病例分析评分标准资料下载.pdf
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1分6.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高,CRP增高。
1.5分三、鉴别诊断4分1.急性支气管炎1分2.支气管异物1分3.其他病原所致肺炎1分4.肺结核或支气管哮喘1分四、进一步检查4分1.胸部X线片。
1分2.痰或血细菌培养+药敏试验。
1分3.动脉血气分析或前降钙素(PCT)。
1分4.肝肾功能、血清电解质。
1分五、治疗原则4分1.保持室内空气流通,营养丰富易消化饮食,维持水电解质平衡。
1分2.吸氧、必要时吸痰。
1分3.应用抗菌药物。
1分4.退热、止咳、祛痰、雾化吸入。
1分第二部分病例分析评分标准2试题编号:
2病历摘要男孩,8个月。
发热4天,皮疹1天。
患儿4天前无明显诱因出现发热,体温38.939.8,持续不退,伴轻咳,进食减少,不伴呕吐,精神尚可。
曾在当地医院基于“青霉素”治疗,症状无明显改善,仍发热。
1天前热退,即发现面部及躯干有散在的皮疹,1天之内皮疹布满全身。
既往常有多汗、夜惊。
睡眠不安。
足月顺产,生后无窒息,人工喂养,生长发育同正常同龄儿,按时进行预防接种,家族中无类似患者。
T36.3,P126次/分,R38次/分,BP80/50mmHg,体重8.5kg。
精神尚可,轻度烦躁。
皮肤可见散在的充血性斑丘疹,皮疹主要集中于头颈部及躯干,右耳后可触及黄豆大小淋巴结1个。
轻度方颅,前囟1.5cm1.5cm、平软,无鼻翼扇动,口唇无发绀,尚未出牙。
咽部略充血,可见轻度郝氏沟及肋缘外翻,双肺未闻及干湿性啰音。
心率126次/分,律齐。
心音有力,未闻及杂音。
腹平软,肝肋下1.0cm,肠鸣音正常。
神经系统检查不异常。
Hb126g/L。
WBC5.4109/L,N0.37,L0.5,M0.13,Plt196109/L。
15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.幼儿急疹2分2.营养性维生素D缺乏性佝偻病(活动期)(仅答“营养性维生素D缺乏性佝偻病”或“佝偻病”得1分)2分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;
未分别列出各自诊断依据扣1分)6分1.幼儿急疹
(1)婴儿,急性起病。
1分
(2)发热4天,皮疹1天。
抗生素治疗无效,热退疹出。
1天之内皮疹布满全身。
1分(3)皮肤可见散在的充血性斑丘疹,主要集中于头颈部及躯干,右耳后淋巴结肿大。
1分(4)血常规正常。
1分2.营养性维生素D缺乏性佝偻病(活动期)
(1)人工喂养,有多汗、夜惊、睡眠不安症状。
1分
(2)轻度方颅,前囟1.5cm1.5cm,轻度郝氏沟及肋缘外翻。
1分三、鉴别诊断4分1.麻疹1分2.风疹1分3.药物疹或手足口病1分4.水痘1分四、进一步检查4分1.病毒特异性抗体及抗原监测、肝肾功能。
1分第二部分病例分析评分标准32.检测血钙、血磷、碱性磷酸酶。
1分3.血清25-(OH)D3监测1分4.骨骼X线片。
1分五、治疗原则4分1.注意休息,多饮水,保持皮肤清洁。
1分2.对症治疗。
1分3.增加富含钙、磷及微生物D的食物,户外活动。
1分4.补充维生素D制剂和钙剂。
1分试题编号:
3病历摘要女孩,10个月。
发热伴腹泻3天,与2015年1月12日就诊。
患儿3天前无明显诱因出现发热,体温波动于37.838.6,伴腹泻,为黄色稀水样便,量较多,无黏液及脓血。
每天大便56次。
病初呕吐1次,无流涕、咳嗽。
服用止泻药效果不佳。
发病以来精神稍差,食欲下降,小编量少,既往体健,母乳喂养,生长发育同正常同龄儿。
否认药物过敏史,按计划预防接种。
T38.2,P140次/分,R39次/分,BP85/55mmHg,体重8.5kg。
急性病容,神志清楚,精神稍差。
皮肤弹性差,无皮疹。
前囟1.0cm1.0cm凹陷。
眼窝凹陷,哭时泪少。
口唇干燥无发绀,咽部略充血,双肺呼吸音清晰,未闻及啰音,心率140次/分,律齐,心音有力,未闻及杂音,肝脾肋下未触及,肠鸣音活跃。
颈无抵抗,病理征阴性。
Hb110g/L,WBC4.5109/L,N0.28,L0.72,Plt120109/L,粪常规未见白细胞。
15分钟评分标准总分22分一、初步诊断5分腹泻病(轮转病毒肠炎)(仅答“腹泻病”得2分)3分中度脱水(仅答“脱水”得1分)2分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)6分1.婴儿、冬季急性起病。
1分2.发热伴大便次数增多和形状改变,无脓血便。
1分3.皮肤弹性差,眼窝和前囟凹陷。
1分4.尿量减少,哭时泪少。
1分5.血常规白细胞不高,以淋巴细胞为主。
1分6.粪常规未见白细胞。
1分三、鉴别诊断4分1.细菌性腹泻1分2.生理性腹泻1分3.乳糖酶缺乏或过敏性腹泻1分4.坏死性肠炎1分四、进一步检查3分1.血清电解质。
1分第二部分病例分析评分标准42.血脉血气分析或HCO3-。
1分3.粪病原学检查。
1分五、治疗原则4分1.饮食疗法1分2.补液(口服补液盐或静脉)治疗。
1.5分3.使用微生态制剂(如双歧杆菌、释乳酸杆菌)。
0.5分4.肠黏膜保护剂。
0.5分5.补锌治疗。
0.5分试题编号:
4病历摘要男孩,6岁。
发热6天,咳嗽4天。
患儿6天前受凉后出现发热,体温38,服用“感冒药”后无好转,晚间体温升高至39。
到医院就诊,诊断“上呼吸道感染”,给与“小儿感冒冲剂、对乙酰氨基酚”治疗。
6天来患儿反复发热,体温波动在3840。
发热时无寒战,不伴皮疹,无呕吐、惊厥。
4天前开始咳嗽,主要为干咳,不伴喘息,无咯血,近2天咳嗽逐渐加重,连声咳,有少许白痰。
发病以来食欲、睡眠较差,大小便正常,体重无变化,既往体健。
否认传染病接触史,现读小学一年级,学习成绩优良,平时无偏食。
无遗传病家族史。
T38.9,P110次/分,R30次/分,BP100/76mmHg。
神志清楚,体位自如,发育良好。
浅表淋巴结未触及肿大,口唇无发绀。
右侧肺部触觉语颤略增强,叩诊呈浊音,呼吸音低,右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音,心界不大,心率110次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及。
Hb125g/L,RBC4.51012/L,WBC7.9109/L,N0.71,Plt305109/L,CRP45mg/L(正常值10mg/L)。
胸部X线片:
右中下肺大片状阴影,心影不大。
15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分右侧肺炎(肺炎支原体感染可能性大)(仅答“肺炎”得3分)4分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分1.学龄前儿童,急性起病。
1分2.主要表现发热、咳嗽。
1分3.查体示肺实变体征(右侧触觉语颤略增强,叩诊呈浊音,呼吸音低)右下肺可闻及少许中细湿啰音和痰鸣音。
1分4.血中性粒细胞比例增高,CRP增高。
1分5.胸部X线片:
1分三、鉴别诊断3分1.细菌性或病毒性肺炎1分2.肺不张或胸腔积液1分3.肺结核1分四、进一步检查4分第二部分病例分析评分标准51.血清电解质,肝、肾功能。
0.5分2.痰或血细菌培养+药敏试验。
1分3.必要时胸部CT检查。
1分4.支原体抗体检测。
1分5.必要时PPD试验或痰查抗酸杆菌。
0.5分五、治疗原则6分1.营养丰富饮食,保持呼吸道通畅,勤拍背。
1分2.首选大环内酯类抗生素治疗。
2分3.必要时吸氧、雾化吸入。
1分4.退热、止咳、祛痰。
1分5.必要时应用糖皮质激素。
5病历摘要男孩,5岁。
发热3天,伴咽痛、皮疹1天。
患儿3天前受凉后出现发热,最高体温38.6,伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽,家属自行给予口服“泰诺”后,体温下降。
1天前患儿又出现发热,最高体温达38.7,伴咽部疼痛,同时手足出现淡红色斑丘疹,部分为散在的疱疹,无恶心、呕吐、腹泻。
发病以来精神差,睡眠尚可,进食减少,大小便正常。
既往体健,生长发育同正常同龄儿,否认药物过敏史。
按时预防接种,无遗传病家族史。
T38.6,P100次/分,R30次/分,BP90/70mmHg。
急性热病容,神志清,精神差。
双手掌、足掌、臀部可见成簇的淡红色斑丘疹和疱疹,疱疹呈圆形或椭圆形,少数疱疹内有浑浊液体。
浅表淋巴结无肿大。
咽充血,扁桃体度肿大,口腔黏膜可见散在疱疹,双肺未闻及干湿性啰音。
心界不大,心率100次/分,律齐,未闻及杂音。
腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿,神经系统检查无异常。
Hb125g/L,WBC7.6109/L,N0.28,L0.64,M0.70,异形淋巴细胞0.01,Plt245109/L,CRP8mg/L(正常值10mg/L)。
15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分手足口病3分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)6分1.学龄前儿童,急性起病。
1分2.发热3天,伴咽痛、皮疹1天。
1分3.皮疹分布在手、足、臀部、口腔黏膜。
2分4.伴鼻塞、喷嚏、流涕、咳嗽等症状。
1分5.血白细胞总数正常,以淋巴细胞为主,CRP正常。
1分三、鉴别诊断4分1.麻疹1分2.风疹1分3.水痘1分第二部分病例分析评分标准64.猩红热或药物疹1分四、进一步检查4分1.胸部X线片检查。
1分2.肝肾功能,心肌酶谱,血糖。
1分3.血清学检查:
CoxA16、EV71抗体。
1分4.病原学检测:
CoxA16、EV71的特异性核酸或病毒分离。
1分五、治疗原则5分1.消毒,隔离,避免交叉感染,上报传染病报告卡。
1分2.休息,清淡易消化饮食。
1分3.注意口腔及皮肤护理。
1分4.维持水电解质酸碱平衡。
1分5.退热、止咳等对症治疗。
6病历摘要女,34岁。
下腹痛伴发热1天。
患者平素月经规律,无痛经,末次月经6天前。
1天前出现下腹持续性腹痛,向腰骶部放射,伴发热,体温最高39.6,无恶心、呕吐,无腹泻,无肠道出血,小便正常。
自服“阿莫西林胶囊”2粒,无改善,急诊入院。
既往体健,否认传染病接触史,生育史:
1-0-0-1。
T39.2,P100次/分,R26次/分,BP110/60mmHg,营养中等,皮肤黏膜无黄染及瘀点,浅表淋巴结未触及肿大,双肺未闻及干湿性啰音,心界不大,心率100次/分,律齐,未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及,下腹压痛,无反跳痛,未触及包块,移动性浊音(-),肠鸣音正常。
妇科检查:
外阴:
经产式;
阴道:
脓性分泌物多,有异味;
宫颈:
充血、举痛,颈管有脓性分泌物;
宫体:
前位,稍大,质中,活动可,有压痛;
附件:
右侧增厚,有压痛,左侧未触及及明显异常。
Hb110g/L,WBC14.0109/L,N0.90,Plt210109/L,尿妊娠试验(-)。
妇科B超:
子宫及双附件未见明显异常。
15分钟评分标准总分22分一、初步诊断3分急性盆腔炎(答“盆腔炎性疾病”或“盆腔炎”亦得3分)3分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分1.育龄女性,下腹坠痛伴发热。
1分2.查体:
T39.2,下腹部有压痛。
阴道见脓性分泌物,有异味,宫颈充血,举痛,宫颈管有脓性分泌物;
宫体前位,稍大,有压痛;
右侧附件增厚,有压痛。
3分3.血白细胞总数及中性粒细胞比例增高。
1分三、鉴别诊断3分第二部分病例分析评分标准71.急性阑尾炎1分2.异位妊娠1分3.卵巢囊肿蒂扭转或破裂。
1分四、进一步检查5分1.阴道分泌物湿片检查白细胞。
1分2.宫颈分泌物淋球菌或衣原体检查。
1.5分3.宫颈管分泌物细菌培养及药物敏感试验。
1.5分4.CRP或血沉。
0.5分5.腹部B超。
0.5分五、治疗原则6分1.半卧位休息,对症支持治疗。
2分2.抗生素治疗(首选广谱抗生素,根据药敏结果调整)。
3.5分3.中药治疗。
7病历摘要女性,26岁。
停经41天,阴道淋漓出血5天,下腹剧痛2小时。
患者月经规律,周期2830天,经期5天,量中,无痛经,末次月经41天前。
停经后偶感乏力,5天来淋漓阴道出血,2小时前突发右下腹剧痛,呈撕裂样,伴恶心、呕吐、头晕,急诊入院。
既往体健。
否认传染病接触史。
结婚半年。
生育史:
0-0-0-0,无遗传病家族史。
T37.4,P118次/分,R26次/分,BP80/50mmHg。
平车推入病房,神志清,面色苍白,双肺呼吸音清,未闻及干湿性啰音。
心率118次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹平坦,腹肌紧张,右下腹压痛伴反跳痛,移动性浊音阳性。
已婚未产式;
见少量暗红色血液;
举痛;
子宫:
稍大稍软,子宫右侧可触及不规则包块,约6cm5cm4cm,软硬不均,压痛明显。
Hb65g/L,RBC2.01012/L,MCV80FL,WBC11.1109/L,N0.80,Plt210109/L。
15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分1.异位妊娠(答“宫外孕”亦得2.5分)2.5分2.失血性休克1分3.失血性贫血0.5分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分;
未分别列出各自诊断依据,扣1分)5分1.异位妊娠
(1)已婚育龄女性,停经41天,阴道淋漓出血5天,下腹剧痛2小时,伴恶心、呕吐、头晕。
1分
(2)腹部查体腹肌紧张,右下腹压痛伴反跳痛,移动性浊音阳性。
1分(3)妇科检查:
稍1分第二部分病例分析评分标准8大稍软,子宫右侧可触及不规则包块,约6cm5cm4cm,软硬不均,压痛明显。
2.失血性休克
(1)阴道流血,头晕。
BP80/50mmHg,面色苍白,心率118次/分。
腹部移动性浊音阳性,提示腹腔内大量出血。
0.5分
(2)血常规提示正细胞性贫血。
0.5分3.失血性贫血
(1)阴道流血,头晕,面色苍白,心率118次/分。
0.5分
(2)血常规提示Hb65g/L,RBC2.01012/L。
0.5分三、鉴别诊断3分1.流产0.5分2.急性输卵管炎0.5分3.急性阑尾炎0.5分4.黄体破裂1分5.卵巢脓肿蒂扭转0.5分四、进一步检查5分1.HCG监测。
(答“血、尿妊娠试验”得2分)。
2.5分2.妇科B超。
1分3.阴道后穹隆穿刺。
1分4.血型,交叉配血。
0.5分五、治疗原则5分1.积极纠正休克,纠正贫血。
2.5分2.同时行手术治疗。
2.5分试题编号:
8病历摘要女性,28岁。
发现左侧卵巢囊性肿物6个月,左下腹阵发性绞痛3天。
患者6个月前在外院放置宫内节育器时发现左侧卵巢有一囊性肿物,约8cm7cm7cm大小。
因无特殊不适,未作任何治疗。
3天前右侧卧位时,突发左下腹剧痛,平卧后稍缓解,口服甲硝唑片2次,未见明显好转。
既往体健,否认传染病接触史。
月经规律,末次月经10天前。
1-1-0-1。
宫内节育器避孕半年。
T38,P98次/分,R24次/分,BP100/60mmHg。
一般情况可,神志清。
双肺呼吸音清。
心率98次/分,律齐,未闻及杂音。
下腹膨隆,左下腹有压痛,无明显肌紧张、反跳痛,移动性浊音(-)。
已产式;
粘膜光滑,后穹窿饱满;
无举痛;
正常大小,子宫左侧可触及包块,约11cm9cm8cm,囊实性,表面光滑,活动受限,有压痛。
右侧附件未见异常。
Hb100g/L,WBC8.1109/L,N0.72,Plt118109/L,尿妊娠试验(-)。
15分钟评分标准总分22分第二部分病例分析评分标准9一、初步诊断4分左侧卵巢囊肿蒂扭转(仅答“卵巢囊肿蒂扭转”得3分)4分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分1.青年女性,急性起病,有左侧卵巢囊性肿物病史。
1.5分2.右侧卧位时突发左下腹痛。
1.5分3.妇科检查:
后穹窿饱满;
有举痛;
子宫左侧可触及11cm9cm8cm囊实行包块,活动受限,有压痛。
2分三、鉴别诊断4分1.卵巢肿瘤破裂1.5分2.子宫浆膜下肌瘤扭转1分3.盆腔炎性包块1分4.异位妊娠0.5分四、进一步检查5分1.妇科B超3.5分2.卵巢肿瘤标志物1.5分五、治疗原则4分手术治疗。
4分试题编号:
9病历摘要女性,48岁。
阴道出血3个月,加重1周。
患者3个月前出现接触性阴道出血,未在意,之后开始不规则阴道出血,量少,1周前阴道出血增多,伴有烂肉样物排出,有腥臭味。
既往体健,月经规律。
1-0-1-1。
T36.6,P80次/分,R20次/分,BP112/78mmHg。
无贫血貌,巩膜无黄染。
双肺未闻及干湿性啰音。
心界不大,心率80次/分,律齐,未闻及杂音。
阴道通畅,黏膜光滑,分泌物淡红色,有腥臭味。
阴道前穹隆变浅,质硬;
宫颈肥大,质硬,前唇可见一菜花状肿物,直径3cm,触之易出血;
子宫大小正常,活动:
双附件区未触及包块,无压痛,三合诊检查双侧骶韧带、主韧带无增厚。
15分钟评分标准总分22分一、初步诊断4分子宫颈癌A期(仅答“子宫颈癌”得3分)4分二、诊断依据(初步诊断错误,诊断依据不得分)5分1.中年女性,3个月前出现接触性阴道出血,之后不规则的阴道出血,伴有烂肉样物排出。
2分2.妇科检查:
阴道分泌物红色,有腥臭味,前穹窿变浅,质硬;
宫颈肥大,质硬,前唇可见一菜花状肿物,直径3cm,触血阳性。
3分三、鉴别诊断4分1.子宫颈良性疾病(炎症、柱状上皮异位、息肉、尖锐湿疣、结核、宫颈子宫内膜异位,答出任2个即得2分,答出一个得1分)2分第二部分病例分析评分标准102.子宫颈良性肿瘤(肿瘤、乳头状瘤)(答出任1个即得分)1分3.子宫颈其他恶性肿瘤(肉瘤、黑色素瘤、淋巴瘤、转移瘤)(答出任1个即得分)1分四、进一步检查5分1.宫颈或组织病理检查。
3分2.盆腔B超、CT、MRI检查。
(答出任1个即得分)1.5分3.泌尿系造影、膀胱镜、直肠镜检查。
(答出任1个即得分)0.5分五、治疗原则4分1.广泛性子宫切除及盆腔淋巴结清扫术(仅答“手术治疗”得2分)2.5分2.根据术后情况辅以放疗或化疗。
1.5分试题编号:
10病历摘要女性,39岁,咳嗽、咳痰伴发热20天,痰中带血3天。
患者20天前无明确诱因出现咳嗽,咳少量白色黏痰或脓痰,痰无异味,伴发热,体温37.637.8,多于午后出现,次日早晨可自行恢复正常。
无畏寒、寒战、头痛、盗汗。
口服“头孢菌素”及“止咳祛痰药物”效果欠佳。
3天前出现痰中带血,为鲜红色血丝和暗红色血块,咯血量15ml/日不等,无胸痛、呼吸困难,无鼻衄。
发病以来,精神、食欲尚可,睡眠稍差,大小便正常,体重无明显变化,1年前在外院确诊为系统性红斑狼疮,一直口服泼尼松治疗,未定期到医院随诊。
否认传染病接触史,无烟酒嗜好。
T37.1,P80次/分,R18次/分,BP128/76mmHg。
神志清楚,营养中等。
皮肤黏膜无黄染,口唇无发绀,浅表淋巴结未触及肿大。
胸廓形态正常。
呼吸动度正常,双肺触觉语颤对称,叩诊呈清音,
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