喘证心衰中西医结合治疗方案.docx
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喘证心衰中西医结合治疗方案
心力衰竭(心悸、喘证、水肿)中西医结合治疗方案一.概述心力衰竭是各种心脏结构或功能性疾病导致心室充盈及(或)射血能力受损而引起的一组综合征。
由于心室收缩功能下降射血功能受损,心排血量不能满足机体代谢的需要,器官、组织血液灌注不足,同时出现肺循环和(或)体循环瘀血,临床表现为呼吸困难和无力而致体力受限和水肿。
症状轻重不一,轻者仅表现为呼吸困难,不能平卧;重者稍动则喘息不已,甚则张口抬肩,鼻翼煽动,下肢水肿;严重者,喘促持续不解,烦躁不安,面色青紫,下肢水肿,肢冷,汗出如珠,脉浮大无根,甚则发为喘脱。
中医病名:
心悸喘证水肿西医病名:
心力衰竭中医观点:
本病发生多因体质虚弱、饮食劳倦、七情所伤、感受外邪及药食不当等,以致气血阴阳亏损,心神失养,心主不安,或痰、饮、火、瘀阻滞心脉,扰乱心神。
或因饮食不当、情志失调、劳欲久病等导致肺气上逆,宣降失职,或气无所主,肾失摄纳而成。
西医观点:
心力衰竭(简称心衰)是各种心脏疾病进展至严重阶段而引起的一种复杂的临床综合征。
其主要特征为左心室和(或)右心室功能障碍及神经体液调节的改变,常伴有呼吸困难、体液潴留、运动耐受降低和生存时间明显缩短。
心衰是一种严重的疾病,5年存活率与恶性肿瘤相仿。
二.诊断标准
(一)中医诊断标准1.多有慢性病史,每遇外感、劳累及情志刺激而诱发。
2.以喘促短气,呼吸困难,甚至张口抬肩,鼻翼煽动,不能平卧,口唇发绀为特征。
3.自觉心中悸动不安,心搏异常,或快速,或缓慢,或跳动过重,或忽跳忽止,呈阵发性或持续不缓解,神情紧张,心慌不安,不能自主;可见数、促、结、代涩、缓、沉、迟等脉象。
4.伴有胸闷喘憋,颤抖乏力,头晕等症。
中老年患者,可伴有心胸疼痛,甚则喘促,下肢水肿,汗出肢冷,或见晕厥。
(二)西医诊断标准慢性心衰1.慢性收缩性心衰①左心室增大、左心室收缩期末容量增加,LVEF≤40%;②有基础心脏病史、症状及体征;③呼吸困难;④全身体液潴留的表现如下肢水肿、肝大等;2.慢性舒张性心衰①有典型心衰的症状及体征;②LVEF正常(>45%),左心腔大小正常;③有左室舒张功能异常的证据;④无心脏瓣膜异常,并排除心包疾病、肥厚性心肌病、浸润性心肌病、限制性心肌病等。
后面3项需应用超声心动图作出评估。
3.慢性心衰的阶段划分根据心衰的发生和演变,从心衰的高危人群进展为器质性心脏病,出现心力衰竭症状和体征,直至成为难治性心衰的全程,可区分为A、B、C、D四个阶段,见下表
慢性心衰阶段的划分阶段特征阶段A高危、易患人群,无器质性心脏病,无心衰症状和(或)体征(前心衰阶段)阶段B(前临床心衰阶段)有器质性心脏病,但无心衰的症状和体征,相当于NYHAⅠ阶段C(临床心衰阶段)有器质性心脏病,过去或现在有心衰症状和体征,相当于NYHAⅡ、NYHAⅢ和部分Ⅳ级阶段D(难治性终末期心进行性发展的器质性心脏病,积极治疗后仍有心衰症状和体征,且需特殊干预,相当于部分NYHAⅣ级衰阶段)急性心衰急性心衰主要为肺水肿,有突发的呼吸困难,伴或不伴有哮鸣音,呈端坐呼吸、焦虑不安。
早期呈间质性肺水肿表现:
呼吸频速、咳嗽而无泡沫样痰,呼吸音粗,有哮鸣音和肺底细湿罗音。
中晚期呈肺泡性肺水肿表现:
极度气急、焦虑烦躁、有频死感;吸气性肋间隙和锁骨上窝凹陷,呼吸音粗糙响亮;剧咳伴粉红色泡沫样痰,两肺满布哮鸣音和中粗湿罗音。
严重患者可出现低血压、心源性休克,伴大汗、皮肤湿冷、苍白、发绀,甚至有意识障碍。
辅助检查心电图、X线胸片、二维超生声心动图和多普勒超声、核素心室造影和心肌灌注显像、冠状动脉造影以及心肌活检等;实验室检查如检测血电解质、肾功能、肝功能等,有助于明确心衰的病因,作出诊断和鉴别诊断,血浆B型钠尿肽(BNP)和H-末端B型钠尿肽前体(NT-proBNP)已证实有助于心衰的诊断和预后的评估。
(三)证侯分型中医分型心血不足证心悸气短,头晕目眩,失眠健忘,面色无华,疲怠乏力,纳呆食少,舌淡红,脉细弱。
心阳不振证心悸不安,胸闷气短,动则尤甚,面色苍白,形寒肢冷,舌淡苔白,脉象虚弱或沉细无力。
水气凌心证心悸眩晕,胸闷痞满,渴不欲饮,小便短少,或下肢浮肿,形寒肢冷,伴恶心,欲吐,流涎,舌淡胖,苔白滑,脉象弦滑或沉细而滑。
瘀阻心脉证心悸不安,胸闷不舒,心痛时作,痛如针刺,唇甲青紫,舌质紫暗或有瘀斑,脉涩或结代。
正虚脱喘证喘逆剧甚,张口抬肩,鼻煽气促,端坐不能平卧,稍动则咳喘欲绝,或有痰鸣,心慌动悸,烦躁不安,面青唇紫,汗出如珠,肢冷,脉浮大无根,或见歇止,或模糊不清。
代表方:
参附汤送服黑锡丹,配合蛤蚧粉。
西医分型心力衰竭分级Ⅰ级:
患者患有心脏病,但日常活动量不受限制,一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅱ级:
心脏病患者体力活动收到轻度的限制,休息时无自觉症状,但平时一般活动下可出现疲乏,心悸、呼吸困难或心绞痛。
Ⅲ级:
心脏病患者体力活动明显受限,小于平时一般活动即引起上述的症状。
Ⅳ级:
心脏病患者不能从事任何体力活动。
休息状态下也出现心衰的症状,体力活动后加重。
三.鉴别诊断
(一)中医鉴别诊断1喘证与气短两者同为呼吸异常,喘证呼吸困难,张口抬肩,摇身撷肚,实证气粗声高,虚证气弱声低;短气亦即少气,主要表现呼吸浅促,或气短不足以息,似喘而无声,亦不抬肩撷肚。
可见气短不若喘证呼吸困难之甚,但气短进一步加重,亦可呈嘘喘表现。
1喘证与哮病喘指气息而言,为呼吸气促困难。
甚则张口抬肩,摇身撷肚。
哮指声响而言,必见喉中哮鸣有声,有时亦伴有呼吸困难。
喘未必兼哮,而哮必兼喘。
(二)西医鉴别诊断心力衰竭主要应与以下疾病相鉴别。
1支气管哮喘左心衰竭夜间阵发性呼吸困难,常称之为“心源性哮喘”应与支气管哮喘相鉴别。
前者多见于老年人有高血压或慢性心瓣膜病史,后者多见于青少年有过敏史;前者发作时必须坐起,重症者肺部有干湿性啰音,甚至咳粉红色泡沫痰,后者发作时双肺可闻及典型哮鸣音,咳出白色黏痰后呼吸困难常可缓解。
测定血浆BNP水平对鉴别心源性哮喘和支气管哮喘有较重的参考价值。
2心包积液缩窄性心包炎时,由于腔静脉回流受阻同样可以引起颈静脉怒张、肝大、下肢水肿等表现,应根据病史,、心脏及周围血管征进行鉴别,超声心动图检查可得以诊断。
3肝硬化腹水伴下肢水肿应与慢性右心衰,除基础心脏病体征有助于鉴别外,非心源性肝硬化不会出现颈静脉怒张等上腔静脉回流受阻的体征。
四.治疗方案
(一)西医治疗慢性心衰治疗方案:
1.一般治疗①消除心衰的诱因,如感染、心律失常尤其快速型房颤动、电解质紊乱、肺梗死,以及用药不当;②积极治疗和控制心血管病变;③
调整生活方式,如限制钠盐摄入在2-3g/d(轻度)或<2g/d(中重度心衰),限制液体摄入、低脂饮食、戒烟。
失代偿期须卧床休息;④加强心理疏导和减少各种精神刺激。
2.药物治疗已确定有效的药物如下。
(1)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI):
如卡托普利、依那普利、
(2)β受体阻滞剂:
从小剂量开始,常用美托洛尔缓缓释剂、美托洛尔片、比索洛尔片。
(3)利尿剂:
首选襻利尿剂,从小剂量开始,如呋塞米、依他尼酸、布美他尼或托拉赛米。
噻嗪类利尿剂仅适用于轻度液潴留或伴高血压患者,如氢氯噻嗪。
(4)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB):
适用于不能耐受ACEI且LVEF低下者。
从小剂量开始,如缬沙坦、氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦。
(5)地高辛:
采用维持量疗法。
(6)醛固酮受体拮抗剂:
适用于中重度心衰、NYHAIV级患者。
如螺内酯。
3.非药物治疗心脏在同步化治疗(CRT)、心脏自动除颤复律器(ICD),以及兼有两者功能的再同步除颤复律器(CRT-D)可酌情考虑使用,无其他可选择治疗方法的重度晚期心衰患者,为心脏移植的候选者。
4.心衰各个阶段的处理阶段A:
应积极控制各种危险因素,治疗高血压、冠心病、糖尿病、等。
有多重危险因素者可应用ACEI或ARB。
阶段B:
除阶段A的措施外,对于心肌梗死后或LVEF低下者可用ACEI或β-B。
阶段C:
适用阶段A和B的措施,常规应用利尿剂、ACEI、β-B,还可酌情应
用螺内酯等。
阶段D:
除上述措施,须应用特殊干预方法。
急性心衰治疗方案:
一般治疗①应臵于监护病房,密切观察病情和生命体征;②体位:
取坐位,双腿下垂;③高流量吸氧;④四肢轮换扎止血带。
1.一般药物治疗①吗啡3-5mg,静脉注射3分钟,必要时15分钟后可重复,共2-3次;或5-10mg皮下或肌肉注射;②呋塞米20-40mg,静脉注射,必要时可重复;③氨茶碱0.25g葡萄糖水稀释后静脉缓慢推注(10)分钟,必要时4-6小时后可重复;④糖皮质激素,地塞米松5-10mg,静脉注射。
2.血管活性药物应用①硝酸酯类:
硝酸甘油静脉滴注,起始剂量5-10ug/min,可递增至100-200ug/min,或硝酸异山梨酯1-10mg/h静脉滴注;②硝普钠,起始剂量宜小,25ug/min,根据血压调整至合适的维持量;③儿茶酚胺类正性肌力药:
多巴胺5-15ug/(kg.min),多巴酚丁胺3-10ug/(kg.min),均静脉滴注;④磷酸二酯酶抑制剂:
米力农先给予负荷量50ug/kg,继以0.375-0.755ug/(kg.min)静脉滴注;⑤BNP:
重组B型钠尿肽(rhBNP)先给予负荷量1.5-2ug/kg静脉推注,继以静脉滴注维持0.0075-0.015ug/(kg.min)。
3.半低血压倾向患者静脉用药的选择根据收缩压和肺淤血情况来选择用药:
①收缩压>100mmHg,有肺淤血:
可应用呋塞米加血管扩张剂(硝酸甘油、硝普钠);②收缩压85-100mmHg,有肺淤血:
应用血管扩张剂和(或)正性肌力药(多巴酚丁胺、磷酸二酯酶抑制剂);③收缩压<85mmHg,无肺淤血,也无颈静脉怒张:
快速补充血容量;④收缩压<85mmHg,有肺淤血:
在血流动力学监测下补充血容量(肺嵌压≤18mmHg),应用多巴胺或去甲肾上腺素等。
(二)中医辨证治疗1.中药汤剂:
心血不足证治法:
补血养心,益气安神。
代表方:
归脾汤加减常用药:
黄芪、人参、白术、炙甘草、熟地黄、当归、龙眼肉、茯神、远志、酸枣仁、木香。
心阳不振证治法:
温补心阳,安神定悸。
代表方:
桂枝甘草龙骨牡蛎汤合参附汤加减。
常用药:
桂枝、附片、人参、黄芪、麦冬、枸杞、炙甘草、龙骨、牡蛎。
水气凌心证治法:
振奋心阳,化气行水,宁心安神。
代表方:
苓桂术甘汤加减。
常用药:
泽泻、猪苓、车前子、茯苓、桂枝、炙甘草、人参、白术、黄芪、远志、茯神、酸枣仁。
瘀阻心脉证治法:
活血化瘀,理气通络。
代表方:
桃仁红花煎合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。
正虚脱喘证
治法:
扶阳固脱,镇摄肾气。
代表方:
参附汤送服黑锡丹,配合蛤蚧粉。
常用药:
人参、黄芪、炙甘草、山萸肉、冬虫夏草、五味子、蛤蚧粉、龙骨、牡蛎。
2.可选择的中成药保心安胶囊、丹参片、银杏叶分散片、丹参滴丸、参松养心胶囊3.中药静脉滴注注射液舒血宁、疏血通。
生脉、参附、丹参、丹红、参麦注射液等4.特色疗法中药足浴五.疗效判定心力衰竭疗效的评定不仅根据临床症状的缓解,尚应从改善运动耐量和提高生活质量,以及降低死亡率等方面综合评定。
见下表。
(一)心衰计分法心衰疗效积分(Lee氏心衰计分法)
(1)显效治疗后积分减少≥75%以上者。
(2)有效治疗后积分减少在50%-75%者。
(3)无效治疗后积分减少不足50%者。
(4)加重治疗后积分超过治疗前积分。
(二)主要指标疗效判定标准按NYHA分级方法,评定心功能疗效。
疗效标准为:
(1)显效心衰基本控制或心功能提高2级以上者。
(2)有效心功能提高1级,但不及2级者。
(3)无效心功能提高不足1级者。
(4)恶化心功能恶化1级或1级以上。
心衰计分系统分呼吸困难肺部罗音浮肿肝大颈静脉胸片异常值1轻或中等度劳一侧肺底下肢浮右肋下颈静脉充肺淤血征力性呼吸困难罗音肿+≤盈,肝颈1.5cm征+2阵发性夜间呼双侧肺底下肢浮右肋下颈静脉零间质水肿吸困难或劳力罗音肿++~1.5~度水平征性呼吸困难+++3cm3cm以上肺水肿并3端坐呼吸或夜罗音范围全身性右肋下胸腔积液间咳嗽不限于双浮肿﹥3cm肺底4休息时呼吸困难并上述表现(三)中医症候疗效判定标准
(1)显效主次症基本或完全消失,治疗后证侯积分为0分或减少≥70%。
(2)有效治疗后证侯积分减少≥30%。
(3)无效治疗后症候积分减少不足30%。
(4)加重治疗后积分超过治疗前积分。
六.难点分析1.合并症问题感染、电解质紊乱、肝肾功能衰竭、呼吸衰竭、低血压2.顽固性心力衰竭治疗问题:
应努力寻找潜在的原因,并设法纠正,或患者是否有与心脏无关的其他疾病,如肿瘤等。
对高度顽固水肿可使用血液滤过或超滤。
有些病人也可给予器械治疗,如CRT等。
3.对不可逆心衰患者,大多病因是无法纠正的,如扩心病等,唯一的出路是心脏移植。
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