SOAP病历.doc
- 文档编号:14662150
- 上传时间:2023-06-25
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SOAP病历.doc
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SOAP病历
姓名:
马志林性别:
男年龄:
54岁家庭住址:
四川省成都市武侯区九如村街
主诉、病史(S):
反复头晕、头痛5+年,加重5天
患者5+年前诊断高血压病,症状为反复头晕、头痛,自测血压波动在150-160/90-100mmHg,5年前就诊于当地社区医院,予以间断口服“复方降压片”(具体剂量不详)控制血压,自述血压控制较差。
无胸痛、晕厥、肢体麻痹无力等症状。
近5天由于情绪激动及焦虑,导致睡眠不佳,上述症状加重,遂就诊于我卫生中心。
既往史无特殊,否认冠心病、糖尿病、结核、乙肝等,吸烟20+年,10支/日,未戒烟。
查体、辅助检查(O):
T:
℃,P:
68次/分,R:
20次/分,BP:
155/80mmHg,体重51kg。
神清,一般情况良好。
双肺呼吸音清,心音有力,率齐,各瓣膜区未闻及杂音,腹软无压痛及反跳痛,双下肢无水肿,双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及血管杂音。
实验室检查结果:
总胆固醇193mg/d,高密度脂蛋白50mg/d,低密度脂蛋白91mg/d,甘油三酯304mg/d,肌酐d,尿素氮dl。
心电图:
异常T波。
诊断、评价(A):
根据病人症状、病史及血压,可以诊断为高血压病,又经过系统查体病结合实验室指标,基本可以排除继发性高血压的可能,故诊断为:
1、高血压1级中危组
2、高血脂
患者病史较长,血压尚未达到理想范围。
处理计划(P):
诊断计划:
1、查血糖、肝肾功、眼底
2、三个月后复查血脂
治疗计划:
规律锻炼、戒烟、饮食控制、药物降压、降脂治疗。
贝那普利5mg,口服,每天1次
硝苯地平缓释片10mg,口服,每天2次
非洛贝特胶囊200mg,口服,每天1次
健康指导:
1、每天自测血压并记录,仔细观察病情变化,及时咨询及就医;
2、低盐、低脂饮食;
3、精神放松、保持愉快心情;
4、选择适当运动方式如步行、运动器材,但避免剧烈运动,控制体重;
5、按时按量服药。
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