学生健康体检表.docx
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学生健康体检表.docx
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学生健康体检表
学生健康体检表
照
片
学号
学校
班级
姓名
性别
年龄
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
外
科
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口
腔
科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
血常规:
检查者:
健康评估
医生签名:
检查单位:
检查日期:
年月日(检查单位盖章)
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
G3*******0004194419
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
熊伟华
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
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照
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学校
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班级
八
(2)
姓名
性别
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年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它)
其它
胸部透视
检查者:
实验室检查
结核菌素试验:
肝功能:
谷丙转氨酶()、胆红素()
检查者:
学生健康体检表
照
片
学号
学校
清华实验
班级
八
(2)
姓名
性别
男
年龄
15岁
监护人
病史标志□(1无,0有)
既往病史(此栏由班主任如实填写)
眼
科
裸眼视力
右□.□左□.□
检查者:
眼病
沙眼□(1无,0有)
结膜炎□(1无,0有)
内
科
血压
检查者:
心
□(1正常,2其它)
肺
□(1正常,2其它)
肝
肝□厘米,性质□(1正常,2其它)
脾
脾□厘米,性质□(1正常,2其它)
身高
□□□厘米
体重
□□□千克
检查者:
发育情况
□(1良,2中,3差)
头面部
□(1正常,2其它)
脊柱四肢
□(1正常,2其它)
颈部
□(1正常,2其它)
泌尿外
□(1正常,2其它)
骨科
□(1正常,2其它)
普外
□(1正常,3其它)
淋巴结
皮肤科
皮肤
□(1正常,2其它)
其它
检查者:
耳鼻检查
听力
左耳□(1正常,2其它)
右耳□(1正常,2其它)
检查者:
嗅觉
□(1正常,2迟钝)
其它
口腔科
唇腭
□(1正常,2其它)
是否口吃□(1否,2是)
检查者:
牙齿
齿缺失(+)□(1正常,2其它
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