上海市居家养老服务审批表.docx
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上海市居家养老服务审批表.docx
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上海市居家养老服务审批表
附件五
上海市居家养老服务补贴申请审批表
区县/街镇
申请人姓名
编号
申请日期
上海市居家养老服务补贴申请审批表
~服务申请人填写~
一、个人资料
姓名
身份证号码
性别
社保卡号
民族
文化程度
□文盲□小学□初中
□高中□大专□本科及以上
出生年月
曾从事职业
籍贯
婚姻状况
□未婚□已婚□丧偶□离婚
户籍所在地
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
居住地邮编
住宅电话
移动电话
代理人姓名
与申请人关系
代理人地址
区(县)街(镇)路居(村)委弄号室
邮编
住宅电话
移动电话
二、目前生活状况
经济状况
□退休金□子女补贴□亲友资助□其它补贴
居住状况
□与子女或亲戚朋友同住□与配偶同住□独居□入住养老机构
住房性质
□产权房□租赁房□廉租房□私房
二、目前生活状况(续)
帮助照料
●您需要帮助时(包括患病时)能否得到照料:
□能□不能
●如有,谁帮助照料:
□子女□配偶□亲友邻居□服务机构□其他
就医方式
□家庭病房□社区医院
□外出就诊□习惯就诊的医院
三、服务申请
申请次数
□首次□第二次□第三次□第四次
申请原因
□年老体弱□身体疾病□精神(疾病)□智障□肢残
服务需求
□生活照料□护理照料□精神慰藉
□康复照料□社交帮助
服务形式
□上门服务□日托服务□带入机构
四、申请人承诺
●为申请服务补贴,本人同意接受对个人及家庭经济状况的审核;
●本人同意将申请书提供给相关机构作服务审批、需求评估及服务安排之用;
●本人承诺上述表格中所填内容完全属实,若有虚假之处,愿意承担由此造成的一切后果。
申请人/代理人签名
(盖章)
日 期
~管理机构人员填写~
五、经济状况审核
审核低保
街道(镇)社会救助事务管理所意见:
申请人是否属“低保对象”:
□是(审核结束,请签名确认)
□不是(请继续审核下面情况)
审核低收入
申请人是否属“低收入对象”:
□不是(请转用自费服务申请表)
□是(请在下面说明具体情况)
描述经济困难原因______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
负责人签名
(盖章)
日期
六、养老服务需求评估结论
照料等级
(首次)
(复评)
评估照料等级(编号:
)
□正常□轻度□中度□重度
评估照料等级(编号:
)
□正常□轻度□中度□重度
七、服务补贴审批结果
街(镇)
意见
(首次评估)
街道(镇)居家养老服务中心意见:
□建议批准申请原因:
申请人通过经济审核和服务需求评估
建议内容
补贴额度_______________
服务形式:
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期____________
□建议否决申请原因:
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名
(盖章)
日期
区(县)
审批
(首次评估)
区(县)居家养老服务指导中心审批决定:
□批准申请原因:
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度_______________
服务形式:
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期____________
□否决申请原因:
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名
(盖章)
日期
街(镇)
意见
(复检评估)
街道(镇)居家养老服务中心意见:
□建议批准申请原因:
申请人通过经济审核和服务需求评估
建议内容
补贴额度_______________
服务形式:
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期____________
□建议否决申请原因:
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名
(盖章)
日期
区(县)
审批
(复检评估)
区(县)居家养老服务指导中心审批决定:
□批准申请原因:
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度_______________
服务形式:
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期____________
□否决申请原因:
□不符合低保或低收入
□不符合评估照料等级
负责人签名
(盖章)
日期
街(镇)
意见
(持续评估)
持续评估照料等级(编号:
)
□正常□轻度□中度□重度
街道(镇)居家养老服务中心意见:
□建议批准申请原因:
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度_______________
服务形式:
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期____________
□否决申请原因:
□不符合评估照料等级
□其它:
负责人签名
(盖章)
日期
区(县)
审批
(持续评估)
区(县)居家养老服务指导中心审批决定:
□批准申请原因:
申请人通过经济审核和服务需求评估
批准内容
补贴额度_______________
服务形式:
□上门服务
□日托服务
□带入机构
开始日期____________
□否决服务补贴申请原因:
□不符合评估照料等级
负责人签名
□其它:
(盖章)
日期
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- 上海市 居家 养老 服务 审批