儿童和青少年的胸腰段脊柱损伤.docx
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儿童和青少年的胸腰段脊柱损伤
ThoracolumbarSpineInjuriesinChildrenandAdolescents
儿童和青少年的胸腰段脊柱损伤
Thoracolumbarspineinjuriesarethemostcommonspineinjuriesintheskeletallyimmature,butonlyrepresent1%-2%ofallfracturesorinjuriesinthispatientpopulation.Theseinjuriesrangeinseveritybutthesevereonesmayhavedevastating,lifelongconsequences.Thisarticlewillsummarizeacommonsensewayofevaluationandtreatmentofthem.Thepremiseistostressprinciplesandamethodicalapproachtoanalyzetheseinjuriesandthentoapplyapractical,effective,andefficienttreatmentmodalitiestomanagethem.Therehasbeennoattempttoaddresseachandeverypossibleinjurytype.Rather,thegoalherewastoprovideamoregeneralframeworkthroughwhichaphysicianmanagingsuchinjuriescanmaneuver.SeminSpineSurg22:
44-49©2010ElsevierInc.Allrightsreserved.
KEYWORDSthoracolumbarspineinjuries,spinalcordinjuries
在骨骼系统尚未发育成熟的人群中,胸腰段脊柱损伤是最为常见的脊柱损伤,但仅占该人群骨折或者损伤的1%-2%。
此类损伤严重程度不等,然而严重的可能会造成灾难性的终身后果。
本文将对此类损伤评估和治疗的常识性方法进行总结,首先是强调分析此类损伤的原则和系统性的方法,然后通过实用、高效、有效的方法对其进行治疗。
目前尚无研究试图对各种可能的损伤类型进行描述。
当然,本文旨在提供一个更通用的框架,使医生能够掌握、应用于此类损伤的处理。
【关键词】胸腰段脊柱损伤;脊髓损伤
Thisarticlewillstressonprinciplesandexplainingeneraltermsthenature,diagnosis,andtreatmentofthoracolumbar(TL)spineinjuriesinchildrenandadolescentsratherthanprovidingspecificguidancetoeverypossiblekindofinjuryornuancesofsurgicalcare,asthescopeandlengthofthisarticlewillnotallowforthat.
本文将重点介绍原则以及对儿童和青少年胸腰段脊柱损伤的特点、诊断和治疗等一般术语进行讲解;并非要为各种可能的损伤类型提供具体的指导,亦非为了说明外科治疗的意义,因为本文的篇幅也不允许。
TLspineinjuriesarethemostcommontypeofspineinjuryinthepediatricagegroup,buttheyrepresentonlyabout1%-2%ofallpediatricfractures.1Theprevalenceofthiskindofinjuryincreaseswithage.ThemostfrequentlyinjuredareasarefromT4-T12,thenT12-L2.2-6
胸腰段脊柱损伤是儿童脊柱损伤中最常见的类型,但仅占各种儿童骨折的1%-2%1。
随着年龄的增长,此类损伤的发病率逐渐增加。
最易受累部位是T4-T12,其次是T12-L22-6。
Themechanismsofinjurywillvarytosomeextentbasedontheageofthechild.Falls,birthinjuries,andchildabusetendtooccurmorefrequentlyintheyoungerchildren,whereasmotorvehiclecrashes,penetratingwounds,anddivingaccidentsoccurmoreoftenintheolderones.
儿童的年龄不同,损伤的机制也会有某种程度的不同。
摔倒、产伤、儿童虐待等所致损伤更倾向于发生在年龄较小的儿童,而车祸、刺伤、跳水等所致的损伤则更多见于较大的儿童。
Thetypeofforcesimpartedonthespinesofchildrencancertainlybethesameasthoseinadults,suchasaxialcompression(withorwithoutaflexioncomponent),flexion-distractioninjuries,complexforceswithrotation,andhyperextension.Butthesignificantdifferencesbetweenthespineinjuriesinchildrensubjectedtothesameforcesasinadultshavetodowiththedevelopmentalstageoftheanatomicstructuresinvolved.Forcesmaybedissipatedthroughtheboneofthevertebra,throughanopenringapophysisorneurocentralsynchondrosis,throughligamentousstructures,oracombinationofall.Atypical“adultpattern”injurymayresultbutthepresenceofgrowthareaswithinthevertebraeofskeletallyimmaturepatientscanresultinsomewhatdifferentfracturepatternsthanthoseseeninadultswithmaturebone.Inaddition,thesmallsizeandbehaviorofthevertebralcomponentsmayplayaroleininjurypatterns.Forinstance,associatedspinalcordinjurywithoutradiographicabnormality(SCIWORA)becausethespineissoflexiblethatseverestretchingofthespinalcordcanoccurwithoutobviousskeletalinjury;eventhoughatthetimeofimpact,significantdisplacementordeformationofthespinalcolumnmusthaveoccurred.4,7-9
作用于儿童脊柱的暴力类型当然可以和成人相同,如轴向压缩(伴或不伴屈曲暴力)、屈曲牵张损伤、伴旋转的复合暴力以及过伸损伤。
同样的暴力,成人和儿童的脊柱损伤显著不同,与受累结构的发育阶段有关。
暴力的传导可能是通过椎体的骨性结构,或者通过开放的环形骨突或者NCS,或者韧带结构,或者是以上方式的综合。
虽然暴力可以导致典型的成人损伤类型,但是由于骨骼尚未发育成熟且存在生长中心,所以损伤类型与骨骼发育成熟的成人稍有不同。
此外,儿童和青少年椎体体积小、椎体各组成部分的特性,可能导致了损伤类型的不同。
例如,由于儿童和青少年的脊柱柔顺性好,虽然可以发生脊髓的严重牵拉伤,而椎骨却无明显的骨折,于是就形成了所谓的SCIWORA(X-线阴性的脊髓损伤);即使在受伤瞬间脊柱发生了严重的移位和变形4,7-9。
Associatedinjuriestootherorgansystemsfrequentlyoccur.Thisisespeciallytrue,forexample,inlap-belt–inducedinjuryinwhichthespineissubjectedtoflexiondistractionforces,whichfrequentlyresultinintraabdominalinjurywithorwithoutneurologicdeficit.Theselap-beltinjuriesmayoccurentirelythroughbone,throughthediscandligamentsonly,throughthevertebralringapophysis,oracombinationofall.10,11Lap-beltinjuriesaregoodprototypesofthekindofinjurythatcausesmorethanoneorgansystemmultitrauma.Itisimportantalsotorecognizethatmorethanonelevelofthespinecanbeinjuredandhighindexofsuspicionisnec-essarysoasnottomisstheadditionalinjury.Theconverseofthisisalsotruethatcertainotherorgansysteminjuriesshouldalertthephysiciantothepossibilityofanassociatedspineinjury.
胸腰段脊柱损伤常合并其他器官系统损伤。
尤其因腰部安全带所致损伤时,脊柱受到了屈曲牵张暴力,常导致腹内脏器的损伤,伴或不伴神经功能障碍。
此类损伤中,暴力可能完全通过骨传导,或仅仅通过椎间盘和韧带,或通过环形骨突,或以上传导途径都有10,11。
此型损伤是导致多器官系统复合伤的典型例子。
同时应该认识到,脊柱可以有一个以上节阶段受累,为了不漏掉合并伤有必要进行高度怀疑。
反之亦然,当某一其他脏器受损时,应该想到伴随有脊柱损伤的可能性。
Certaintypesofforcesandcertaintypesofactivitiesarelikelytoproducespecifictypesofskeletaltrauma.Thelapbeltinjurydescribedearlierisonethatcausesapeculiarkindofinjurybecauseofflexionanddistractionforces.10,11Similarly,activitieslikecompetitivehigh-levelgymnastics,football,andcompetitivedivingareassociatedwithrepetitivehyperextensionforces,orperhapsoneisolatedseverehyperextensionforcethatcanresultinparsfractures.12Childabuseisnotcommonlyconsideredasacauseofaspinalinjurybutitcertainlycanbe.Thepatternofinjury,however,maynothaveanyparticularcharacteristicsthatidentifyitscauseaschildabuse.Inadditiontotheskeletalinjury,childabusecanbeassociatedwithspinalcordinjuryaswell.3-6
特定形式的暴力和特定形式的活动可能产生特定形式的骨骼创伤。
前述的腰部安全带损伤就是由于屈曲和牵张暴力所致的一种特殊损伤10,11。
类似地,像高竞技水平的体操、足球以及竞技跳水都与反复的过伸暴力有关,或许与某种独立的可以导致部分损伤的严重过伸暴力有关12。
通常,儿童虐待通常并不被认为是导致儿童脊柱损伤的原因,但它确实可以导致儿童脊柱损伤,然而其损伤类型也许并不具有某些特征,藉此就确定损伤是由虐待造成。
除了骨骼损伤,虐待也可造成儿童脊髓损伤3-6。
Spinalinjuriesinactivelygrowingchildrenmaycauseproblemslateronbecauseofalterationofgrowthfromtheinjuredsegmentitself,asurgicalprocedurethatwasperformedtotreatthespinaldeformityorthepresenceofaspinalcordinjurythataffectsmusclebalancearoundthespine.2-5,13,14Theyoungerachildiswhohasaspinaldeformityand/orthemoredenseanassociatedneurologicdeficitis,makessomeoftheseproblemsmorelikelythannot.
由于受累节段发育的改变,矫正脊柱畸形的手术,或者影响脊柱肌平衡的脊髓损伤的存在,都有可能对正处于发育阶段的儿童的将来产生影响2-5,13,14。
脊柱畸形的儿童年龄越小和/或者伴随的神经功能缺陷越严重,越有可能出现上述问题。
PatientEvaluation
病人的评估
TheusualdrillofthehistoryandphysicalexaminationisessentialfortheproperdiagnosisandtreatmentofpatientswithTLspineinjuries.Ahistoryofthemechanismofinjury,ifknown,canhelptoheightenthephysician’ssuspicionofpossibleassociatednon-spinalinjuries.Also,knowledgeofthechild’spreviousfunction,whethertherewasapre-existingspinedeformityoranypreviousneurologicdeficit,willhelptosortoutacutevschronicfindingsseenclinically.Withregardtothephysicalexamination,deformity(eg,separatedspinousprocesses),bruisingandtendernessovertheinjuredsiteindicateatleastsomedegreeofspinalinjury.Amoredetailedexaminationisnecessarytoruleoutanyotherassociatedinjuries.Acarefulassessmentoftheneurologicfunctionisneededbutmaybemademoredifficultinanunconsciousoruncooperativepatient.
对于胸腰段脊柱损伤的患者,要做出恰当的的诊断和治疗,病史的采集和体格检查通常是必须的。
如果知道受伤机制,就有可能帮助医生高度怀疑可能伴随的非脊柱损伤。
而且,如果知道儿童脊柱以前的功能状态,比如是否之前就存在脊柱畸形或者神经功能障碍,就有可能对临床表现的急慢性做出鉴别。
体格检查方面,如果存在脊柱畸形(如独立的棘突畸形)、损伤部位的擦伤和压痛,则表明至少存在一定程度的脊柱损伤。
要除外任何其他伴随的损伤则需要更详细的体格检查。
有必要对神经功能进行仔细的评估,但是对于意识丧失或者不合作的患者来说要进行评估可能更加困难。
Aftertheclinicalassessmenthasbeencompletedandthepatienthasbeenotherwisestabilizedfromthecardiopulmonaryorcirculationstandpoint,imagingofthespineaswellasallotherinjuredareasshouldbeperformed.Theimagingtechniqueschosenshouldprovideasmuchinformationaspossiblewithoutthenecessityofmovingthepatientmultipletimes.Themostcommonimagingtechniqueusedintheacutesituationisconventionalradiography.Althoughgenerallyconventionalradiographyshouldbethefirstmodalityusedbecauseofitslowcostandlowdegreeofcomplexity,theabilitytoviewcertainareasoftheanatomy,particularlyinthespine,maybeinadequateusingthismethodology.Rapidlyacquiredcomputedtomographyimagesoftheentirespinewithmultipleplanereconstructionsprovideincredibledetail,especiallywhendisplayedelectronicallywhichallowsforrapidreviewandanalysisofallareasofthespine.Moredetailedevaluationofthespinalcanalanatomyandtheligamentstructurescanbeassessedwithmagneticresonanceimagingatalatertimeafterfurtherpatientstabilizationandidentificationofareasofconcern.3,5,7,15-17
临床评估完成以后,病人心肺功能或者循环也稳定了,就需要对脊柱以及其他所有损伤部位进行影像学检查。
所选择的影像学检查应能提供尽可能多的信息而无须多次搬动病人。
紧急情况下最常用的成像技术就是传统的X线片。
一般来说,尽管传统的平片简单廉价,但是在了解特定的解剖部位尤其是脊柱的时候,平片提供的信息可能并不充分。
如果能够快速得到全脊柱的CT扫描图像并进行多平面重建,就可以发现难以置信的细节问题,尤其在计算机上演示时,可以对脊柱的各个部位进行快速的了解和分析。
当病人情况进一步稳定之后,损伤部位也确定了,便可以通过MRI对病人的椎管以及韧带结构进行详细的评估。
ClassificationSchemes
分类方法
Althoughanumberofclassificationschemeshavebeenproposed,theydonotnecessarilyprovidepracticalinformationfordiagnosisandtreatment.2-5,7,18Someofthemweredevelopedbeforemodernsophisticatedimagingtechniquesweregenerallyavailable.Theonceheldandwidelyacceptedtheoryofthespineasa3-columnstructureforthepurposeofassessingstabilityasproposedbyDenis18isnowbeingquestioned
aswellastheclassificationofinjurybasedonit.Aswasmentionedatthebeginningofthisarticle,principleswillbestressedandoncetheprinciplesareknowntheycanbeappliedtovarioussituations.Soinlightofthat,analyzingvariouski
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- 儿童 青少年 胸腰段 脊柱 损伤