游艺娱乐场所设立申请登记表.docx
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游艺娱乐场所设立申请登记表.docx
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游艺娱乐场所设立申请登记表
游艺娱乐场所设立申请登记表
基
本
情
况
申请人(单位)
申请设立
申请事项
娱乐场所设立和变更的审批
设立地址
注册资本
(万元)
经济类型
计划投资
(万元)
核定人数
营业面积
(㎡)
从业人数
数量
游艺机:
游戏机:
法
定
代
表
人
姓名
性别
身份证号码
联系电话
主
要
负
责
人
姓名
性别
身份证号码
联系电话
经办联系人
姓名
性别
身份证号码
联系电话
行政许可申请人意见
本人(单位)依法申请设立娱乐场所,遵守《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等相关规定。
所提供的申报材料全部真实有效,并承担相关责任。
附:
申请材料清单。
申请人(签章):
年月日
本文书一式一份,行政机关存档
游艺娱乐场所申请设立(变更)材料清单
序号
材料名称
提交的打“√”
1
游艺娱乐场所设立申请登记表
2
企业名称预先核准通知书或营业执照
3
组织机构和章程
4
投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明
5
投资人、拟任法定代表人和主要负责人无《条例》第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明
6
申请设立(变更)娱乐场所的相关人员有无违法犯罪记录的声明和核查单
7
房产权属证书。
租赁场地经营的,还应当提交租赁合同
8
经营场所地理位置图
9
场所内部布局平面图
10
游戏游艺设备依法生产的相关证明材料(设备生产商的营业执照、购买合同)
11
游艺游戏设备登记表
12
环境保护行政部门出具的验收意见
13
公安消防部门出具的《安全检查合格证》
14
委托书
15
申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的,还应当提交商务主管部门的批准文件
16
奖品目录(可在领取许可证时提交)
17
依法经营承诺书(可在领取许可证时提交)
18
行政许可申请人
承诺:
以上提交材料真实合法有效,并对申请材料实质内容的真实性负责。
申请人(单位):
法定代表人(或委托代理人):
年月日
行政机关意见
上述材料收悉。
受理人:
年月日(行政机关章)
本文书一式二份,一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证
娱乐场所变更申请表
申请人(单位)
原娱乐经营许可证编号
原娱乐经营许可证发证日期
原娱乐经营许可证有效期
申请事项
变更后的信息
□变更名称
□变更法定代表人
□变更主要负责人
□变更投资人
□改建、扩建营业场所
□变更场地
□
申
请
人
声
明
本人(单位)根据《娱乐场所管理条例》及《娱乐场所管理办法》相关规定,申请对以上所选事项进行变更。
所提供的申报材料全部真实有效,并承担相关责任。
附:
申请材料清单。
申请人(单位):
法定代表人(或委托代理人):
年月日
经办联系人
联系电话
本文书一式一份,行政机关存档
投资人、法定代表人或者主要负责人声明
姓名:
身份证件号:
户籍登记地址:
现居住地址:
联系电话:
拟任:
□娱乐场所投资人
□娱乐场所法定代表人
□娱乐场所主要负责人
□
郑重声明,本人符合《娱乐场所管理条例》关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定,无《娱乐场所管理条例》第四条、第五条、第五十二条规定情形。
本人对声明内容的真实性负责。
声明人(签字):
声明日期:
年月日
本文书一式一份,行政机关存档
(注:
填报对象为:
1.个体工商户的负责人;2.个人独资企业的投资人;3.合伙企业的所有合伙人;4.有限公司的法定代表人及所有股东、公司章程中所列的所有管理层人员。
)
申请设立(变更)娱乐场所的相关人员
有无违法犯罪记录的核查函
********公安(分)局********派出所:
******先生(女士),籍贯:
********,身份证号:
********,住址:
********,现申请设立(变更)娱乐场所,拟任********。
根据《娱乐场所管理条例》第五条规定,有下列情形之一的人员,不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业:
一、曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪,制作、贩卖、传播淫秽物品罪,走私、贩卖、运输、制造毒品罪,强奸罪,强制猥亵、侮辱妇女罪,赌博罪,洗钱罪,组织、领导、参加黑社会性质组织罪的;
二、因犯罪曾被剥夺政治权利的;
三、因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的;
四、因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。
请贵方协助核查,并提供此人有无上述违法犯罪记录的意见。
×××文化广电新闻出版局(章)
年月日
本文书一式一份,行政机关存档
(注:
填报对象为:
1.个体工商户的负责人;2.个人独资企业的投资人;3.合伙企业的所有合伙人;4.有限公司的法定代表人及所有股东、公司章程中所列的所有管理层人员。
)
游戏游艺设备登记表
场所名称:
负责人(签名):
序号
设备名称
数量
类别
生产厂家
共计台,其中游戏机台,游艺机台。
注:
①此表为样表;②“类别栏”请填“游戏机”或“游艺机”;③各场所自行打印。
文书一式一份,行政机关存档
游艺娱乐场所奖品目录表
场所名称(章):
年月日
序号
名称
单件价值
序号
名称
单件价值
本文书一式一份,行政机关存档
游艺娱乐场所选址承诺书
现承诺:
拟开设的游艺娱乐场所其直线距离200米范围内没有教育法规定的中小学校,其周围也没有法规规定的医院、机关及其他学校。
符合《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》关于娱乐场所设立地点的相关规定要求。
如管理部门日常检查发现该场所的地址(含建筑物)与本人的承诺不符的,承诺人愿意承担法律责任和由此造成的一切损失。
附:
申请设立经营场所地理位置图。
申请设立经营场所名称(章):
申请设立经营场所地址:
承诺人(章):
年月日
本文书一式一份,行政机关存档
游艺娱乐场所法定代表人(负责人)依法经营承诺书
本人(身份证号码:
),是游艺娱乐场所:
的法定代表人(负责人)。
为保证规范经营,现作承诺如下:
1、已认真学习《娱乐场所管理条例》、《娱乐场所管理办法》等游艺娱乐场所经营管理的法规政策;
2、本场所均使用依法生产(或进口)的游戏游艺设备,其使用功能完全符合国家的有关规定;
3、经营场所证照齐全,挂证、亮照,依法经营;
4、自觉接受政府有关部门依法实施的监督管理;
5、为消费者提供良好的服务;
6、严禁电子游戏、游艺机内的游戏项目含有违禁内容及在场所内设置违禁机型机种,严禁赌博;
7、严禁在非国家法定节假日向未成年人提供电子游戏娱乐;
8、建立健全场所从业人员名簿和营业日志,并按规定保存60日。
场所名称:
承诺人:
年月日
本文书一式一份,行政机关存档
委托书
委托人(单位):
地 址:
联系方式:
受委托人:
地 址:
联系方式:
现委托作为我(单位)的委托代理人办理行政许可有关事项,委托权限为:
□代为提出、变更、放弃行政许可申请;
□代为接受询问;
□代为行使陈述申辩权利;
□代为要求和参加听证;
□代为提交和接收法律文书;
□代为签署法律文书;
□(其他委托权限) 。
委托期限自年月日至年月日。
注:
“委托书”的使用:
申请单位指派他人(不是营业执照上所列的法定代表人或主要负责人)办理申请登记手续时使用。
(受委托人身份证正、反面复印件粘贴处)
委托人:
(签名/盖章)受委托人:
(签名/盖章)
年 月 日年 月 日
本文书一式一份,行政机关存档
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