194号 临床路径管理试点工作实施方案姚东.docx
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194号临床路径管理试点工作实施方案姚东
安中医[2011]194号
安岳县中医医院
关于印发临床路径管理试点工作实施方案的通知
各科室、部门:
为贯彻《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》有关精神,按照《卫生部关于印发<临床路径管理指导原则(试行)>的通知》的相关要求,结合三级中医医院的创建要求,经医院研究决定,特制定并印发《安岳县中医医院临床路径管理试点工作实施方案》,请认真组织实施。
附件1、安岳县中医医院临床路径管理试点工作实施方案
2、安岳县中医医院临床路径管理机构
3、安岳县中医医院临床路径管理制度
4、医师版临床路径表
5、患者版临床路径告知单
6、临床路径实施流程图
7、临床路径变异记录单
安岳县中医医院
二〇一一年十二月二十一日
主题词:
临床路径管理试点实施方案通知
2011年12月21日印发
共印60份
附1:
安岳县中医医院
临床路径管理试点工作实施方案
为规范医护人员执业行为,加强医疗质量管理,保障医疗安全,提高卫生资源利用效率,控制和降低临床常见病医药费用,减轻患者负担,根据《卫生部关于开展临床路径管理试点工作的通知》和《卫生部关于印发<临床路径管理指导原则(试行)>的通知》精神及相关要求,结合我院工作实际,特制定我院临床路径管理试点实施方案。
一、工作目标
用1年时间,在我院急诊科、内一科(肺病科)、内二科(脑病科)、内三科(脾胃病科)、儿科、骨伤一科、骨伤二科、外一科、外二科、眼科耳鼻喉科、妇产科、针灸推拿科12个科室各定一个病种,开展临床路径管理试点,探索建立并不断完善适合我院实际情况的临床路径管理制度、工作模式、运行机制以及质量评估和持续改进系统。
为下一步在我院各专业全面展开临床路径管理工作打下基础。
通过临床路径的开展,规范医疗行为,避免乱开药、滥检查等过度检查、治疗现象,提高医疗质量,保障医疗安全,合理使用医疗资源,控制非必要医疗支出,缩短住院天数,减轻患者负担。
二、临床路径的组织管理
成立临床路径组织管理机构,包括临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组、临床路径实施小组。
(见附件2)
三、根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》制定我院临床路径管理制度。
见附件3)
四、临床路径实施步骤
(一)启动阶段(2011年12月)
1、组织相关人员去已开展临床路径的医院进行调研学习。
2、对全院科主任及有关专业科室医务人员进行临床路径相关知识及操作方法培训。
3、确定临床路径病种。
按照选择实施临床路径病种的原则,准备先在我院急诊科、肺病科、脑病科、脾胃病科、儿科、骨伤一科、骨伤二科、外一科、外二科、眼科耳鼻喉科、妇产科、针灸推拿科每个科室选定1个病种进行第一批临床路径管理。
医务科将卫生部临床路径病种及标准下发到各相关科室,科室临床路径小组结合我院实际情况组织讨论,选出符合我院工作实际的病种,报院临床路径管理委员会审议确定。
5、制定临床路径文本。
包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
(见附件4、附件5)
6、试点临床科室制定出临床路径病种文本后,上报院临床路径管理委员会审议修订后实施。
(二)组织实施阶段(2012年1月~12月)
开展临床路径试点的科室,按照管理制度中的临床路径实施流程、进入临床路径的条件、变异的处理等规定来实施临床路径(见附件3、流程图见附件6、变异记录单见附件7)
(三)临床路径评价与改进
1、临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标(进入路径的例数、退出例数、变异例数、变异原因分析、住院总费用、药占比)的数据,并上报指导评价小组。
指导评价小组每3个月对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案,并及时上报指导评价小组。
2、临床路径实施的过程评价内容包括:
相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
3、手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容:
预防性抗菌药物应用的类型、预防性抗菌药物应用的天数、非计划重返手术室次数、手术后并发症、住院天数、手术前住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
(由质控科、护理部、信息科、病员服务部负责,大外科主任协助业务咨询)。
4、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容:
病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
(由质控科、护理部、信息科、病员服务中心负责,大内科主任协助业务咨询)。
五、奖惩措施
(一)、建立临床路径项目管理专项基金,对临床路径完成的病例给予病种管理经费。
(二)、根据临床路径指导评价小组的评价结果,对临床路径工作进行评比,对开展好的前三名进行奖励。
(三)、对不服从医院安排,不执行临床路径试点,或在试点工作中有意不将试点病程进行路径管理的科室,医院将对主任进行戒勉谈话,并将考核成绩与绩效分配挂钩。
附2:
安岳县中医医院
临床路径组织管理机构
一、临床路径管理委员会
主任:
张海
副主任:
付知勤
成员:
周刚姚东吴晓周英李成渝
李琰刘伟胡晓英雷素华廖勇
曾祥碧李明时
二、临床路径指导评价小组
组长:
付知勤
副组长:
周刚姚东
成员:
周英胡晓英李成渝李琰刘伟
吴晓李明时
三、临床路径实施小组
组长:
由各实施临床路径科室的主任担任。
副组长:
由各实施临床路径科室的护士长担任。
个案管理员:
由实施路径临床科室指定具有中级技术职称以上的人员担任(特殊情况可以由科主任指定人员,但需报管理委员会认定)。
附3:
安岳县中医医院临床路径管理制度
为提高医疗质量,保障医疗安全,根据卫生部《临床路径管理指导原则(试行)》,现制定我院临床路径管理制度,指导我院开展临床路径管理工作。
一、我院成立临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组。
实施临床路径的临床科室成立科室临床路径实施小组。
(一)临床路径管理委员会由医院院长和分管医疗工作的副院长分别担任正、副主任,相关职能部门主任及大内科、大外科主任任成员。
管理委员会日常工作由医务科负责。
管理委员会履行以下职责:
1、制订我院临床路径开发与实施的规划和相关制度;
2、协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题;
3、确定实施临床路径的病种;
4、审核临床路径文本;
5、组织临床路径相关的培训工作;
6、审核临床路径的评价结果与改进措施。
(二)临床路径指导评价小组由分管医疗工作的副院长任组长,相关职能部门(质控科、医务科、护理部、信息科、财务科)负责人及临床专家任成员。
指导评价小组日常工作由质控科负责。
指导评价小组履行以下职责:
1、对临床路径的开发、实施进行技术指导;
2、制订临床路径的评价指标和评价程序;
3、对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析;
4、根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。
(三)科室临床路径实施小组由实施临床路径的临床科室主任任组长,护士长任副组长,该临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
1、实施临床路径的科室应当具备以下条件:
(是否必须要此条?
)
(1)具备以病人为中心的服务标准;
(2)临床路径文本所列诊疗项目的可及性、连续性有保障;
(3)有良好的流程管理文本和训练;
(4)关键环节具有质控保障;
(5)具备紧急情况处置和紧急情况警告值管理制度能力评估。
2、临床路径实施小组履行以下职责:
(1)负责临床路径相关资料的收集、记录和整理;
(2)负责提出科室临床路径病种选择建议,会同药械科、检验科、影像科及财务科等部门制订临床路径文本;
(3)结合临床路径实施情况,提出临床路径文本的修订建议;
(4)参与临床路径的实施过程和效果评价与分析,并根据临床路径实施的实际情况对科室医疗资源进行合理调整。
(5)科室临床路径实施小组设立个案管理员,由临床科室具有副高级以上技术职称的医师担任由科室主任指定人员担任。
个案管理员履行以下职责:
①负责实施小组与管理委员会、指导评价小组的日常联络;
②牵头临床路径文本的起草工作;
③指导每日临床路径诊疗项目的实施,指导经治医师分析、处理患者变异,加强与患者的沟通;
④根据临床路径实施情况,定期汇总、分析本科室医护人员对临床路径修订的建议,并向实施小组报告。
二、选择实施临床路径病种的原则:
(一)常见病、多发病;
(二)治疗方案相对明确,技术相对成熟,诊疗费用相对稳定,疾病诊疗过程中变异相对较少;
(三)结合我院实际,优先考虑卫生部及国家中医药管理局已制定临床路径推荐参考文本的病种。
三、临床路径诊疗项目包括医嘱类项目和非医嘱类项目。
医嘱类项目应当遵循循证医学原则,同时参考卫生部发布或相关专业学会(协会)和临床标准组织制定的疾病诊疗常规和技术操作规范,包括饮食、护理、检验、检查、处置、用药、手术等。
非医嘱类项目包括健康教育指导和心理支持等项目。
四、根据我院实际情况,遵循循证医学原则,确定完成临床路径标准、诊疗流程需要的时间,包括总时间和主要诊疗阶段的时间范围。
循证医学的运用应当基于实证依据,缺乏实证依据时应当基于专家(专业团体)共识。
制订临床路径的专家应当讨论并评估实证依据的质量和如何运用于关键环节控制。
五、临床路径文本包括医师版临床路径表和患者版临床路径告知单。
(一)医师版临床路径表:
见附件4
医师版临床路径表是以时间为横轴、诊疗项目为纵轴的表单,将临床路径确定的诊疗项目依时间顺序以表格清单的形式罗列出来。
(二)患者版临床路径告知单:
见附件5
患者版临床路径告知单是用于告知患者其需要接受的诊疗服务过程的表单。
六、医务科在临床路径实施前对有关业务科室医务人员进行相关培训,培训内容应当包括:
(一)临床路径基础理论、管理方法和相关制度;
(二)临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
七、临床路径实施流程。
(流程图见附件6):
(一)经治医师完成患者的检诊工作,会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估;
(二)符合准入标准的,按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗,根据医师版临床路径表开具诊疗项目,向患者介绍住院期间为其提供诊疗服务的计划,并将评估结果和实施方案通知相关护理组;
(三)相关护理组在为患者作入院介绍时,向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划(含术前注意事项)以及需要给予配合的内容;
(四)经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化,对当日的变异情况进行分析、处理,并做好记录;
(五)医师版临床路径表中的诊疗项目完成后,执行(负责)人应当在相应的签名栏签名。
八、进入临床路径的患者应当满足以下条件:
诊断明确,没有严重的合并症,能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
九、进入临床路径的患者出现以下情况之一时,应当退出临床路径:
(一)在实施临床路径的过程中,患者出现了严重的并发症,需要改变原治疗方案的;
(二)在实施临床路径的过程中,患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的;
(三)发现患者因诊断有误而进入临床路径的;
(四)其他严重影响临床路径实施的情况。
十、我院设立紧急情况警告值管理制度。
警告值是指患者在临床路径实施过程中出现严重异常情况,处于危险边缘的情况,应当迅速给予患者有效的干预措施和治疗。
十一、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中,出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。
变异的处理应当遵循以下步骤:
(一)记录:
医务人员应当及时将变异情况记录在医师版临床路径表中,记录应当真实、准确、简明。
(二)分析:
经治医师应当与个案管理员交换意见,共同分析变异原因并制订处理措施。
(三)报告:
经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施,并与科室相关人员交换意见,并提出解决或修正变异的方法。
(四)讨论:
对于较普通的变异,可以组织科内讨论,找出变异的原因,提出处理意见;也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。
对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异,应当组织相关的专家进行重点讨论。
十三、临床路径工作的过程管理:
科室临床路径实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据,并上报医务科。
医务科组织临床路径指导评价小组成员每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。
临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案,并及时上报医务科。
附4:
医师版临床路径表
门诊号:
住院号:
姓名:
性别:
年龄:
××临床路径表
适用对象:
患者ICD-10:
住院日期:
年月日出院日期:
年月日
标准住院天数:
××--××天实际住院天数:
天
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第3天(手术日前1天)
临床诊断
与
病情评估
主要
诊疗
工作
重点
医嘱
长期医嘱:
临时医嘱:
长期医嘱:
临时医嘱:
长期医嘱:
临时医嘱:
护理
与
健康
教育
变异
有无
原因:
有无
原因:
有无
原因:
特殊
医嘱
护士签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医生签名
××临床路径表
住院天数
住院第4天
住院第5天
住院第6天
临床诊断
与
病情评估
主要
诊疗
工作
重点
医嘱
长期医嘱:
临时医嘱:
长期医嘱:
临时医嘱:
长期医嘱:
临时医嘱:
护理
与
健康
教育
变异
有无
原因:
有无
原因:
有无
原因:
特殊
医嘱
护理
签名
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
白班
小夜
大夜
医生
签名
附件5
患者版临床路径告知单
××患者版临床路径告知单
住院天数
住院第1天
住院第2天
住院第×天(手术日前1天)
医生的工作
护士的工作
患者及家属的工作
住院第×天(手术日)
术前术后
住院第×天
(术后第1天)
医生的工作
护士的工作
患者及家属的工作
住院第×天
(术后第2天)
住院第×天
(术后第3天)
住院第×天
(术后第4天)
医生的工作
护士的工作
患者及家属的工作
附6:
临床路径实施流程图
附件7路径变异记录单
××路径变异记录单
姓名:
性别:
入院时间:
住院号:
病区:
床位:
护士长签名:
主治医师签名:
日期
变异
原因
对住院日影响
护士签名
住院医生
主治医生
专管员
签名
原因:
A.病人/家属因素 C.系统因素
A1 病情变化(含并发症) C1 设备故障
A2 入院即合并有其它疾病 C2 排定之检查(验)延迟
A3 要求其它治疗(或会诊) C3 检查(验)报告延迟
A4 无法配合医护指导 C4 手术室排刀问题
A5 A5 其它 C5 没有合适病床供转出使用
C6 部门休假延迟
C7 其它
B、.医生/护士因素
B1 医嘱延迟
B2 执行医嘱延迟 D.出院计划因素
B3 会诊延迟 D1 病人/家属拒绝出院安排
B4 主治医师决定手术耗材 D2 家属无法依出院时间接病人出院
B5 主治医师决定药物 D3 经济问题不愿接病人出院
B6 其它 D4 其它
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