省一级卒中中心评估细则和评估标准.docx
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省一级卒中中心评估细则和评估标准.docx
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省一级卒中中心评估细则和评估标准
XX省一级卒中中心评估细则和评估标准
医院名称:
现场评估时间:
评估专家:
评估细则说明:
1、总分为1000分,评估总得分≥600分,为合格。
2、核心指标(为一票否决指标):
能24小时开展静脉溶栓(r-tPA和尿激酶)和介入治疗,每年静脉溶栓≥60例,每年缺血性脑血管病介入治疗≥50例,神经外科24小时能开展开颅手术。
评估项目
评审内容
评审方法
评分标准
分值
得分
一级指标
二级指标
1.基本条件165分
1.1科室设置及床位数要求20分
1.三级甲等综合医院或相关专科医院,设置有神经内科、神经外科、急诊医学科、医学影像科、重症医学科、介入医学科、康复医学科等与卒中诊疗相关的科室
医院提供相关文件以佐证成立了相关科室(如神经内科、神经外科、急诊科等)
全部独立设置3分,未全部独立设置2分
3
2.设有独立的、符合设置标准的脑血管诊疗病房
医院提供相关文件以佐证成立了脑血管诊疗病房及确定的床位数
床位数≥40张得5分,按相应比例扣分
5
3.独立/挂靠开设卒中筛查门诊或卒中门诊(专病门诊),能够开展规范的卒中筛查、高危人群干预及随诊
医院提供相关文件以佐证成立了卒中门诊及现场查看
独立开设2分,挂靠开设1分,未开设不得分
2
4.独立设置符合标准的神经重症监护病房,要求床位数≥10张。
医院提供相关文件以佐证成立了神经重症监护病房及确定的床位数
床位数≥10张10分,每少1张扣1分
10
1.2设施设备及人员资质要求42分
1.配备有DSA机、彩色多普勒超声仪(具有脑颈血管超声成像)、经颅多普勒超声等设备。
医院提供相关仪器、设备清单,现场查看
配置齐全2分,部分配置1分
2
2.CT(64排或以上)、MR(3.0T或以上)
现场查看
全部达标3分,部分达标2分
3
3.有复合手术室;
现场查看
有复合手术室得10分,无不得分
10
4.卒中相关专业技术人员有相应的资质
医院提供相关人员(神经内科、神经外科、急诊科、康复科、检验科、放射科、超声科等)的资格证书及聘书
共7项,一项不符扣1分,扣完为止
7
5.在医院周边地区的主要交通要道、医院门诊急诊的入口处设置醒目的指引标志,引导患者快速到达急诊科/卒中中心。
现场查看医院内部有无醒目的卒中指引标志
全部符合要求得满分,部分符合要求3分,无标志或标识不清楚不得分
5
6.在门诊大厅、医院内流动人群集中的地方设置醒目的指引标志,引导患者快速到达急诊科/卒中中心。
现场查看医院内部有无醒目的卒中指引标志
5
7.急诊科分诊、挂号、诊室、收费、影像、抽血、检验、药房等均应设置卒中患者优先标识。
现场查看医院内部有无醒目的卒中患者优先标志
5
8.使用省内统一要求的标识(胸牌、臂章),用于将卒中患者区别于其他患者,绿色通道和卒中中心医护人员区别于其他医护人员,要求标识明显。
现场查看绿道人员有无配带统一要求的胸牌、臂章,患者有无配带相关标识
完全符合要求得满分。
有标识但不明显或未使用省内标识2分
5
1.3学科建设情况50分
1.神经内科、神经外科、急诊科、介入治疗科、超声科或血管超声科、放射科、康复科等卒中相关学科省级和省级以上重点学科(或重点专科)建设情况
医院提供获得卒中相关省级、国家级的重点专科文件
每1个省级重点学科(专科)2分,每1个国家级重点学科(专科)5分
10
2.神经内科、神经外科、急诊科、介入治疗科、超声科或血管超声科、放射科、康复科等卒中相关学科人员担任区域内相关专委会副主任委员及以上职务的人员
医院提供担任国家级、省级及地市级卒中相关学会(或协会)副主任委员及以上的证书
地市级专委会副主任委员1分,主任委员2分;省级专委会副主任委员4分,主任委员6分;国家级专委会副主任委员8分,主任委员10分
10
3.卒中相关学科中有卫生主管部门授予的质控中心
医院提供获得地市级、省及国家级卒中相关学科的质控中心文件
国家级、省级质控中心10分,地市级质控中心5分
10
4.近3年承担或参与省部级、国家级卒中相关科研课题情况
医院提供近3年卒中相关的地市级、省部级及以上课题立项或参与原件
参与一项国家级课题2分,承担1项省部级课题3分,承担1项国家级科研5分
10
5.近3年在核心期刊发表卒中相关论文情况。
医院提供近3年卒中相关的统计源期刊、中文核心期刊和SCI发表的论文统计表及论文原件
发表1篇统计源期刊论文0。
5分,1篇中文核心期刊论文1分,SCI影响因子≤3分的每篇2分,3分﹤影响因子≤5分的每篇3分,影响因子>5分的每篇4分,最高分10分。
10
1.4诊疗技术开展情况60分
1.能开展急性缺血性脑卒中静脉溶栓,颈动脉内膜剥脱手术,颈动脉血管成形和支架植入术,颅内血肿清除术,去骨瓣减压术,脑室引流术,动脉瘤夹闭手术,颅内动脉瘤血管内治疗,动静脉畸形手术及血管内治疗,急性缺血性脑卒中桥接-动脉溶栓,急诊血管内桥接-取栓,颅、颈段静脉/静脉窦性疾病的诊断和治疗以及脑血管病复合手术等
医院提供相关病历以佐证(如有电子化病历信息查询系统,可提供住院号)
全部开展得满分,开展90%以上9分,80%以上8分,以此类推
10
2.能开展MRA、DSA;脑颈动脉、肢体血管彩色多普勒超声;经颅多普勒超声常规检查、术中监测、发泡试验;经胸、经食管心脏超声;磁共振灌注成像检查、24小时CT灌注成像检查、高分辨磁共振血管结构成像检查等
医院提供相关资料以佐证,如检查资料
10
3.年累计完成静脉溶栓80例以上
医院提供病例以佐证
例数达标得满分,90%以上达标9分,80%以上8分,以此类推
10
4.年实施急诊血管内治疗(含取栓和动脉溶栓病例)30例以上
医院提供病例以佐证
10
5.全院年开展CEA手术10例以上
医院提供病例以佐证
10
6.全院年开展脑血管狭窄支架手术50例以上
医院提供病例以佐证
10
2.组织管理110分
2.1组织领导30分
1.领导重视,优先解决卒中中心相关学科建设中的人、财、物问题。
有激励卒中相关技术(新技术、开展不佳的技术)开展的政策或措施
医院提供院办公会记录、奖励文件以佐证有领导重视卒中中心建设的问题及卒中激励政策
办公会记录中有卒中相关事项的讨论记录5分,有激励政策或措施5分,无则不得分
10
2.按《XX省卒中中心建设与管理指南》要求成立卒中中心管理委员会
医院提供了红头文件以佐证成立了卒中中心管理委员会及原件
管理委员会符合要求得满分,每缺1项扣1分
10
3.按《XX省卒中中心建设与管理指南》要求成立卒中中心,建立符合医院实际的卒中中心工作模式和流程,中心成立以神经内科、神经外科、介入科(脑血管病专业)、急诊科骨干医师为主体、卒中诊疗相关专业骨干医师为依托的救治小组。
人员分工明确、职责明确。
医院提供了红头文件以佐证成立了卒中中心及原件
成立卒中中心;流程规范且符合医院实际;人员符合要求、分工和职责明确分别3分。
未成立卒中中心或救治小组不得分。
10
2.2制度与落实80分
1.每半年至少召开一次卒中中心管理工作会议。
卒中中心主任召集并参加,各相关科室负责人参加。
医院提供1年来卒中中心管理工作会议的通知、记录、签字、照片(要有日期)
每半年召开会议2分,主任参加1分,相关科室人员到齐1分,资料不全扣2分/次。
10
2.建立多学科联合例会制度,联合查房制度,联合会诊制度,疑难、危重病例联合讨论制度、临床质控制度
医院提供制定了多学科联合例会、查房、会诊,疑难和危重病例联合讨论、临床质控等制度文件
有一项制度得3分
15
3.每季度至少召开1次多学科联合例会,分析总结实施经验,梳理解决存在的问题,更X流程规范
医院提供半年来卒中多学科联合例会和分析总结改进意见的原始文件记录
召开1次内容符合要求得2分
8
4.每月至少举行1次多学科联合查房或联合会诊,要求卒中各相关科室必须参加,联合查房记录和联合会诊要体现各科室意见
医院提供半年来卒中多学科联合查房原始文件记录
召开1次1分,记录全部齐全得3分
15
5.每月至少开展2次疑难、危重病例联合讨论或临床质控会,对近期急性卒中病例进行讨论
医院提供半年来急性卒中疑难、危重病例联合讨论或临床质控会的原始文件记录
召开1次内容符合要求得1分
12
6.制定具体的应急预案和处置流程
医院提供院内发生急性卒中的应急预案和处理流程文件及相关病历备查
符合要求得满分,无应急预案和流程不得分
10
7.建立统一自动时间记录方案,以确保各关键诊疗环节的时间节点记录的准确性
医院提供时钟统一管理制度的文件及相关记录资料
符合要求得满分,有制度、方案无记录5分,无制度无方案不得分。
10
3.区域卒中中心建设工作开展情况48分
3.1与急救中心紧密协作10分
医院应围绕急性卒中救治与本地区120签署正式的合作协议。
协议须包括针对120院前急救人员的培训机制、急性卒中患者的联合救治计划和联合参加质控会议等条款并落实。
医院提供与120盖章的正式协议(要有双方公章)并现场查看
完全符合要求得满分,部分条款不符合要求5分,有协议未实施5分,无协议不得分
10
3.2卒中分级诊疗落实情况25分
1.在区域内开展卒中中心建设培训
医院提供1次举行区域性卒中中心建设培训的原始文件、会议通知、课件及会议照片
已开展相关培训工作得5分,未开展不得分
5
2.每年定期对区域内卒中中心或其他基层医疗机构进行指导
医院提供5次对不同卒中中心或基层医院机构进行脑卒中防治指导的工作安排和记录等
每开展1次指导得1分
5
3.接受下级卒中中心或其他基层医院转诊的复杂、疑难、危重的脑血管病患者
查看病历。
提供每月至少5份接受基层医院转诊的脑血管病患者病历(首页或入院记录中可体现转诊)。
注:
如病历可电子化查询,只需提供住院号
每月接受≥5例得满分,少1例扣1分
5
4.下转卒中患者到下级卒中中心或其他基层医院继续接受治疗
提供每月至少5份下转病历(病程或出院记录可体现)。
注:
如病历可电子化查询,只需提供住院号
每月下转≥5例得满分,少1例扣1分
5
5.与区域内卒中中心或其他基层医院等医疗单位共同建立卒中救治医联体;
医院提供5家签订医联体的正式协议,要有双方公章。
医联体≥5家医院得满分,少1家扣1分
5
3.3区域性卒中联盟建设13分
参与XX省卒中学会卒中联盟建设工作,并成为联盟医院
医院参加XX省卒中中心联盟,有授牌
参与并授牌医院得13分,未参与不得分
13
4.培训及会议举办、承办、参与情况55分
4.1培训20分
1.医院有针对卒中中心管理人员,卒中中心质控人员、救治小组以及相关学科人员的培训制度及培训记录。
全院职工、卒中中心管理人员培训至少每年1次,卒中中心质控人员、救治小组至少每季度1次,卒中相关学科人员培训至少每半年1次
医院提供1年院内医务人员培训的制度、培训通知、培训课件、签到表、照片等
有培训制度3分,按要求对相关人员开展1次培训得1分
10
2.为下级医疗机构开展脑卒中相关知识培训,至少每季度一次。
医院提供1年内对下级医疗机构进行脑卒中相关知识培训的课件、签到表及照片(要有日期)
开展1次且证明材料充分2.5分
10
4.2会议举办、承办及参与35分
1.卒中相关的国家级、省级继续教育项目
医院提供1年内主办卒中相关的省市级继教的立项文件、会议通知、培训课件、照片(要有日期)等
主办国家级继教项目10分,省级继教项目5分
10
2.卒中相关的国家级、省级继续教育项目,脑防委主办的相关会议,脑防委专家巡讲等
医院提供1年内承办卒中相关的省市级继教/脑防委会义或巡讲的立项文件、会议通知、培训课件、照片(要有日期)。
承办国家级继教项目和脑防委主办的相关会议和活动每次5分,承办省级继教项目每次2.5分
10
3.每年按要求派人参加全国全省卒中会议、卒中中心建设工作会议、脑卒中工程工作总结会等相关会议。
医院提供参加1年内卒中相关国家或省级会议的通知、学分证书或照片(有参会人和背景)
院级领导参会每次2分,医务科负责人/基地办负责人/临床科室负责人参会每次1分。
10
4.参加脑卒中培训基地相关培训,脑防委专家巡讲团巡讲以及其他卒中相关会议及培训等
医院提供参加1年内卒中相关国家或省级培训的通知、学分证书或照片(有参会人和背景)
派人参加1次会议1分
5
5.健康管理与随访管理65分
5.1制度及人员、设施设备要求15分
1.医院有健康管理与随访的相关制度和流程
医院提供卒中及高危人群的健康管理和随访的制度文件
有制度流程3分,流程合理2分
5
2.要求神经内科、神经外科各病区至少具有1名经过专业培训的卒中健康管理师,专职负责卒中健康管理与随访工作,有固定的场所和设施设备支持工作开展
医院提供健康管理师人员名单,资格证书,现场查看随访固定场所
各病区有专职人员负责4分,有固定场所2分,取得脑防委培训资格证书每人2分,完全符合要求得满分
10
5.2健康管理与随访人群及内容50分
1.对住院病人进行健康管理,健康管理率要求100%。
住院期间:
指导协助患者、家属深入理解和参与诊疗,配合开展检查、治疗工作;患者危险因素、饮食、营养、心理等方面的综合评估;患者及其家属脑卒中防治相关知识宣教;建立并定期维护患者健康管理和随访电子档案;临床随访和科研工作开展;
医院提供住院病人的健康管理档案,并现场查看、询问患者及家属
随机抽查5例住院脑卒中患者,按要求开展健康管理每例2分;健康管理率100%得5分,90%以上得4分,以此类推
15
2.对出院病人进行定期随访管理,随访管理率要求90%以上。
患者出院后,继续对其进行预防保健、用药咨询、康复指导等综合服务,跟踪进行随访干预工作;为出院患者回医院进行复诊提供全流程的咨询。
医院提供出院病人的健康管理及随访数据库,并现场查看及随机电话回访
随机抽取5例近半年出院脑卒中病人进行核实,按要求开展定期随访管理每例2分;
随访管理率90%以上得5分,80%以上得4分,以此类推
15
3.随访记录应包括:
基本信息、健康管理记录、出院诊断、转归、康复指导、药物使用情况,重要检查检验指标,每次随访情况及随访结局等
医院提供出院病人的健康管理及随访数据库,并现场查看
档案内容完整得满分,只有部分内容得5分
10
4.定期召开区域性心脑健康教育,要求至少每年召开2次
医院提供召开区域性心脑健康教育的通知、签到表及照片(要有日期)
召开1次区域性心脑健康会且符合要求得5分
10
6.宣教30分
6.1院内开展情况15分
1.医院有院内脑卒中防治相关知识宣教的管理制度
医院提供院内卒中防治宣教计划的制度文件
有卒中宣教计划并形成制度2分
2
2.通过媒体开展健康教育,开展卒中健康知识讲座活动,出院时有健康指导。
卒中相关科室(病区)(包括心血管、内分泌科)设立健康教育板报、宣传栏、知识角、摆放知识手册等
医院提供院内1年内院内卒中宣教的照片(要有日期),并现场查看
宣教内容、宣教方式符合要求4分/次,宣教内容方式基本符合要求2分/次,未开展宣教不得分
8
3.要求场所固定。
配备相应的设备设施、宣教材料等支持工作开展。
现场查看院内宣教的场所、设施等
有固定场所3分,设施设备、资料等满足工作开展2分
5
6.2院外开展情况15分
1.积极组织相关临床科室按活动要求开展卒中防治宣传月和世界卒中日等活动
医院提供1年内院外进行脑防委组织的卒中相关宣传教育活动的照片(要有日期)
科室组织开展1次得4分,医务部门组织开展1次得6分
10
2.开展健康教育、义诊筛查等活动,提升群众对卒中防治的认识和健康素养
医院提供1年内院外举办健康大讲堂或义诊的照片(要有日期)
开展健康教育和走进社区开展义诊筛查1次2分
5
7.信息化建设70分
7.1院前急救系统10分
具备统一的网络平X,可与院内系统对接
现场查看相关信息化平X
有系统5分,能与院内系统对接5分
10
7.2急诊绿色通道系统20分
1.急性卒中患者有急诊电子病历可供查询
现场查看相关信息化平X
有急诊电子病历5分
5
2.与院前急救系统对接,提前采集患者疾病信息,提前登记患者身份信息、挂号、准确及时分诊
现场查看相关信息化平X
与院内系统对接3分,可提前分诊挂号2分
5
3.可进行患者时间管理,自动准确记录患者入院后各检查、治疗的时间节点
现场查看相关信息化平X
能自动记录时间得5分
5
4.卒中相关量表评分信息化、结构化,可查询,可分析与统计
现场查看相关信息化平X
量表信息化2分,结构化2分,可查询、有分析统计功能1分
5
7.3院内脑卒中高危人群管理系统25分
1.统一使用中国卒中数据中心院内脑卒中高危人群管理系统开展健康管理和随访管理,能与院内信息系统对接。
现场查看与中国卒中数据中心对接的信息化平X
统一使用中国数据卒中中心院内脑卒中高危人群管理系统10分,与院内系统对接10分
20
2.健康管理和随访内容完整
现场查看与中国卒中数据中心对接的信息化平X内容
健康管理内容完整2.5分,随访管理内容完整2.5分
5
7.4院内专病数据库10分
建立并使用专病数据库,包括院前、绿道、体检、门诊、住院、随访等全流程数据信息。
现场查看相关院内专病数据库
有数据库5分,数据库包括全部流程5分
10
7.5院内信息共享5分
医技科室与临床科室之间信息共享;卒中相关学科之间病人信息共享
现场查看相关院内信息化平X
医技与临床能共享2.5分,卒中相关学科将共享2.5分
5
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