严格住院标准,不得空挂床、分解住院;
(二)严格执行医疗保险药品、诊疗项目等分类结算规定,不得将不属于医疗保险结付范围或将应由参保人员个人负担的医疗费用列入医疗保险基金结付;
(三)严格执行病历、处方管理规定,不得提供虚假病历、处方、病情证明及票据等资料;
(四)就医购药通过社会保障卡刷卡结算,应提供规范的医疗保障服务,不得为其他单位提供医疗保险划卡结算、违规收集留存社会保障卡、虚记医疗费用;
(五)药品购销存票据资料相符,不得提供虚假票据、资料,不得以药易物、以药易药或以非法手段返利促销;
(六)合理使用医疗保险基金,不得以欺诈、伪造证明材料或其他手段骗取、套取医疗保险基金。
(七)参保人员因病情需要使用属于自费范围或个人应先负担部分费用较大的,经治医师须事先告知并征得就诊者或家属同意。
第四十六条参保人员应由本人携带医保病历、社会保障卡至医疗保险定点医疗机构、定点零售药店就医购药。
职工基本医疗保险、大额医疗救助、大病保险以及补充保险、城乡医疗救助等各类医疗保障待遇均通过社会保障卡直接划卡实时结算,即医即报。
第四十七条医保经办机构应按医疗保险诚信服务信用等级管理办法,明确各信用等级定点单位医疗保险基金的使用范围,并根据定点单位的执业范围、医疗保险管理水平和定点服务信誉等,对定点单位实行升降级的动态等级管理,为定点医疗机构、定点零售药店提供高效、便捷的服务。
第四十八条医保经办机构和定点单位应根据总量控制、增幅管理、按月预结、年终决算、超支分担的原则,完善总额控制下的按人头、按病种付费等复合医保支付方式结付医疗保险费用。
医疗保险定点医疗机构、定点零
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