腹部损伤病人的护理.ppt
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腹部损伤病人的护理,【分类】【护理评估】【护理诊断及合作性问题】【护理目标】【护理措施】,腹部损伤病人的护理,腹部损伤是指腹壁和(或)腹腔内脏器损伤。
是常见的创伤性疾病。
腹部损伤按腹壁有无伤口可分为开放性和闭合性两类;按损伤深度可分为单纯腹壁损伤和腹腔内脏器损伤。
单纯腹壁损伤的病情一般较轻,较稳定,但腹腔内脏器损伤的病情常较复杂、严重,可危及生命,是临床治疗与护理工作的重点。
分类,闭合伤:
有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。
开放伤:
分穿透伤和非穿透伤。
有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。
医源性损伤:
如内窥镜检查。
特点,发生率高:
战伤工伤、交通事故、自然灾害;涉及面广:
包含多系统的脏器和组织;伤情复杂:
可同时出现多脏器和组织损伤;危险性大:
大出血和感染是死亡的主因。
护理评估,
(一)健康史
(二)身体状况(三)心理社会状况(四)辅助检查(五)治疗要点及反应,护理评估,
(一)健康史了解病人受伤的原因、时间、部位、姿势、致伤物的性质及暴力的大小和方向等。
了解受伤前是否进食和排尿,受伤后的神志变化,有无腹痛,腹胀,呕吐,血尿,血便等异常表现;注意询问伤后病情变化及是否采取急救措施,效果如何;了解既往有无结核病、冠心病、糖尿病、高血压等,及有无酗酒、吸烟等不良嗜好。
如果伤者有意识障碍,可询问现场目击者及护送人员。
(二)身体状况对腹部损伤病人必须评估是单纯腹壁损伤,还是腹腔内脏器损伤;腹腔内脏器伤时应判断是实质性脏器损伤还是空腔脏器损伤;是否合并其它部位损伤。
1单纯腹壁损伤2腹腔内脏器损伤3多发行损伤,护理评估,1单纯腹壁损伤局限性疼痛、压痛、肿胀和瘀斑。
全身症状轻,一般情况好。
实验室检查,影像学检查,腹腔穿刺等辅助检查无异常发现。
护理评估,2腹腔内脏器损伤出现下列情况之一,即应考虑腹腔内脏器损伤。
早期出现休克。
持续性腹痛进行性加重。
有腹膜刺激征且范围呈扩散趋势。
有气腹表现或移动性浊音。
有呕血,便血或血尿等。
直肠指检,腹腔穿刺,腹腔灌洗等有阳性发现。
(1)实质性脏器(脾、肝、肾、胰等)损伤
(2)空腔脏器(胃、肠、胆道、膀胱等)损伤,护理评估,
(1)实质性脏器(脾、肝、肾、胰等)损伤,主要表现为腹腔内或腹膜后出血,病人面色苍白,脉搏加快,血压不稳或下降,甚至休克。
腹痛和腹膜刺激症较轻,但肝,胰破裂时,胆汁和胰液漏入腹腔可出现明显的腹痛和腹膜刺激征。
出血量多时可有腹胀和移动性浊音。
护理评估,
(2)空腔脏器(胃、肠、胆道、膀胱等)损伤,主要表现为急性腹膜炎,病人出现持续性剧烈腹痛,伴恶心、呕吐。
腹膜刺激征明显,肝浊音界缩小或消失,肠鸣音减弱或消失;稍后出现体温升高、脉快、呼吸急促等全身中毒表现,严重者可发生感染性休克。
护理评估,3多发性损伤多发性损伤病人病情复杂,应系统全面地观察病人有无合并颅脑,胸部或四肢等部位损伤。
护理评估,(三)心理社会状况腹部损伤多意外情况下突然发生,加之腹壁有伤口,出血,内脏脱出等,病人多表现出紧张、恐惧、焦虑、痛苦等心理变化,同时又对治疗及预后产生担忧。
护理评估,(四)辅助检查1实验室检查2影像学检查3腹腔穿刺和腹腔灌洗4腹腔镜检查,护理评估,1实验室检查实质性脏器破裂时,血常规检查红细胞计数,血红蛋白值,血细胞比容进行性下降;空腔脏器破裂时,白细胞计数及中性粒细胞明显增高;胰腺损伤时,血,尿淀粉酶值增高;尿常规检查发现红细胞,提示有泌尿系损伤。
护理评估,2影像学检查X线立位腹平片见到膈下游离气体,提示胃肠道破裂;B超检查、CT检查主要用于诊断实质性脏器损伤。
护理评估,3腹腔穿刺和腹腔灌洗腹腔穿刺是简便、快捷、安全及诊断率较高的辅助诊断措施,阳性率可达90左右。
通过观察穿刺抽出液的性状,如血液,胆汁,胃肠内容物,尿液等,并收集标本做细胞计数,细菌涂片及培养,必要时测定淀粉酶来分析受损脏器的情况。
对疑有内脏器官损伤而腹腔穿刺阳性者,应继续严密观察,必要时可重复腹腔穿刺或改行腹腔灌洗术。
护理评估,4腹腔镜检查经上述检查仍不能确诊且疑有腹腔内脏器损伤时,考虑行腹腔镜检查,可直接观察损伤部位、性质及损伤程度,阳性率达90以上。
护理评估,(五)治疗要点及反应单纯腹壁损伤的处理原则同一般软组织损伤。
对于生命体征等一般情况比较平稳,不能马上确定有无内脏损伤或已明确是轻微内脏损伤者,可考虑非手术治疗,如抗休克,抗感染,禁食,补液,输血等。
但应密切观察病情变化。
对已确诊或高度怀疑腹腔内脏器损伤者;或在非手术治疗期间病情加重者,应积极准备,尽早手术,手术方法主要为剖腹探查术,包括探查,止血,修补,切除,清除腹腔内残留液和引流。
护理评估,(五)治疗要点及反应实质性脏器损伤可行修补、部分切除或切除术等手术。
术后可能发生腹腔内出血、感染等并发症;空腔脏器损伤可行修补术,肠切除及吻合术,肠造口术等手术。
术后可能发生腹腔脓肿、吻合口瘘、肠粘连等并发症。
手术后应注意观察,及时发现并处理。
护理评估,护理诊断及合作性问题,1急性疼痛2恐惧3潜在并发症,护理诊断及合作性问题,1急性疼痛2恐惧3潜在并发症,与腹腔内脏器破裂及腹膜受消化液、血液刺激有关。
护理诊断及合作性问题,1急性疼痛2恐惧3潜在并发症,与意外损伤刺激、出血、内脏脱出及担心预后有关。
护理诊断及合作性问题,1急性疼痛2恐惧3潜在并发症,失血性休克,急性腹膜炎,腹腔脓肿等。
护理目标,病人腹痛缓解;情绪稳定,焦虑恐惧感减轻。
护理措施,
(一)急救护理
(二)非手术治疗及手术前护理(三)手术后护理(四)健康指导,护理措施,
(一)急救护理腹部损伤常合并多发性损伤,在急救护理时应分清主次和轻重缓急。
首先处理危及生命的情况,如心跳呼吸骤停、窒息、大出血、张力性气胸等;对已发生休克者应迅速建立通畅的静脉通路,及时补液,必要时输血;对开放性腹部损伤,应妥善处理伤口,及时止血,做好包扎固定。
如有肠管脱出,切勿强行回纳腹腔,以免加重腹腔污染,可用消毒碗覆盖保护后包扎,送医院处理。
护理措施,
(二)非手术治疗及手术前护理1一般护理2病情观察3治疗配合4心理护理,护理措施,1一般护理绝对卧床休息,不随意搬动病人,在病情许可的情况下宜取半卧位。
如需作X线、B超等检查,应有专人护送。
腹腔内脏器损伤未排除前应禁食,有腹胀或怀疑胃肠破裂者应进行胃肠减压。
禁食期间及时补充液体,必要时输血。
护理措施,2病情观察注意生命体征的变化,每1530分钟测呼吸,脉搏和血压各一次。
动态检测红细胞计数,红细胞比容和血红蛋白值,必要时每1小时检查一次。
观察腹部症状、体征的变化,每30分钟巡视一次。
注意有无失血性休克、急性腹膜炎等并发症的发生。
护理措施,3治疗配合诊断未明确前禁用吗啡,哌替啶等镇痛药物。
尽早输液和使用足量抗生素。
一旦决定手术,应及时完成腹部急症手术的术前准备。
护理措施,4心理护理应关心、体贴、同情病人,及时向病人解释病情变化,介绍辅助检查的目的及手术治疗的必要性,做好各项检查前,手术前和手术后相关的知识指导,消除其焦虑、恐惧感,积极配合各项治疗和护理。
护理措施,(三)手术后护理1病情观察2禁食、输液3防治感染4早期活动,护理措施,1病情观察定时监测生命体征。
观察并记录腹腔引流量和引流液性状,如引流量较多或有消化道瘘形成,应继续延长引流时间,并保持引流通畅。
护理措施,2禁食、输液手术后常规禁食禁饮,静脉输液。
对伤情较重,手术较大者,也常需输给全血、血浆、复方氨基酸和脂肪乳剂等,胃肠道功能恢复后,及时提供易消化、营养丰富的食物,以保证能量供给,有利于伤口愈合及机体康复。
护理措施,3防治感染遵医嘱应用抗生素,直至腹膜炎症状体征消失,体温恢复正常后考虑停药。
同时鼓励病人深呼吸,咳嗽排痰,防止肺部感染。
护理措施,4早期活动病人病情好转后,鼓励早期离床活动,可减轻腹胀,促进肠蠕动恢复,防止肠粘连。
护理措施,(四)健康指导1加强安全教育,宣传劳动保护、安全生产、遵守交通规则的知识,避免意外损伤的发生。
2普及各种急救知识,在意外发生现场,能进行简单的急救或自救。
3发生腹部损伤后,一定及时到医院就诊。
4出院后要适当休息,加强锻炼,增加营养,促进康复。
若有腹痛、腹胀等不适,应及时到医院复诊。
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