1、游艺娱乐场所设立申请登记表游艺娱乐场所设立申请登记表基本情况申请人（单位）申请设立申请事项娱乐场所设立和变更的审批设立地址注册资本（万元）经济类型计划投资 （万元）核定人数营业面积（）从业人数数量 游艺机： 游戏机： 法定代表人姓 名性别身份证号码联系电话主要负责人姓 名性别身份证号码联系电话经办联系人姓 名性别身份证号码联系电话行政许可申请人意见本人(单位)依法申请设立娱乐场所，遵守娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法等相关规定。所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。 附：申请材料清单。申请人（签章）： 年 月 日本文书一式一份，行政机关存档游艺娱乐场所申请设立（变更）材料清单序号材料
2、名称提交的打“”1游艺娱乐场所设立申请登记表2企业名称预先核准通知书或营业执照3组织机构和章程4投资人、拟任法定代表人和主要负责人的身份证明5投资人、拟任法定代表人和主要负责人无条例第四条、第五条、第五十二条规定情况的书面声明6申请设立（变更）娱乐场所的相关人员有无违法犯罪记录的声明和核查单7房产权属证书。租赁场地经营的，还应当提交租赁合同8经营场所地理位置图9场所内部布局平面图10游戏游艺设备依法生产的相关证明材料（设备生产商的营业执照、购买合同）11游艺游戏设备登记表12环境保护行政部门出具的验收意见13公安消防部门出具的安全检查合格证14委托书15申请设立中外合资、中外合作经营娱乐场所的
3、，还应当提交商务主管部门的批准文件16奖品目录（可在领取许可证时提交）17依法经营承诺书（可在领取许可证时提交）18行政许可申请人承诺：以上提交材料真实合法有效，并对申请材料实质内容的真实性负责。申请人（单位）：法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日行政机关意见上述材料收悉。 受理人： 年 月 日（行政机关章）本文书一式二份，一份行政机关存档、一份交申请者作收件凭证娱乐场所变更申请表申请人（单位）原娱乐经营许可证编号原娱乐经营许可证发证日期原娱乐经营许可证有效期申请事项变更后的信息变更名称变更法定代表人变更主要负责人变更投资人改建、扩建营业场所变更场地申请人声明本人（单位）根据娱乐场所管理条
4、例及娱乐场所管理办法相关规定，申请对以上所选事项进行变更。所提供的申报材料全部真实有效，并承担相关责任。 附：申请材料清单。申请人（单位）：法定代表人（或委托代理人）： 年 月 日经办联系人联系电话本文书一式一份，行政机关存档投资人、法定代表人或者主要负责人声明姓 名： 身份证件号： 户籍登记地址： 现居住地址： 联系电话： 拟 任：娱乐场所投资人娱乐场所法定代表人娱乐场所主要负责人郑重声明，本人符合娱乐场所管理条例关于开办娱乐场所、参与娱乐场所经营活动以及在娱乐场所内从业的相关规定，无娱乐场所管理条例第四条、第五条、第五十二条规定情形。本人对声明内容的真实性负责。声明人（签字）： 声明日期：
5、 年 月 日本文书一式一份，行政机关存档（注：填报对象为：1.个体工商户的负责人；2.个人独资企业的投资人；3.合伙企业的所有合伙人；4.有限公司的法定代表人及所有股东、公司章程中所列的所有管理层人员。）申请设立（变更）娱乐场所的相关人员有无违法犯罪记录的核查函*公安（分）局*派出所：*先生（女士），籍贯：*，身份证号：*，住址：*，现申请设立（变更）娱乐场所，拟任*。根据娱乐场所管理条例第五条规定，有下列情形之一的人员，不得开办娱乐场所或者在娱乐场所内从业：一、曾犯有组织、强迫、引诱、容留、介绍卖淫罪，制作、贩卖、传播淫秽物品罪，走私、贩卖、运输、制造毒品罪，强奸罪，强制猥亵、侮辱妇女罪，赌
6、博罪，洗钱罪，组织、领导、参加黑社会性质组织罪的；二、因犯罪曾被剥夺政治权利的；三、因吸食、注射毒品曾被强制戒毒的；四、因卖淫、嫖娼曾被处以行政拘留的。请贵方协助核查，并提供此人有无上述违法犯罪记录的意见。文化广电新闻出版局（章） 年 月 日本文书一式一份，行政机关存档（注：填报对象为：1.个体工商户的负责人；2.个人独资企业的投资人；3.合伙企业的所有合伙人；4.有限公司的法定代表人及所有股东、公司章程中所列的所有管理层人员。）游戏游艺设备登记表场所名称： 负责人（签名）：序号设备名称数量类别生产厂家共计 台，其中游戏机 台，游艺机 台。注：此表为样表；“类别栏”请填“游戏机”或“游艺机”；
7、 各场所自行打印。文书一式一份，行政机关存档游艺娱乐场所奖品目录表场所名称（章）： 年 月 日序号名称单件价值序号名称单件价值本文书一式一份，行政机关存档游艺娱乐场所选址承诺书现承诺：拟开设的游艺娱乐场所其直线距离200米范围内没有教育法规定的中小学校，其周围也没有法规规定的医院、机关及其他学校。符合娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法关于娱乐场所设立地点的相关规定要求。如管理部门日常检查发现该场所的地址（含建筑物）与本人的承诺不符的，承诺人愿意承担法律责任和由此造成的一切损失。附：申请设立经营场所地理位置图。申请设立经营场所名称（章）：申请设立经营场所地址：承诺人（章）：年 月 日本文书一式一
8、份，行政机关存档游艺娱乐场所法定代表人（负责人）依法经营承诺书本人 （身份证号码： ），是游艺娱乐场所： 的法定代表人（负责人）。为保证规范经营，现作承诺如下：1、已认真学习娱乐场所管理条例、娱乐场所管理办法等游艺娱乐场所经营管理的法规政策；2、本场所均使用依法生产（或进口）的游戏游艺设备，其使用功能完全符合国家的有关规定；3、经营场所证照齐全，挂证、亮照，依法经营；4、自觉接受政府有关部门依法实施的监督管理；5、为消费者提供良好的服务；6、严禁电子游戏、游艺机内的游戏项目含有违禁内容及在场所内设置违禁机型机种，严禁赌博；7、严禁在非国家法定节假日向未成年人提供电子游戏娱乐；8、建立健全场所从
9、业人员名簿和营业日志，并按规定保存60日。 场所名称：承诺人：年 月 日本文书一式一份，行政机关存档委 托 书委托人（单位）： 地址： 联系方式： 受委托人： 地址： 联系方式： 现委托 作为我（单位）的委托代理人办理行政许可有关事项，委托权限为：代为提出、变更、放弃行政许可申请；代为接受询问；代为行使陈述申辩权利；代为要求和参加听证；代为提交和接收法律文书；代为签署法律文书； （其他委托权限）。委托期限自 年 月 日至 年 月 日。注：“委托书”的使用：申请单位指派他人（不是营业执照上所列的法定代表人或主要负责人）办理申请登记手续时使用。（受委托人身份证正、反面复印件粘贴处）委托人：（签名 盖章） 受委托人：（签名 盖章）年月日 年月日本文书一式一份，行政机关存档
