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急性左心衰竭肺水肿抢救程序
基本抢救措施
体位:
坐位或半坐给氧及消泡:
鼻导管或面
位双腿下垂床旁罩加压.从2000~6000ml/min,
镇静:
皮下肌注或注射
杜冷丁50~100mg使氧气通过20%~30%
或吗啡5~10mg酒精湿化瓶,以消泡。
注意适应证
糖皮质激素:
氢化可的松
100~200mg+10%GS100ml
或地塞米松10mgiv↓
正性肌力减轻前后负荷
快作用强心药:
西地兰速利尿剂:
速尿20mg血管扩张剂:
选
0.4mg静注,冠心病患或利尿酸钠25mg静注用作用迅速的血
者可毒K0.25mg静注。
可15~20min重复,(记管扩张剂如硝酸
或选用多巴胺或多巴酚24小时出入量),注意甘油,硝普钠等
丁胺,主动脉内球囊泵补钾↓
去除诱因、监护
控制高血压进入ICU监测支持疗法,防治水
控制感染心电及血流动力电解质及酸碱
失衡
手术治疗机械性学及血气分析
心脏损伤正心律失常
休克抢救程序
维护重要脏器供血供氧
体位
头与双下肢均抬高20。
左右畅通气道
双鼻管输O2开放静脉通道或双条静脉通道低温者保暖高热者物理降温↓
迅速病因治疗
过敏性
↓
肾上腺素皮质素钙剂
心源性
↓
纠正心律失常,控制心衰,急性心包填塞穿刺引流减压创伤性
↓
止痛、包扎、固定,内脏破裂及早探查感染性
↓
扩容抗感染清除病灶失血、低血容量性
↓
扩容(先平衡液后糖液)输血、中分子右旋糖酐、血浆、白蛋白↓
严密监护,防MSOF
采血:
血气分析、电解质、Cr、BUN、血渗压凝血象检查:
血常规、血小板、凝血酶原时间、纤维蛋白原定量、3P试检。
床旁拍胸片、ECG、心电监护、尿常规、比重、尿渗压,记每小时尿量V、P血流动力学
↓
血压、脉压差,
有条件:
PAWPCO、CI。
↓
纠正酸中毒,改善脏器灌注
纠酸
5%碳酸氢钠应用血管活性剂,血容量已补足,
多巴胺、酚妥拉明、654~2微循环扩张阿拉明或去甲肾上腺素与酚妥拉明联合应用
常见急危重症的
快速识别要点与处理技巧
深圳市急救中心
科教培训部赵伟医生
二00八年十一月
一、常见急危重症的范畴
急危重症通常指病人的脏器功能衰竭,包括“六衰”;衰竭的脏器数目越多,说明病情越危重(两个以上称“多脏器功能衰竭”),而最危重的情况莫过于心跳骤停。
1、脑功能衰竭:
如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。
2、各种休克:
由于各种原因所引起的循环功能衰竭,最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。
休克的常见病因,可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。
3、呼吸衰竭:
包括急性与慢性呼吸衰竭,根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰(单纯低氧血症)、Ⅱ型呼衰(同时伴有二氧化碳潴留)。
4、心力衰竭:
如急性左心衰竭(肺水肿表现)、慢性右心衰竭、全心衰竭和泵衰竭(心源性休克)等。
5、肝功能衰竭:
表现为肝昏迷,包括急性肝坏死和慢性肝硬化。
6、肾功能衰竭:
可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭(后者又称为“尿毒症”)。
7、有生命危险的急危重症五种表现
A.Asphyxia窒息及呼吸困难
(常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻)
B.Bleeding大出血与休克
(短时间内急性出血量>800ml)
C.C1:
Cardiopalmus心悸或者
C2:
Coma昏迷
D.Dying(die)正在发生的死亡
(心脏停搏时间不超过8~10分钟)
二、急危重症的快速识别
要点——生命“八征”
(T、P、R、BP,C、A、U、S)
通过对生命“八征”的重点体格检查,来快速识别病人是否属于急危重症——T、P、R、BP,
C、A、U、S。
1、体温(T):
正常值为36~37℃;
体温超过37℃称为发热,
低于35℃称为低体温。
2、脉搏(P):
正常60~100次/分、有力;
同时听诊心音,心律整齐、
清晰有力,未闻及杂音。
3、呼吸(R):
正常14~28次/分、平稳;
同时听诊双肺,呼吸音清晰一致,未闻及干湿罗音。
4、血压(BP):
正常收缩压>100mmHg
或平均动脉压>70mmHg
(平均动脉压=舒张压+1/3脉压差)
一旦血压低于此数值,即应考虑休克的可能性;
而舒张压如果超过90mmHg,
则称之为高血压。
生命八征
(1)
5、神志(C):
正常神志清楚、对答如流,
采用格拉斯哥评分≥9分;
如果病人烦躁、紧张不安,往往提示休克早期;而神志模糊或嗜睡,说明即将发生昏迷;
各种急危重症的晚期都会出现昏迷,分为浅昏迷(刺激无睁眼反应)、中度昏迷(无应答反应)与深昏迷(无肢体反应)三种程度。
6、瞳孔(A):
正常直径3~5毫米,双侧等大等圆,对光反应灵敏;
瞳孔散大并固定提示心跳停止,瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒,而一大一小为脑疝形成。
7、尿量(U):
正常>30ml/h;如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭,提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。
8、皮肤黏膜(S):
皮肤苍白、四肢湿冷提示休克;
皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧;
皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致;
皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍,提示发生了DIC(全身弥漫性血管内凝血)。
生命八征
(2)
三、急危重症的处理技巧
急危重症的医学专业特点
突发性、不可预测,病情难辨多变
救命第一,先稳定病情再弄清病因
时限紧迫,病情进展快、预后差,应争分夺秒、强化时间观念,赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗
注重器官功能,防治多器官功能障碍,必须全身综合分析和支持治疗
1、最重要的专业思路与对策
——对有生命危险的急症者,必须先
“开枪”、再“瞄准”,即:
判断、但暂不诊断
对症、但暂不对因
救命、但暂不治病
所谓先“救人”、然后再“治病”,而不遵循“治病→救人”的常规!
患者病情按轻重缓急分为五类
(1)先“开枪”、再“瞄准”!
A、呼吸困难(Asphyxia)
—端坐体位
—立即开放气道
—给予有效吸氧
(2)先“开枪”、再“瞄准”!
B、大出血(Bleeding)
—立即彻底止血
—建立静脉通路
—快速补液扩容
(3)先“开枪”、再“瞄准”!
C1、心悸(Cardiopalmus)
—端坐体位
—有效吸氧
—建立静脉通路
(4)先“开枪”、再“瞄准”!
C2、昏迷(Coma)
—开放气道
—有效吸氧
—建立静脉通路
(5)先“开枪”、再“瞄准”!
D、濒死状态(Dying)
—立即呼救、仰卧位
—尽快徒手心肺复苏
—电击除颤+复苏药物
2、最基本的五项急救首要措施
——适用于任何急危重症:
(1)体位——仰卧、侧卧或端坐位
(2)开放气道——保持呼吸道畅通
(3)有效吸氧——鼻导管或面罩
(4)建立静脉通路——应通畅可靠
(5)纠正水电酸硷失衡——酌情静
脉输液(多选平衡盐液和糖水)
常见的水电酸硷失衡之类型:
水失衡——如脱水(绝食、腹泻等原因)、血容量不足(各种休克都可引起),或者相反为水中毒(稀释性低血钠)、血容量过多(急性肾功能衰竭、急性左心衰竭);
电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等;
酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒
3、广义的ABCD“万用”急救流程:
适用于任何急危重症——
A.判断+气道:
快速判断,
确定病人昏迷后开放气道
B.呼吸:
给氧+人工呼吸
C.循环:
心脏+血管+血液
D.评估:
抢救过程中不断检查和
床旁持续监测生命八征
4、狭义的ABCD急救流程:
仅适用于心肺复苏——
A判断+气道:
徒手开放气道
B呼吸:
口对口人工呼吸
C循环:
胸外心脏按压
D电击除颤+复苏药物(高级)
5、现场急救“七大”基本技术:
要求医护人员必须人人掌握的基本功,通过长期的模拟训练提高动手能力。
具体包括两大类基本操作技能,涉及到心肺复苏有3项,涉及到创伤急救有4项,它们分别是:
(1)基础生命支持(BLS):
有关现场心肺复苏的基本操作技能共有3项技术——
a.徒手心肺复苏ABC
b.电击除颤D(及心电图识别)
c.复苏药物(及气管插管)
(2)基础创伤急救(BTLS):
有关创伤的现场急救基本操作技能共有4项,称之为外伤的四大急救基本技术——
d.止血
e.包扎
f.固定
g.搬运
6、各种支持疗法与高级手段:
呼吸支持——人工呼吸机、人工肺
循环支持——强心、抗休克、血管
活性药物、抗心律失常
脑功能支持——降颅压、亚低温
肾功能支持——人工肾、血液净化
肝功能支持——人工肝、保肝药物
结束语
通过对所谓生命“八征”(包括T、P、R、BP,C、A、U、S)的重点体格检查,来快速识别病人是否属于常见急危重症的“六衰”范畴。
有关急危重症的处理技巧,请记住最重要的思路是先“开枪”、再“瞄准”,采取最基本的五项急救首要措施,广义和狭义的ABCD急救流程,现场急救“七大”基本技术,以及各种支持疗法与高级手段。
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1、上帝说:
你要什么便取什么,但是要付出相当的代价。
2、目标的坚定是性格中最必要的力量源泉之一,也是成功的利器之一。
没有它,天才会在矛盾无定的迷径中徒劳无功。
3、当你无法从一楼蹦到三楼时,不要忘记走楼梯。
要记住伟大的成功往往不是一蹴而就的,必须学会分解你的目标,逐步实施。
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