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营养和营养障碍性疾病
营养和营养障碍性疾病
一、儿童营养基础
(一)能量
■年龄越小,相对能量需要越多。
(二)水
■年龄越小,相对水量需要越多。
(三)营养素
■糖(碳水化合物)
■脂肪
■蛋白质
■矿物质与维生素
■膳食纤维
各年龄段儿童能量和水的需求量:
年龄
所需能量
(kcal/kg·d)
所需水量
(ml/kg·d)
<1岁
100
150
3岁
90
125
6岁
80
100
9岁
70
75
12岁
60
50
15岁
50
50
为什么年龄越小能量需求越多?
答:
小儿能量需要分为5方面:
1.基础代谢所需——越小越高!
婴儿最高!
2.食物热力作用——蛋白质最高!
婴儿最高!
3.活动所需
4.排泄丢失
5.生长发育所需——小儿特有!
成人没有!
【例题】新陈代谢所必需的能量中,属于小儿所特有的是
A.基础代谢
B.生长发育所需
C.食物特殊动力作用
D.活动所需
E.排泄损失能量
『参考答案』B
『答案解析』小儿能量需要所特有的是生长发育所需,成人没有。
二、婴儿喂养
(一)母乳喂养
(二)人工喂养
(三)辅食添加
(一)母乳喂养
1.母乳喂养的优点
2.母乳的成分变化
3.母乳喂养方法
4.不宜哺乳的情况
5.断奶
1.母乳喂养的优点
(1)营养丰富,比例适当,易消化吸收
(2)母乳pH为3.6(牛乳pH为5.3),对胃酸中和作用弱,有利于食物消化
(3)母乳含有增进婴儿免疫力的物质
(4)乳量温度适宜、简便经济无菌
(5)母子密切接触:
增进感情、随时照料
(6)母亲受益:
促进复旧、推迟月经、不得肿瘤
营养丰富,比例适当,易消化吸收
牛乳的成分特点与之相反
①人乳中白蛋白多,而酪蛋白少
②含不饱和脂肪酸多
③乙型乳糖(β-双糖)含量丰富
④含微量元素如锌、铜、碘较多,铁含量与牛乳相似,但吸收率更高
⑤钙磷比例适宜(2:
1),易于吸收
⑥含较多的消化酶,如淀粉酶、乳脂酶,有助消化
母乳含有增进婴儿免疫力的物质
牛乳没有!
①含有SIgA,尤以初乳中为高,有抗感染和抗过敏作用。
②含有少量IgG和IgM抗体,B细胞、T细胞、巨噬细胞和中性粒细胞等免疫活性细胞,调节免疫功能。
③含有的催乳素,可促进新生儿免疫功能的成熟。
④含较多的乳铁蛋白,可抑制大肠杆菌和白色念珠菌生长。
⑤其他:
如双歧因子、补体、溶菌酶…可促进双歧杆菌、乳酸杆菌生长,减少肠道感染。
2.母乳的成分变化
3.母乳喂养方法
4.不宜哺乳的情况
HIV、严重疾病,停止哺乳、人工喂养
乙肝携带、静止结核,不是禁忌,可以哺乳
流行感冒、急性传染,挤出乳汁,消毒喂哺
5.断奶
4~6个月添辅食
一般周岁可断奶
乳量充分到2岁
骤然断奶要切忌
(二)人工喂养
——母亲因各种原因不能喂哺<6个月婴儿时,可选用牛乳、羊乳、其他兽乳或配方奶等喂哺,称为人工喂养。
人工喂养首选配方奶粉
1.牛乳
■牛乳成分缺点
■牛乳的家庭改造——加糖、加水、加热
■奶量计算:
8%糖牛奶:
100ml/kg
2.配方奶粉
■为0~6个月婴儿人工喂养的首选
■奶量计算:
配方奶粉:
20g/kg
3.羊乳
■其叶酸、维生素B12含量极低,故羊乳喂养者应添加,否则可引起巨幼细胞性贫血
■牛乳成分缺点
1)宏量营养素比例不当
缺糖
2)微量营养素比例不当
“吸收率低”
铁吸收率低——缺铁性贫血
钙吸收率低——佝偻病
3)肾负荷重
加水
4)牛乳缺乏各种免疫因子——这是与人乳的最大区别
算一算:
10kg婴儿,每日人工喂养量?
(三)过渡期食物(辅食)添加
原则:
由少到多、由稀到稠
由细到粗、由一种到多种
——且应在小儿健康、消化功能正常时逐步添加。
时间:
4~6个月开始添加
步骤:
汁→泥→末→碎
——“支离破碎”
三、VD缺乏性——佝偻病、手足搐搦
(一)病因
VD的来源:
外源性(食物)、内源性(紫外线)
VD的活化:
肾脏、肝脏
VD的活性形式:
1,25-(OH)2D3
VD的生理功能:
“钙磷的小船”
VD的缺乏的原因:
吃得不够、晒得不够、丢得太多
(二)病理生理
(三)营养性维生素D缺乏性佝偻病
■由于儿童体内VD不足,使钙、磷代谢紊乱,产生的一种以骨骼病变为特征的,全身慢性营养性疾病。
■主要见于2岁以下婴幼儿。
1.临床表现
主要表现为:
◆快速生长部位的骨骼改变
◆肌肉松弛
◆非特异性的神经兴奋症状
临床上分为:
□初期
□激期
□恢复期
□后遗症期
□初期
多见于6个月以内小儿,特别是<3个月的婴儿
有症状
无体征
□活动期
症状—加重
体征—出现
检查—阳性
激期的骨骼表现
◆头部——颅骨软化3~6个月;方颅7~8个月以上;
前囟增大、闭合延迟、出牙延迟。
◆胸廓——肋骨串珠、肋膈沟、鸡胸/漏斗胸(1岁)
◆四肢——手镯、脚镯(6个月以上);
X/O形腿(1岁以上)。
◆其它——脊柱后凸或侧弯,扁平骨盆等。
【激期的骨骼表现】
3~6月乒乓球
7~8月方脑袋
6月手镯和脚镯
1岁以上胸和腿
肌肉松弛,肌张力低下——软!
蔫!
◆头项软弱无力,坐、立、行等运动功能发育落后;
◆腹肌张力低下,致腹部膨隆如蛙腹;
◆条件反射形成慢,表情淡漠,语言发育迟缓;
◆免疫力低下,常伴感染,贫血等。
【激期的检查结果】
皮质变薄密度稀
激期杯口和毛刷
钙磷乘积低三十
AKP值已升高
□恢复期
□后遗症期
2.诊断
·病史——日光照射不足、喂养不当、腹泻…
·临床表现——闹、惊、汗、秃、痒+骨畸形
·血生化检测——钙×磷?
AKP?
·骨骼X线检查——钙化带…干骺端…骨皮质…骨密度…
·25-(OH)D3和1,25-(OH)D3——在初期就已明显降低,为可靠的早期诊断指标。
3.治疗
——原则:
控制活动期,防止骨骼畸形。
(1)一般治疗
·坚持母乳;
·合理喂养;
·按时添加辅食;
·户外活动;
·激期不久坐、站
(2)补充维生素D
◆口服:
VD32000~4000IU/d
一个月
◆肌注:
VD320~30万IU一次
(3)补充钙剂
■3个月以内小婴儿或有过手足搐搦症病史者;
■肌注前宜先服钙剂2~3日,肌注后再继续服至2周
(4)后遗症治疗
□轻度畸形,
功能锻炼
□重度畸形,
外科矫治
--补充维生素D制剂--
注意
■口服一个月治疗量后,改为预防量,恢复期可用预防量维持。
■需长期大量服用维生素D时宜用纯维生素D制剂,而不宜用鱼肝油,以防维生素A中毒。
■重症、有并发症、不能口服患儿肌注,一次即可,1个月后复查,好转则改预防量口服。
(五)预防
自出生2周后即应补充维生素D。
一般维生素D每日生理需要量为400IU,连续服用。
不能坚持者可给维生素D10万~20万IU一次肌肉注射(可维持2个月)。
【例题】维生素D缺乏性佝偻病时由骨样组织增生所致的骨骼改变为
A.方颅
B.肋膈沟(赫氏沟)
C.鸡胸或漏斗胸
D.“O”形腿或“X”形腿
E.脊椎后突或侧弯
『参考答案』A
冬季出生一男婴,足月顺产,现已4个月,体重5.8kg,母乳喂养,未添加辅食,近日来,婴儿多烦躁,易激惹,夜惊,多汗,血钙、血磷、碱性磷酸酶正常,最可能的诊断是
A.惊吓
B.营养不良
C.佝偻病活动期
D.佝偻病早期
E.先天性佝偻病
『参考答案』D
(四)营养性维生素D缺乏性---手足搐搦症
“低钙抽”
□因维生素D缺乏,而甲状旁腺代偿不足,导致血钙下降而发病。
□表现为全身惊厥,手足痉挛或喉痉挛
□多见于6个月内婴儿
1.发病机制
因为……血中钙离子降低,使神经肌肉兴奋性增高
所以……抽了!
血清钙有三种形式:
·结合钙(即与蛋白质结合)
·枸橼酸钙
·离子钙——其中以离子钙(游离钙)活性最强,对神经肌肉兴奋性影响最强。
“离子钙”低了就会抽!
2.临床表现
(1)典型发作
·惊厥(最常见)
·手足抽搐(最典型)
·喉痉挛(最危险)
(2)隐匿型发作
·面神经征
·腓反射
·陶瑟征(Trousseau征)
·惊厥
---无热惊厥
---发作时间数秒至数分钟
---数日一次或一日数次
---抽搐后意识恢复,精神萎靡而入睡,醒后活动如常
·手足抽搐:
助产士手、芭蕾足
·喉痉挛:
小婴儿多见、声门痉挛,可窒息
——吸气性呼吸困难
·面神经征:
操作方法:
以指尖或叩诊锤轻叩颧弓与口角间的面颊部
阳性表现:
出现眼睑及口角抽动
·腓反射:
操作方法:
以叩诊锤,扣击膝下外侧腓骨小头处的腓神经
阳性表现:
引起足向外侧收缩
·陶瑟征(Trousseau征):
操作方法:
以血压计袖带包裹上臂,使血压维持在收缩压与舒张压之间
阳性表现:
5分钟内该手出现痉挛
(三)诊断
(四)治疗
——原则:
先治“标”,后治“本”,不可颠倒。
急救:
应立即控制惊厥,解除喉痉挛
↓
尽快补充钙剂
↓
补充维生素D
1.急救处理
●迅速控制惊厥和喉痉挛
——可用10%水合氯醛、地西泮、苯巴比妥。
●保持呼吸道通畅
——必要时插管,吸氧。
2.尽快钙剂治疗:
给药方法:
10%葡萄糖酸钙5~10ml加入葡萄糖10~20ml中缓慢静脉注射(10分钟以上)或静脉滴注。
注意事项:
√钙剂注射不可过快,否则有引起心跳骤停的危险。
√每日2~3次,至惊厥停止,然后改口服。
√口服钙剂不宜与乳类同服,以免形成凝块影响其吸收。
维生素D缺乏性手足抽搐症的隐性体征是
A.巴宾斯基征
B.布鲁辛基征
C.面神经征
D.克尼格征
E.踝阵挛
『参考答案』C
患儿,男,8个月。
近2天无明显诱因发生惊厥2次,表现为双眼上翻,四肢抽动,呼之不应,每次持续约2分钟,发作后精神好,无发热。
查体:
秃枕、方颅,尚未出牙,前囟2cm。
最可能的诊断是
A.低血糖症
B.低镁血症
C.低钙血症
D.婴儿痉挛症
E.低钠血症
『参考答案』C
四、蛋白质-能量营养不良
□简称营养不良,是因缺乏能量和(或)蛋白质所致的一种营养缺乏症。
□主要见于3岁以下婴幼儿。
(一)病因
1.喂养或饮食不当
2.疾病诱发
√最常见为消化系统疾病。
如:
迁延性腹泻、过敏性肠炎、肠吸收不良综合征等。
√先天畸形。
如:
唇腭裂、幽门梗阻、先天性巨结肠等。
(二)临床类型
□能量供应不足为主的——消瘦型;
□以蛋白质供应不足为主的——水肿型;
□介于两者之间的——消瘦-水肿型。
(三)临床表现
1.体重不增反应急性营养不良
·是最先出现的症状!
·继之体重下降。
2.皮下脂肪消失0.4cm
·腹部皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一!
·消失顺序:
腹部→躯干→臀部→四肢→面颊部
3.身高低于正常
·生长迟缓,见于久病者。
·是判断慢性营养不良的指标。
4.精神状态
·轻度可正常。
·重度见精神萎靡、反应差。
5.重要脏器功能
·重度营养不良时可伴有重要脏器功能损害(体温偏低、脉搏细数无力、食欲差)。
·心电图呈低电压、T波可低平。
(四)营养不良分型分度标准(适用于5岁以下儿童)
指标:
指标
体重低下
生长迟缓
消瘦
诊断
标准
体重低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为体重低下
身高低于同年龄、同性别参照人群值的均值-2SD下为生长迟缓
体重低于同性别、同身高参照人群值的均值-2SD下为消瘦
中度
低于均值
-2SD~-3SD
低于均值
-2SD~-3SD
低于均值
-2SD~-3SD
重度
低于均值-3SD
低于均值-3SD
低于均值-3SD
指标
意义
反映慢性或急性营养不良
反映慢性长期营养不良
反映近期、急性营养不良
-2SD—-3SD
(五)诊断
(六)并发症
(七)治疗
“治标”
1.积极处理各种危及生命的合并症、并发症
如:
腹泻时的严重脱水和电解质紊乱、酸中毒、休克、肾衰竭、自发性低血糖、继发感染、维生素A缺乏所致的眼部损害等……
“治本”
2.祛除病因
如:
纠正消化道畸形、控制感染性疾病、根治各种消耗性疾病、改进喂养方法等。
“补”
3.调整饮食
●补什么?
●怎么补?
●补多少?
●补什么?
宏量营养素:
能量=糖+脂肪、蛋白质
微量元素(如锌、铁等)、维生素(如A、B、C、D)
●怎么补?
原则:
从慢从缓、越重越缓
●补多少?
轻度:
热卡起始80-100kcal/kg/天;蛋白质3g/(kg·d)。
中度:
热卡起始60-80kcal/kg/天;蛋白质2g/(kg·d);
脂肪1g/(kg·d)。
重度:
热卡起始40-60kcal/kg/天;蛋白均1.5-2g/(kg·d);
脂肪1g/(kg·d)。
4.促进消化
○怎么帮?
□给予各种消化酶(胃蛋白酶、胰酶等)。
□口服1%硫酸锌糖浆,补充锌剂摄入可促进食欲、改善代谢。
□必要时可肌注蛋白质同化类固醇制剂,如苯丙酸诺龙。
以促进机体对蛋白质的合成、增进食欲。
□对进食极少或拒绝进食者可试用“胰岛素葡萄糖疗法”。
□病情严重者、伴有明显低蛋白血症或严重贫血者,可考虑成分输血或输注白蛋白。
□酌情给予要素饮食或进行静脉高营养。
男孩,3岁,自幼人工喂养,食欲极差,有时腹泻,身高85cm,体重7500g,皮肤干燥,苍白,腹部皮下脂肪厚度约为0.3cm,脉搏缓慢,心音低钝。
1.其主要诊断应是
A.先天性甲状腺功能减低症
B.营养性贫血
C.婴幼儿腹泻
D.营养不良
E.心功能不全
『参考答案』D
『答案解析』根据题干患儿有生长迟缓、消瘦的表现,其最主要的诊断是营养不良,皮肤苍白等,说明有贫血,但应该是营养不良的并发症。
2.假设此患儿出现哭而少泪,眼球结膜有毕脱斑,则有
A.维生素A缺乏
B.维生素B缺乏
C.维生素C缺乏
D.维生素D缺乏
E.维生素E缺乏
『参考答案』A
『答案解析』患儿出现哭而少泪,眼球结膜有毕脱斑,眼部受累,应该是缺乏维生素A。
3.此患儿清晨突然面色苍白、神志不清、体温不升、呼吸暂停,首先应考虑最可能的原因是
A.急性心力衰竭
B.低钙血症引起喉痉挛
C.低钾血症引起呼吸肌麻痹
D.自发性低血糖
E.脱水引起休克
『参考答案』D
『答案解析』患儿突然出现者一系列的表现,首先考虑是自发性低血糖。
4.上述情况发生,除立即给氧外,首先应采取的措施是
A.给予呼吸兴奋剂
B.静注高渗性葡萄糖
C.静脉补充钙剂
D.给予强心剂
E.输液纠正脱水
『参考答案』B
『答案解析』低血糖首先应该是改善低血糖,此题选B。
五、单纯性肥胖
□是由于长期能量摄入超过消耗,导致体内脂肪积聚过多,使体重超过同年龄、同性别、同身高小儿均值的20%以上者。
□最常见于婴儿期、5~6岁和青春期。
(一)病因
·遗传因素
·营养过度
·活动过少
·饮食习惯
·精神心理等……
(二)临床表现
·患儿食欲旺盛、喜食甜食和高脂肪食物。
·肥胖体型,但全身皮下脂肪分布均匀。
·可出现皮纹
·易误诊为阴茎发育不良或乳房发育。
·明显肥胖儿常有疲劳感,用力时气短或腿痛。
·心理障碍(如自卑、孤独、胆怯等)。
肥胖-换气不良综合征:
是指过度肥胖时,由于脂肪堆积限制了胸廓和膈肌的运动,导致通气量不足。
表现为呼吸浅快、低氧血症、气急发绀、红细胞增多、心脏扩大、心力衰竭。
(三)诊断
1.体重
2.体质指数(BMI)
3.辅助检查
1.体重
与同性别、同身高均值比较:
≥10%~19%为超重
≥20%~29%为轻度肥胖
≥30%~49%为中度肥胖
≥50%为重度肥胖
2.体质指数(BMI)
体质指数(BMI)=体重(kg)/身高的平方(m2)
BMI≥同年龄、同性别的95%为肥胖症。
3.辅助检查
①血甘油三酯、胆固醇大多增高;
②可有糖耐量曲线异常,高胰岛素血症;
③血生长激素水平减低,生长激素刺激试验的峰值也较正常小儿为低;
④肝脏超声波检查常有脂肪肝。
(四)鉴别诊断
1.伴肥胖的遗传性疾病……
2.伴肥胖的内分泌疾病……
略!
(五)治疗不能用减肥药
1.控制饮食
2.增加运动
3.心理治疗
(六)预防
1.加强宣传、纠正越肥胖越健康的错误观念;
孕后期适当控制饮食,防止胎儿体重增加过度;
2.强调母乳喂养、科学饮食;
3.养成良好饮食习惯和运动习惯;
4.定期监测体重。
本章要点:
◆一岁以内能量、水的需求量
◆母乳喂养的0优点与牛乳的缺点
◆奶量计算
◆一因二病所有细节
◆营养不良的诊断、并发症、治疗
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- 营养 障碍 性疾病