加油站作业许可管理程序 样表资料全编.docx
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加油站作业许可管理程序 样表资料全编.docx
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加油站作业许可管理程序样表资料全编
表1作业许可证
编号:
作业单位:
生产单位:
加油站
作业区域:
作业地点:
加油站
工作内容描述:
受影响相关方:
是否附安全工作方案□是□否
其它附件(危害识别等):
是否附图纸□是□否
图纸说明:
有效期:
从年月日时到年月日时(最长不超过15天)
工作类型判定:
(带*工作需办理专项作业许可证)
□承包商工作
□*受限空间
□偏离规则/程序要求的工作
□非计划性维修工作
□*吊装作业
□没有安全程序可遵循的工作
□交叉作业
□*管线打开
□屏蔽报警
□*临时用电
□*挖掘作业
□解除连锁和安全应急设备
□*动火
□*高处作业
□其他
危害识别:
工艺设备、作业工具、作业地点是否存在下列危险
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□蒸汽
□高压气体/液体
□有毒有害化学品
□高温/低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□产生火花/静电
□旋转设备
□淹没/埋没
□辐射
□不利天气
□其它(请注明)
□坠落
□
□
□
安全措施(需要打“√”,不需要打“×”)
工作前安全措施
个人防护装备
□切断工艺流程图
□设路障
□安全眼镜
□全封闭眼罩
□设备隔离、吹扫、置换
□工作警示牌
□焊接护目镜
□安全帽
□完成上锁挂牌
□通讯工具
□防静电服装
□护耳
□通风
□火花防护罩
□安全鞋
□防毒面罩
□气体检测
□气体检测仪
□正压式呼吸器
□防化服
□工作区域围栏、警戒线
□防爆机具
□手套
□绝缘服
□紧急疏散指示
□急救设施
□防弧面具
□安全带
□需要夜间照明和警示灯具
□消防设施
□安全绳
□逃生设施
□设备安全检查合格并已贴标签
□安全充淋设施
□人员培训已完成
□特殊工种人员均持有有效证件
□办理专项作业许可证
□安全工作方案审核通过
□其它个人防护装备:
□其他措施
作业许可证(续)
作业前气体检测结果(暂不填写)
检测时间
检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度LEL%()
有毒气体浓度%()
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人:
确认人:
注明工作过程中气体检测要求(位置、频次和检测标准,另附气体检测记录表):
许可证的签批:
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人:
施工方
(作业单位现场作业负责人)
年月日时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全工作方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
作业批准人:
站长
(生产单位工作区域负责人)
年月日时
受影响相关方共同签署:
(有相关方时填写)
本人确认收到许可证,了解工作对本单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。
单位:
确认人:
单位:
确认人:
许可证的延期:
(如果延期,须在作业许可证失效前办理新的许可证或延期。
)一般不填写
本许可证是否可以延期:
□是□否最多延期次数:
次
延期有效期:
从年月日到年月日
作业申请人:
相关方:
作业批准人:
延期有效期:
从年月日到年月日
作业申请人:
相关方:
作业批准人:
许可证的关闭:
工作结束,已经确认现场没有遗留任何安全隐患,并已恢复到正常状态,同意许可证关闭。
申请人:
施工方
年月日时
相关方:
年月日时
批准人:
站长
年月日时
许可证的取消:
一般不填写
因以下原因,此许可证取消:
提出人:
相关方:
批准人:
年月日时
表2工作安全分析表
记录编号:
日期:
单位
加油站
JSA组长
分析
人员
工作任务简述:
□新工作任务□已作过工作任务□交叉作业□承包商作业□相关操作规程□许可证□特种作业人员资质证明
工作步骤
危险因素描述
后果及
影响人员
风险评价(可不填写)
现有控制措施
建议改进措施
残余风险是否可接受
暴露频率
可能性
严重程度
风险值
表3临时用电作业许可证
编号:
临时用电单位
临时用电用途
用电地点
某加油站某区域
用电期限
年月日时至年月日时(最长15天)
临时用电单位填写
生产单位确认、填写
用电设备清单
电源接入点
工作电压
电气专业人员
有电工证
设备名称
负荷(kW)
用电线路:
符合“√”不符合“×”
用电设备线路:
符合“√”不符合“×”
□接引点确认□上锁点确认
□电源接线状态□焊接设备
□电缆规格及走向□接地
□电缆及设备外观□手持电动工具
□漏电保护□负荷确认
□电气绝缘状况□临时照明
□防爆区域□线路架空
□设备防护罩□符合防爆要求
□线路标志□穿越保护
□测量检查临时用电设备电源插头
□配电盘、箱开关□一机一闸
□设备外壳绝缘>1MΩ
负荷合计
□临时用电组织设计□其他
□其他
安全注意事项(电气专业人员):
有电工证
本人已对临时用电相关资料、情况进行了核实,并对用电设备进行了检查,确认该作业许可证的安全措施已落实。
用电单位申请人:
年月日时
本人在工作开始前,已经对照上述检查内容进行了检查,符合临时用电相关标准,我对本次检查的结果负责。
电气专业人员:
年月日时
本人已同申请单位、电气专业人员讨论了安全工作方案,确认该工作许可证的安全措施已落实,电气专业人员已进行了核查,我对本工作及作业人员的安全负责。
生产单位批准人:
年月日时
许可证
关闭
已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备,许可证可以关闭。
电气专业人员:
年月日时
用电单位申请人:
年月日时
生产单位审批人:
年月日时
许可证
取消
因以下原因,此许可证取消:
提出人:
批准人:
年月日时
受影响相关方共同签署:
本人确认收到有关许可证取消的信息,了解工作对本部门的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。
单位:
确认人:
单位:
确认人:
表4进入受限空间作业许可证
编号
作业单位
施工方
生产单位
某加油站
作业地点
某加油站
作业人员
施工方
监护人员
站内人员
作业内容描述:
是否附安全工作方案□是□否
是否附应急预案□是□否
是否附图纸□是□否
图纸说明:
有效期:
从___年___月___日____________时到___年___月___日____________时(一般8小时)
作业类型:
(符合“√”不符合“×”)
□焊接
□压力吹扫
□撞击
□挖掘
□燃烧
□切削
□用电
□其他
□明火
□打磨
□喷涂
□化学清洗
□钻孔
□蒸煮
危害识别:
(符合“√”不符合“×”)
□爆炸性粉尘
□易燃性物质
□腐蚀性液体
□挥发性物质
□高压介质
□有毒有害化学品
□高温、低温
□触电
□惰性气体
□噪音
□火花、静电
□转动设备
□(机械)能量集聚
□蒸汽
□淹没、掩埋
□坠落、滑跌
□辐射
□空间内活动受限
□其他
安全措施:
(需要“√”不需要“×”)
设备隔离
设备清理
用电
防火
□停止传送
□蒸煮
□断开电路
□水源与输送
□断开或盲板隔离
□吹扫置换
□防爆设备、工具
□阻燃毯
□张贴警告标志
□化学清理
□工具、照明的安全电压
□泡沫灭火器
□设置警戒
□清污
□接地和漏电保护
□干粉灭火器
□临近作业危险
□泄漏检测
□绝缘工具
□防火服
□盖上工业下水道井盖
□内部观察
□
□消防车
□
□
□
□
个人防护及应急措施:
(需要“√”不需要“×”)
□通风设施
□雨衣
□冲淋设施
□安全带
□防尘面具
□化学防护服
□连在入口点的救生索
□护耳、耳塞
□空气呼吸器
□布质颈脖覆盖物
□声光报警器
□通讯设备
□防酸头罩
□橡胶手套
□检测仪
□应急预案
进入受限空间作业许可证(续)
气体检测:
检测时间
检测位置
氧气检测浓度%
可燃气体浓度LEL%()
有毒气体浓度%()
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人签字:
确认人签字:
工作过程中气体检测要求(位置、频次,另附气体检测记录表):
作业人员和监护人签名
本人已阅读许可并且确认所有条件都满足
作业人员:
施工方
监护人员:
施工方
许可证的签批:
本人在工作开始前,已同工作区域负责人讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了检查,该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人:
施工方
年月日时
本人已同工作执行单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
作业批准人:
站长
年月日时
受影响相关方共同签署:
本人确认收到许可证,了解工作对本部门的影响,将安排人员对此项工作给与关注,并和相关各方保持联系。
单位:
确认人:
单位:
确认人:
许可证的延期:
(本许可证有效期为一个工作班次,如超过期限需延续,许可证应延期。
)
本许可证延期从:
年月日时至年月日时
申请人:
相关方:
批准人:
年月日时
年月日时
年月日时
许可证的关闭:
工作结束,已经确认现场没有遗留任何安全隐患,许可证关闭。
作业申请人:
施工方
年月日时
相关方:
年月日时
批准人:
站长
年月日时
许可证的取消:
因以下原因,此许可证取消:
提出人:
相关方:
批准人:
年月日时
表5动火作业许可证
许可证编号:
作业单位
施工方
生产单位
某加油站
作业区域
某区域
作业时间
动火作业人:
施工方
动火监护人:
站内人员
动火作业审核人:
站长
作业内容描述:
是否附安全工作方案是□否□
其他附件(危害识别等):
是否附图纸等是□否□
图纸说明:
有效期:
从年月日时到年月日时(一般不超过8小时)
动火作业类型:
□焊接□气割□切削□燃烧□明火□研磨□打磨□钻孔□破碎□锤击
□其他
□使用非防爆的电气设备□使用内燃发动机设备□其他特种作业
□其他
可能产生的危害:
□爆炸□火灾□灼伤□烫伤□机械伤害□中毒□辐射□触电□泄漏
□窒息□坠落□落物□掩埋□噪声□其他:
安全设施(符合“√”不符合“×”)
□设备已排空、置换、吹扫
□动火区域可燃物已清除
□消防设备准备妥当
□设备已有效隔离
□动火区域通风已合格
□消防监护到位
□设备已上锁挂签
□需要其他特种作业许可证
□设备机具、检测仪器符合要求
□动火区域已设置围栏和标识
□动火监护人已到位
□人员培训合格
□气体检测合格
□个人防护装备齐全
□其他应急设施和人员已到位
□特种作业人员持证
□窖井、沟渠、地漏等已封堵
□其他
气体检测:
检测时间
检测位置
氧气测试浓度%
可燃气体浓度%
有毒气体浓度%
动火作业许可证(续)
本人确认工作开始前气体检测已合格。
检测人:
确认人:
注明作业过程中气体测试要求(位置、频次等):
申请
我保证我及我的下属,阅读理解并遵照执行动火安全方案和此许可证,并在动火过程中负责落实各项安全措施,在动火工作结束时通知生产单位现场负责人。
作业申请人:
施工方年月日
作业监护
本人已阅读许可并且确信所有条件都满足,并承诺坚守现场。
作业监护人:
站内人员年月日
批准
我已经审核过本许可证的相关文件,并确认符合公司动火安全管理规定的要求,同时我与相关人员一同检查过现场并同意动火方案,因此,我同意动火
作业批准人:
站长年月日
相关方
本人确认收到许可证,了解工作对本单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。
单位:
确认人:
单位:
确认人:
延期
本许可证延期从:
年月日时至年月日时
申请人:
相关方:
批准人:
年月日时年月日时年月日时
关闭
动火作业结束后,监护人留守现场,确认无任何火源和隐患后关闭作业。
动火结束时间:
申请人:
施工方
年月日时
相关方:
年月日时
批准人:
站长
年月日时
取消
因以下原因,此许可证取消:
申请人:
相关方:
批准人:
年月日时
表6高处作业许可证
编号:
作业单位
施工方
施工单位
作业地点
某加油站
作业人员
施工方
作业内容描述
是否附带安全工作方案□是□否
是否附带应急救援方案□是□否
是否附带图纸□是□否
图纸说明:
有效期限
从年月日时至年月日时(一般8小时)
安全措施
□作业人员身体条件符合要求
□作业人员携带工具袋
□垂直分层作业中间有隔离
口作业人员着装符合工作要求
□设置围栏、警戒线、夜间警示灯
□梯子或绳梯符合安全要求
□作业人员配戴安全带
□作业点照明充足
□在非承重物上作业时搭设承重板
□30米以上作业配备通信工具
□员工进行了充分的培训
□员工清楚坠落风险
□其它措施
□―――
□―――
坠落防护设施
锚固点
垂直吊绳
水平吊绳
□锚固点适当
□强度>2268公斤
□专业人员设计
口独立于工作面
口不用来做平衡
□用索人员数量
□支撑力>2268公斤
□无刃口接触
□专门的锚固点
□锚固点充足
□侧向摆动防护
□有初始松弛度
□高于肩部
□连接/断开保护
□无磨损
□首次上下保护
□
□钢制滑扣件
高处作业许可证(续)
坠落阻止器
安全绳
弹性救生索
□与救生索匹配
□不超过18米
口培训已完成
□有自锁装置
口机械钩锁
口高于头部
口在可用状态
口可手动调节
口维护检查计划
口安装方向正确
口是双重系索
口
口有操纵杆
口有缓冲装置
口末端正确绞接
口定期检查
口
口
钩锁
全身式安全带
其它事项
口双锁式钩锁
口连接部件齐全
口坠落净空
口受压/磨损/变形/弹性检查
口完成使用培训
口有救援方案
口制造商认可的方式连接
口定期检查
口坠落摆动隐患消除
口
口承载连接不用尼龙
口
本人已阅读并清楚许可证所要求的安全措施,并且并负责在作业过程中予以落实。
作业人:
施工方年月日
监护人:
站内人员年月日
审批
本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及相关的安全计划,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人:
施工方
年月日
本人已同作业单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对工作内容进行了现场检查,
我对本工作及工作人员的安全负责。
批准人:
站长
年月日
相关方签署
本人确认收到许可证,了解工作对本部门的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关方保持联系。
单位:
确认人:
单位:
确认人:
延期
本许可证是否可以延期:
□是□否,如果是,最多延期次数:
次
本许可证最长可延期至:
年月日时
申请人:
监护人:
批准人:
关闭
作业结束,已经确认现场无任何危害,许可证关闭。
作业申请人:
施工方
年月日
作业监护人:
站内人员
年月日
作业批准人:
站长
年月日
取消
因以下原因,此许可证取消:
取消人:
相关方:
批准人:
年月日
表7挖掘作业许可证
编号:
作业单位
施工方
生产单位
加油站
作业区域
某区域
作业人员
施工方
作业内容描述:
是否附安全工作方案□是□否
其他附件(危害识别等):
是否附图纸□是□否
图纸说明:
有效期
从年月日时至年月日时
隐蔽设施情况有无
管径、走向、深度、位置
隔离阀/开关的位置
参考图号
公用设施线路□□
水□□
下水道□□
压缩气体□□
电气仪表线路□□
工艺管线□□
消防管线□□
其他隐蔽设施□□
其他□□
主要安全措施
□电气专业人员
□路障、围栏和警告标志
□机具防爆
□气体检测
□专业技术人员
□个人防护
□监督人员
□采取手工挖掘定位
□夜间施工安全措施
□通风措施
□员工进行了充分的培训
□员工清楚坠落风险
□其他措施
□
□
不采用防护措施的说明:
挖掘作业许可证(续)
准备工作检查
□挖掘施工方案已审查通过
□已落实现场安全监督
□已考虑对邻近结构物的影响
□已确认土壤类型
□已进行危险评估和制定工作计划
□已考虑挖出物的处置
□已确定塌方防护措施
□已制定每日检查清单
□已考虑排水方式
□已对所有施工人员进行交底
□需要的支护设施已就位
□已准备跨越坑沟的设施
□已制定紧急状态下的安全措施
□已确定机具设备进入区域的方式
□已确定逃离坑沟的方式和物资
□已确定阻断道路的警示和管制
□开挖区域已在现场标识
□挖掘机具的活动范围是否足够
□已准备围栏和警示设施
□其他
□
作业区域所在单位审查签字
工艺设备电气仪表公用工程
生产运行消防其他
申
请
本人在工作开始前,已同相关人员讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查,该工作许可证的安全措施已落实。
作业申请人:
施工方
年月日时
相
关
方
本人确认收到许可证,了解工作对本单位的影响,将安排人员对此项工作给予关注,并和相关各方保持联系。
单位确认人:
单位确认人:
批
准
本人已同施工单位(人员)讨论了该工作及挖掘方案,并对工作内容进行了现场检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
作业批准人:
站长
年月日时
关
闭
作业结束,经确认现场无任何危害,许可证关闭。
申请人:
施工方年月日时
相关方:
年月日时
批准人:
站长年月日时
取
消
因以下原因,此许可证取消:
提出人:
相关方:
批准人:
年月日时
表8脚手架检查清单
作业单位
脚手架位置
脚手架类型
检查员姓名
检查日期
检查项目
是
否
备注
其稳定性能是否经专人设计并经批准?
是否经过专项技术交底?
搭设单位及人员是否具有相应的资质?
搭设脚手架的地面是否坚实且无积水?
周围是否有危及脚手架安全的开挖或通道?
是否考虑将来可能危及脚手架安全的开挖或通道?
是否注意到脚手架上方的危险,如电缆,电话线等?
脚手架底部是否有垫板,垫板长度和厚度是否正确?
脚手架部件和附件是否有锈蚀损坏迹象?
扫地杆是否尽量靠近地面?
立杆间距以及立杆与建筑间距是否正确?
立杆和大横杆间的连接是否正确?
连接立杆或大横杆的小横杆是否正确?
水平支撑和剪刀撑是否连接正确?
脚手架铆固点设计和搭设位置是否正确?
铆固点是否足够稳固脚手架?
大横杆和小横杆是否水平并且间隔正确?
脚手架操作平台所用跳板厚度和长度是否正确?
所有操作平台是否满铺并且设置踢脚板?
跳板跨度是否合格?
跳板探头是否合格?
操作平台是否水平?
如果使用搭接,跳板搭接长度是否合格?
脚手架跳板是否完好无裂缝?
是否采取措施保证脚手架在强风中的稳固?
所有平台是否稳固?
踢脚板是否安装并且紧固?
是否设置合格的上护栏和中护栏并且连接在立杆上?
大横杆和立杆是否对接?
剪刀撑是否搭接并且搭接长度是否合格?
脚手架底部所有出入口是否设有安全通道并且设置安全网?
是否每层操作平台都设有上下通道?
梯子是否上下固定牢固?
脚手架是否与其他临时结构相连?
竖杆对接点和大横杆对接点是否不在同一位置?
脚手架操作平台和通道以及着陆点是否无障碍物,松散物和羁绊物?
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