湖南医院评审申请书.docx
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湖南医院评审申请书.docx
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湖南医院评审申请书
编号:
湖南省医院评审信息化应用评价申请书
医院名称:
联系 人:
联系电话:
湖南省卫生厅制
二O一二年十二月
湖南省医院评审信息化应用评价申请书
医院名称 (加盖印章)
执业许可批准时间 证号
执业地址
主管部门 医院性质
医院类别 医院级别
医院等级 评审时间
复评时间 复评结论
联系电话 传真 E-mail
董事长 电话 E-mail
院长 电话 E-mail
联系人 电话 E-mail
拟申报级别:
医院类别 医院级别
医院等级
ﻬ
医院申请
按照湖南省医院评审信息化应用评价标准,我院完成了信息化应用评价的自我评价,经过认真客观自查自评,形成自评报告,实地核查、考核所要求的各项条件准备就绪,特申请进行现场评价。
医院承诺所提供评审的各类资料真实可靠。
院长(签名):
(印)
日期:
A基本情况
A1床位
A1—1编制床位数张,
A1—2实际开放床位 张
A2组织机构及科室设置
A2—1机构设置
A2—1—1医院信息化领导小组成员_________人
A2—1—2组长__________________,行政职务__________________
A2—1—3 医院信息化主管领导_________人,行政职务__________________
A2—2科室设置
A2—2—1机构名称专职工作人员数 人
A2—2—2机构计算机专业人员_________人,其中专科学历_________人,
本科学历_________人,硕士学历_________人,博士学历_________人
A2—2—3 机构职称高级、中级、初级 :
:
A2—2—4 机构上级主管是__________________
A3信息应用状况
A3—1 信息应用基础状况
A3—1—1医院信息系统实施情况
信息系统当前状态选项:
A.全院使用 B.全院建设C.部分使用D.准备建ﻩE.无计划
当前状态(请在选项前划钩)
供应商名称
管理信息系统
门急诊管理系统
门急诊导医系统
A BC D E
门急诊挂号系统
ABC DE
门急诊划价收费系统
A BC DE
门诊分诊系统
AB CD E
门诊输液管理系统
AB C D E
门诊采血管理系统
ABC DE
门诊帐户管理系统
A BCD E
门诊预交金管理系统
ABC D E
自助服务系统
ABCDE
自助服务系统所提供的服务包括[可多选]:
费用查询挂号就医指导 账户管理票据打印 检验检查报告查询打印
医院药事管理系统
药库管理系统
A B CD E
静脉药物配置系统(PIVAs)
ABCDE
门急诊药房管理系统
ABC DE
住院药房管理系统
A B C DE
制剂管理系统
A BCDE
处方点评系统
ABC D E
抗菌药物监测系统
A BCDE
合理用药监测系统
A BC D E
医院资源管理系统(HRP)
人事工资管理系统
ABCDE
员工自助系统
A B CDE
财务会计管理系统
A BC DE
成本核算管理系统
AB CD E
预算管理系统
ABCDE
固定资产管理系统
A BCDE
绩效考核系统
AB CDE
物资材料管理系统
ABC DE
住院病人入,出,转管理系统
ABC D E
科研管理系统
A B CD E
护理信息系统
AB C D E
病案管理系统
病案流通/编目管理系统
A BCDE
病案缩微扫描系统
ABCDE
医疗统计系统
ABC D E
医院办公自动化系统
A BCD E
医学文献管理系统
A B C DE
医疗管理与质量监控系统
A BCD E
客户关系管理系统(CRM)
A BC D E
临床信息系统
门急诊医生工作站系统
A B CDE
病区医生工作站系统
ABC DE
住院护士工作站
A BCDE
电子病历系统(EMR)
医生电子病历系统
A BCDE
护理电子病历系统
A B CDE
电子病历是否与其他系统集成[可多选]
是否与医嘱处理集成;是否与LIS集成;是否与PACS集成
临床路径系统
AB C D E
实验室信息系统(LIS)
AB C D E
心电图信息系统
AB C DE
超声影像信息系统
ABC DE
内窥镜影像系统
AB CDE
手术麻醉信息系统
AB C D E
重症监护信息系统
A BCD E
放射科信息系统(RIS)
ABC DE
PACS系统
AB CD E
病理信息系统
ABC D E
临床决策支持系统
AB C D E
医院感染监控系统
AB CD E
体检信息管理系统
AB CD E
临床知识库系统
A B CDE
已经采用的临床知识库类型[可多选]合理用药知识库;临床辅助诊断知识库;临床教科书或图谱知识库
远程医疗系统
远程会诊系统
A B CDE
远程教学系统
AB CDE
远程数字资源共享系统
A B C DE
远程影像诊断系统
AB CDE
远程心电诊断系统
A BC DE
远程病理诊断系统
ABCDE
远程监护系统
A B C DE
远程手术指导系统
ABC D E
区域医疗卫生信息系统
AB CD E
预约诊疗系统
A B C DE
预约诊疗采用方式[可多选]:
集中预约平台 电话 Internet(互联网)
工作站(复诊) 自助机 门诊窗口
A3—2所用的医院信息系统软件是____________(A.自行开发;B.委托开发;C.合作开发;D.购买成品软件)
A3—3医院在用的数据库产品有_____________________________
A3—4医院在用的集成平台有_______________________________
A3—5医院在用的数据中心有_______________________________
A4基础设施和要求状况
A4—1医院网络中心机房
A4—1—1面积为______________________________
A4—1—2空调为__________________,品牌型号为__________________
A4—1—3UPS为____________KVA,品牌型号为__________________
A4—1—4防雷接地为_____________________________
A4—1—5核心异地灾备机房位于___________________,面积___________
A4—2网络应用状况
A4—2—1医院具有的独立并且物理隔离的网络数_________个
A4—2—2医院网络主干带宽为____________(G/M)
A4—2—3工作站桌面网络带宽为____________(G/M)
A4—2—4医院网络采用的架构为______________________
A4—2—5医院网络目前预设节点总数为_______________个
A4—2—6医院信息系统应用使用节点总数为___________个
A4—3网络设备状况
A4—3—1医院核心交换机__________台,分别采用的品牌为__________,
型号为____________________
A4—3—2医院采用交换设备数量为__________台
A4—3—3医院在用的无线接入点(AP)的数量为__________个,涵盖医
院的______________________________区域
A4—3—4目前无线网络在医院的应用范围是________________________
A4—4硬件设备状况
A4—4—1医院服务器设备包括的类别________________________________
A4—4—2医院核心服务器设备___________台,其中HIS系统数据库服
务器_________台,与之相配套的HIS系统数据库容灾(备用)
服务器_______台,品牌分别为_____________________________,
型号为____________________________
A4—4—3医院存储设备________台
A4—4—4医院存储设备主要应用在____________________________业务上
A4—4—5医院目前集中存储容量为______________
A4—4—6医院目前使用有备份数据信息的设备________台,用途分别为
________________________________________________
A4—4—7医院目前终端设备计算机_________台,打印机__________台
A4—5安全实施状况
A4—5—1医院目前制定的与安全相关制度有________________________
A4—5—2医院信息系统应急预案的相关制度有______________________
A4—5—3目前使用的信息系统安全设备有_______台,分别为________
________________________________
A4—5—4目前医院信息系统使用的网络版杀毒软件是___________,客户
端数是__________个
A4—5—5目前使用的终端安全管理软件是___________,用户数______个
A5信息系统建设投入状况
A5—1预算投入
A5—1—1医院每年固定的信息化预算范围在________________元之间
A5—1—2当年预算投入医院信息化建设资金___________元
A5—1—3预计后三年信息化预算____________元
A5—2实际投入
A5—2—1医院每年信息化建设经费使用范围在_______________元之间
A5—2—2当年信息化使用经费__________元
B主要统计资料
B1实际开放床位使用率≥ %
B2门诊人次 人次/年
B3医院门诊每天平均预约就诊数________,占每天门诊量的______%
B4手术台次台/年,手术间数__________
B5开展全院性的信息化专业培训_________次/年
B6信息化建设专门机构开展科内专门业务培训_________次/年
B7开展医院信息应急预案演练_________次/年
医院主
管部门
意 见
(盖章)
年 月 日
市州级卫生行政部门意 见
(盖章)
年 月 日
省 级卫生行政部门意见
(盖章)
年 月 日
注:
本申请表一式三份
填表说明:
1、本申请书由申请评审的医院如实填写。
2、申请书内的表格如填不下,可按格式制表另附。
3、申请书中凡属年统计资料,如无特别说明以前1年统计数据为准。
4、表中填写项目有则据实填写,没有填无
5、编制床位为经卫生行政部门批准的床位数,实际开放床位数为填报前1月的实际开放床位。
6、所填统计数字、资料,请各单位保留原始资料,以备核查。
7、所有系统测试、正式上线报告可另附,并要求提供相关系统开发公司资质证明材料(复印件)。
8、纸质申请书需提交一式三份。
- 配套讲稿:
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- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 湖南 医院 评审 申请书