中医内科主治医师考试讲义肾系病症汇总.docx
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中医内科主治医师考试讲义肾系病症汇总
第五单元 肾系病证
水 肿
要点一水肿的概念
水肿是体内水液潴留,泛滥肌肤,表现以头面、眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿为特征的一类病证。
要点二水肿的病因病机
(一)病因
风邪袭表、疮毒内犯、外感水湿、饮食不节及禀赋不足、久病劳倦。
(二)病机
基本病理变化——肺失通调,脾失转输,肾失开阖,三焦气化不利,水液泛滥肌肤。
病位——肺、脾、肾,关键在肾。
病理因素——风邪、水湿、疮毒、瘀血。
由于致病因素及体质的差异,水肿病理性质有阴水、阳水之分,并可相互转换或夹杂。
阳水——属实。
多由外感风邪、疮毒、水湿而成。
病位在肺、脾。
阴水——属虚或虚实夹杂。
多由饮食劳倦、禀赋不足、久病体虚所致。
病位在脾、肾。
阳水迁延不愈,反复发作,正气渐衰,脾肾阳虚,或因失治、误治,损伤脾肾→阴水。
阴水复感外邪,或饮食不节,使肿势加剧→阳水的证候,而成本虚标实之证。
水肿各证之间互有联系:
阳水风水相搏证,若风去湿留→转化为水湿浸渍证。
水湿浸渍证,由于体质差异→湿有寒化、热化之不同。
湿从寒化,寒湿伤及脾阳→脾阳不振之证,甚者脾虚及肾→肾阳虚衰之证。
湿从热化→湿热壅盛之证。
湿热伤阴→肝肾阴虚之证。
肾阳虚衰,阳损及阴→阴阳两虚之证。
水肿各证,日久不退→水邪壅阻经隧,络脉不利,瘀阻水停,则水肿每多迁延不愈。
水肿病因病机示意图
要点三水肿的诊断与类证鉴别——诊断依据
1.水肿先从眼睑或下肢开始,继及四肢全身。
2.轻者仅眼睑或足胫浮肿,重者全身皆肿;甚则腹大胀满;气喘不能平卧;更严重者可见尿闭或尿少,恶心呕吐,口有秽味,鼻衄牙宣,头痛,抽搐,神昏谵语等危象。
3.可有乳蛾、心悸、疮毒、紫癜以及久病体虚病史。
要点三水肿的诊断与类证鉴别——类证鉴别
1.水肿与鼓胀二病均可见肢体水肿,腹部膨隆。
鼓胀的主症是单腹胀大,面色苍黄,腹壁青筋暴露,四肢多不肿,反见瘦削,后期或可伴见轻度肢体浮肿。
水肿则头面或下肢先肿,继及全身,面色(白光)白,但无腹壁青筋暴露。
鼓胀是由于肝、脾、肾功能失调,导致气滞、血瘀、水湿聚于腹中。
水肿乃肺、脾、肾三脏气化失调,而导致水液泛滥肌肤。
2.水肿阳水和阴水
阳水病因多为风邪、疮毒、水湿。
发病较急,每成于数日之间,肿多由面目开始,自上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,兼有寒热等表证,属表、属实,一般病程较短。
阴水病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。
发病缓慢,肿多由足踝开始,自下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,属里、属虚或虚实夹杂,病程较长。
要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.慢性肾小球肾炎
(1)症状:
早期可有乏力、疲倦、腰部酸痛、纳差等,不同程度水肿,眼睑、面部、下肢多见水肿,活动后水肿明显。
(2)体征:
不同程度的水肿,以组织疏松及低垂部位为明显。
眼睑、面部可见水肿,活动后水肿明显。
部分病人可伴有不同程度的高血压。
(3)实验室及其他检查
2.肾病综合征
(1)症状:
水肿,常渐起,初起多见于踝部,呈凹陷性明显水肿,而且与体位有明显相关。
(2)体征:
程度轻重不一的水肿,以组织疏松及低垂部位为明显。
晨起时眼睑、面部可见水肿,活动后下肢水肿明显。
随病情发展,水肿可发展至全身,严重者可出现胸腔、腹腔、阴囊,甚至心包腔的大量积液。
(3)实验室及其他检查
(二)鉴别
1.慢性肾小球肾炎急性发作时与急性肾小球肾炎
急性肾小球疾病的临床特点是起病急,表现为血尿、蛋白尿、高血压、水肿、肾小球滤过率降低,好发于儿童及青年。
以溶血性链球菌感染后1~3周发病为多见,抗链球菌溶血素0抗体(ASO)滴度升高,血沉可增快。
可有一过性氮质血症,肾小管功能多正常。
本病的预后大多良好。
慢性肾小球肾炎急性发作虽起病急,但有慢性病史。
2.原发肾病综合征与引起继发性肾病综合征的疾病
引起继发性肾病综合征常见的有糖尿病肾病。
糖尿病肾病出现大量蛋白尿,表现为肾病综合征时,几乎都合并有视网膜病变,常伴有高血压和肾功能不全。
因此对尚无视网膜病变且病程短于10年的糖尿病患者出现大量蛋白尿者,应查血糖、糖化血红蛋白以及肾活检以明确病理诊断。
要点五水肿的辨证论治——辨证要点
1.首辨阳水、阴水2.次辨病变脏腑
阳水,一般起病较快,病程较短,病因多为风邪、湿毒、水气、湿热。
肿多从头面开始,由上而下,继及全身,肿处皮肤绷急光亮,按之凹陷即起,证见表、实、热证,病人一般情况较好,无正气大亏之象。
阴水,一般起病较慢,病程较长,病因多为饮食劳倦、先天或后天因素所致的脏腑亏损。
肿多由下而上,继及全身,肿处皮肤松弛,按之凹陷不易恢复,甚则按之如泥,证见里、虚、寒证,病人一般情况较差,脏腑功能明显受损。
阳水、阴水亦可相互转化。
2.次辨病变脏腑,在肺、脾、肾、心、肝之差异
肺水多并见咳逆;脾水多并见脘腹满闷而食少;肾水多并见腰膝酸软,或见肢冷,或见烦热;心水多并见心悸、怔忡;肝水多并见胸胁胀满。
对于虚实夹杂,多脏共病者,应仔细辨清本虚标实之主次。
要点五水肿的辨证论治——治疗原则
三条基本原则——发汗、利尿、泻下逐水
《内经》“开鬼门”“洁净府”“去菀陈莝”
具体应用视阴阳虚实不同而异。
阳水——祛邪为主,发汗、利水或攻逐,同时配合清热解毒、理气化湿等法。
阴水——扶正为主,健脾温肾,同时配以利水、养阴、活血、祛瘀等法。
虚实夹杂,则当兼顾,或先攻后补,或攻补兼施。
要点五水肿的辨证论治——证治分类
阳水阴水
1.风水相搏5.脾阳虚衰
2.湿毒浸淫6.肾阳衰微
3.水湿浸渍7.瘀水互结
4.湿热壅盛
1.风水相搏
证候主症:
眼睑浮肿,继则四肢及全身皆肿,来势迅速,多有恶寒,发热,肢节酸楚,小便不利等症。
偏于风热者,伴咽喉红肿疼痛,舌质红,脉浮滑数。
偏于风寒者,兼恶寒,咳喘,舌苔薄白,脉浮滑或浮紧。
证机概要:
风邪袭表,肺气闭塞,通调失职,风遏水阻。
治法:
疏风清热,宣肺行水。
代表方:
越婢加术汤
(麻黄、石膏、生姜、甘草、大枣、白术)。
常用药:
麻黄、杏仁、防风、浮萍、白术、茯苓、泽泻、车前子、石膏、桑白皮、黄芩。
加减:
1.若风寒偏盛,去石膏,加苏叶、桂枝、防风祛风散寒。
2.若风热偏盛,加连翘、桔梗、板蓝根、鲜芦根,以清热利咽,解毒散结。
3.若咳喘较甚,加杏仁、前胡,以降气定喘。
4.见汗出恶风,卫阳已虚,则用防己黄芪汤加减,以益气行水。
5.若表证渐解,身重而水肿不退者,可按水湿浸渍证论治。
2.湿毒浸淫
证候主症:
眼睑浮肿,延及全身,皮肤光亮,尿少色赤,身发疮痍,甚则溃烂,恶风发热,舌质红,苔薄黄,脉浮数或滑数。
证机概要:
疮毒内归脾肺,三焦气化不利,水湿内停。
治法:
宣肺解毒,利湿消肿。
代表方:
麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减。
麻黄、连翘、赤小豆、桑白皮、杏仁、生姜、大枣、甘草
常用药:
麻黄、杏仁、桑白皮、赤小豆、银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。
加减:
1.热毒甚者,重用蒲公英、紫花地丁清热解毒。
2.湿盛糜烂者,加苦参、土茯苓。
3.风盛瘙痒者,加白鲜皮、地肤子。
4.血热而红肿,加丹皮、赤芍。
5.大便不通,加大黄、芒硝。
6.症见尿痛、尿血,乃湿热之邪下注膀胱,伤及血络,酌加凉血止血之品,如石韦、大蓟、荠菜花等。
3.水湿浸渍
证候主症:
起病缓慢,病程较长,全身水肿,下肢明显,按之没指,小便短少,身体困重,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓。
证机概要:
水湿内侵,脾气受困,脾阳不振。
治法:
运脾化湿,通阳利水。
代表方:
五皮饮合胃苓汤加减。
常用药:
桑白皮、陈皮、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、苍术、厚朴、草果、桂枝、白术、茯苓、猪苓、泽泻。
加减:
1.外感风邪,肿甚而喘者,加麻黄、杏仁宣肺平喘。
2.面肿,胸满,不得卧,加苏子、葶苈子降气行水。
3.若湿困中焦,脘腹胀满,可加川椒目、大腹皮、干姜温脾化湿。
4.湿热壅盛
证候主症:
遍体浮肿,皮肤绷急光亮,胸脘痞闷,烦热口渴,小便短赤,或大便干结,舌红,苔黄腻,脉沉数或濡数。
证机概要:
湿热内盛,三焦壅滞,气滞水停。
治法:
分利湿热。
代表方:
疏凿饮子加减。
常用药:
羌活、秦艽、防风、大腹皮、茯苓皮、生姜皮、猪苓、茯苓、泽泻、木通、椒目、赤小豆、黄柏、商陆、槟榔、生大黄等。
加减:
1.腹满不减,大便不通者,可合己椒苈黄丸,以助攻泻之力,使水从大便而泄。
2.肿势严重,兼见喘促不得平卧者,加葶苈子、桑白皮泻肺利水。
3.湿热久羁,亦可化燥伤阴,症见口燥咽干,加白茅根、芦根,不宜过用苦温燥湿、攻逐伤阴之品。
5.脾阳虚衰
证候主症:
身肿日久,腰以下为甚,按之凹陷不易恢复,脘腹胀闷,纳减便溏,面色不华,神疲乏力,四肢倦怠,小便短少,舌质淡,苔白腻或白滑,脉沉缓或沉弱。
证机概要:
脾阳不振,运化无权,土不制水。
治法:
健脾温阳利水。
代表方:
实脾饮加减。
白术茯苓大腹皮厚朴炮附子
木瓜大枣草果仁炙甘草炮姜生姜木香
常用药:
干姜、附子、草果、桂枝、白术、茯苓、泽泻、车前子、木瓜、木香、厚朴、大腹皮。
加减:
1.气虚甚,症见气短声弱者,可加人参、黄芪以健脾益气。
2.若小便短少,加桂枝、泽泻,以助膀胱气化而行水。
6.肾阳衰微
证候主症:
水肿反复消长不已,面浮身肿,腰以下甚,按之凹陷不起,尿量减少或反多,腰酸冷痛,四肢厥冷,怯寒神疲,面色(白光)白,甚者心悸胸闷,喘促难卧,腹大胀满,舌质淡胖,苔白,脉沉细或沉迟无力。
证机概要:
脾肾阳虚,水寒内聚。
治法:
温肾助阳,化气行水。
代表方:
济生肾气丸合真武汤(金匮肾气丸+川牛膝、车前子)
常用药:
附子、肉桂、巴戟肉、仙灵脾、白术、茯苓、泽泻、车前子、牛膝。
加减:
1.小便清长量多,去泽泻、车前子,加菟丝子、补骨脂以温固下元。
2.面部浮肿为主,表情淡漠,动作迟缓,形寒肢冷,以温补肾阳为主,用右归丸3.病至后期,因肾阳久衰,阳损及阴,可导致肾阴亏虚,出现肾阴虚为主的病证,表现为水肿反复发作,精神疲惫,腰酸遗精,口渴干燥,五心烦热,舌红,脉细弱等,治当滋补肾阴为主,兼利水湿,但养阴不宜过于滋腻,以防伤害阳气,反助水邪。
方用左归丸加泽泻、茯苓、冬葵子
4.肾虚肝旺,头昏头痛,心慌腿软,肢颤者,加鳖甲、牡蛎、杜仲、桑寄生、野菊花、夏枯草。
5.病程缠绵,反复不愈,正气日衰。
复感外邪,证见发热恶寒,肿势增剧,小便短少,此为虚实夹杂,本虚标实之证,治当急则治标,先从风水论治,但应顾及正气虚衰一面,不可过用解表药,以越婢汤为主,酌加党参、菟丝子等补气温肾之药,扶正与祛邪并用。
7.瘀水互结
证候主症:
水肿延久不退,肿势轻重不一,四肢或全身浮肿,以下肢为主,皮肤瘀斑,腰部刺痛,或伴血尿,舌紫暗,苔白,脉沉细涩。
证机概要:
水停湿阻,气滞血瘀,三焦气化不利。
治法:
活血祛瘀,化气行水。
代表方:
桃红四物汤合五苓散。
常用药:
当归、赤芍、川芎、丹参、益母草、红花、凌霄花、路路通、桃仁、桂枝、附子、茯苓、泽泻、车前子。
加减:
(1)全身肿甚,气喘烦闷,小便不利,此为血瘀水盛,肺气上逆,可加葶苈子、川椒目、泽兰以逐瘀泻肺。
(2)见腰膝酸软,神疲乏力,为脾肾亏虚,合用济生肾气丸以温补脾肾,利水肿。
(3)对气阳虚者,配黄芪、附子益气温阳以助化瘀行水之功。
(4)久病水肿者,虽无明显瘀阻之象,临床上亦常合用益母草、泽兰、桃仁、红花等药,以加强利尿消肿的效果。
要点六西医相关疾病的西医治疗
(一)慢性肾炎
1.饮食和一般治疗
控制蛋白摄入量,以优质蛋白(牛奶、蛋、痩肉等)为主。
若肾功能正常又有大量蛋白尿,则放宽蛋白摄入量,每日可予1.0g/kg,过多摄入蛋白可加重肾小球硬化。
对水肿、高血压或肾功能不全患者应强调休息,避免剧烈运动和限制钠盐。
2.控制高血压和保护肾功能
(二)肾病综合征
1.一般治疗
2.水肿的治疗
3.抑制免疫与炎症反应
4.降脂治疗
5.抗凝治疗
6.蛋白尿对症治疗
要点七预防调护
避免风邪外袭,应注意保暖;感冒流行季节,外出戴口罩,避免去公共场所;居室宜通风;平时应避免冒雨涉水,以免湿邪外侵。
注意调摄饮食。
肿势重者应予无盐饮食,轻者予低盐饮食。
若因营养障碍而致水肿者,不必过于忌盐,饮食应富含蛋白质,清淡易消化。
劳逸结合,调畅情志。
长服糖皮质激素者,皮肤容易生痤疮,应避免抓搔肌肤,以免皮肤感染。
对长期卧床者,保持干燥,并定时翻身,以免褥疮发生。
每日记录水液的出入量。
若每日尿量少于500毫升时,要警惕癃闭的发生。
此外,患者应坚持治疗,定期随访。
【A2型题】患者因皮肤疮痍破溃而引发水肿,肿势自颜面渐及全身,小便不利,恶风发热,咽红,舌红苔薄黄,脉滑数。
治疗应首选( )
A.越婢加术汤合桑白皮汤
B.麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮
C.麻黄连翘赤小豆汤合五皮散
D.麻黄连翘赤小豆汤合猪苓汤
E.实脾饮合五味消毒饮
【正确答案】B
【A2型题】患者,初起恶寒发热,咽痛,眼睑浮肿,小便不利,经治后,表虽解,但肿势未退,身重困倦,胸闷,纳呆,泛恶,苔白腻,脉沉缓,最佳选方是( )
A.越婢加术汤
B.猪苓汤
C.五皮饮合胃苓汤
D.苓桂术甘汤
E.防己黄芪汤
【正确答案】C
淋 证
要点一淋证的概念
淋证是指以小便频数短涩,淋沥刺痛,小腹拘急或痛引腰腹为主症的病证。
要点二淋证的病因病机
(一)病因
外感湿热、饮食不节、情志失调、禀赋不足或劳伤久病。
(二)病机
基本病理变化——湿热蕴结下焦,肾与膀胱气化不利。
病位——膀胱与肾。
病理因素——湿热之邪。
病理性质——病初多邪实,久病由实转虚,或虚实夹杂。
淋证有六淋之分,各淋证间存在一定的联系。
1.首先是虚实之间的转化。
(1)实证热淋、血淋、气淋→虚证的劳淋。
虚证的劳淋→兼夹实证的热淋、血淋、气淋。
当湿热未尽,正气已伤,处于实证向虚证的移行阶段,则表现为虚实夹杂的证候。
(2)气淋、血淋、膏淋等淋证本身,这种虚实互相转化的情况也同样存在。
(下张)
(3)石淋由实转虚时,由于砂石未去,则表现为正虚邪实之证。
2.某些淋证间相互转换或同时并见热淋→血淋。
热淋→石淋。
石淋基础上再发生→热淋、血淋。
膏淋→并发热淋、血淋。
虚证淋证→各种证型之间,可表现为彼此参差互见,损及多脏的现象。
要点三淋证的诊断与类证鉴别——诊断依据
1.小便频数,淋沥涩痛,小腹拘急引痛,为各种淋证的主症,是诊断淋证的主要依据。
但还需根据各种淋证的不同临床特征,确定不同的淋证类型。
2.病久或反复发作后,常伴有低热、腰痛、小腹坠胀、疲劳等。
3.多见于已婚女性,每因疲劳、情志变化、不洁房事而诱发。
要点三淋证的诊断与类证鉴别——类证鉴别
1.淋证与癃闭;2.血淋与尿血;3.膏淋与尿浊;4.六种淋证。
1.淋证与癃闭二者都有小便量少,排尿困难之症状。
但淋证尿频而尿痛,且每日排尿总量多为正常。
癃闭则无尿痛,每日排尿量少于正常,严重时甚至无尿。
但癃闭复感湿热,常可并发淋证,而淋证日久不愈,亦可发展成癃闭。
2.血淋与尿血血淋与尿血都有小便出血,尿色红赤,甚至溺出纯血等症状。
鉴别的要点是有无尿痛。
尿血多无疼痛之感,虽亦间有轻微的胀痛或热痛,但终不若血淋小便滴沥而疼痛难忍,故一般以痛者为血淋,不痛者为尿血。
3.膏淋与尿浊膏淋与尿浊在小便浑浊症状上相似,但后者在排尿时无疼痛滞涩感,可资鉴别。
4.六种淋证六种淋证均有小便频涩,滴沥刺痛,小腹拘急引痛。
此外各种淋证又有不同的特殊表现。
(见辨证要点)
要点四西医相关疾病的诊断与鉴别
(一)诊断
1.急性膀胱炎(下尿路感染)
(1)症状:
主要表现为尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征,偶见肉眼血尿。
小腹及膀胱区可有疼痛不适,一般无明显的全身感染症状,但少数患者可有腰痛、低热。
(2)体征:
可见膀胱区、肋脊点或输尿管点压痛或叩痛。
(3)实验室及其他检查:
血常规检查多无异常。
尿常规:
尿沉渣镜检白细胞>5个/HP,严重者白细胞满视野,可有红细胞,少数出现肉眼血尿;尿蛋白含量多为微量~+。
尿细菌学检查阳性。
2.急性肾盂肾炎
(1)症状:
常发生于育龄妇女,起病急,临床表现与感染程度有关。
膀胱刺激征如尿频、尿急、尿痛等较明显,腰痛和(或)下腹部痛。
常伴全身感染症状,寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、食欲不振等。
(2)体征:
肋脊点或输尿管点压痛,肾区压痛和叩痛。
(3)实验室及其他检查:
尿常规:
尿色在含脓、血较多时呈混浊。
尿沉渣镜检白细胞>5个/HP或更多,可有红细胞,少数出现肉眼血尿。
尿蛋白含量多为微量~+。
有白细胞管型者,多为肾盂肾炎。
尿细菌学检查:
常取清洁中段尿培养及进行药敏试验,亦可取中段尿、导尿、膀胱穿刺尿,如细菌定量培养菌落计数≥105/ml则可确诊。
3.慢性肾盂肾炎
了解
(二)鉴别
1.下尿路感染与肾结核
肾结核多具有较明显的膀胱刺激征,晨尿结核杆菌培养可阳性,尿沉渣可找到抗酸杆菌,静脉肾盂造影可发现肾结核X线征,部分患者可有肺、生殖器等肾外结核病灶。
肾结核可与尿路感染并存,如经积极抗菌治疗后,仍有尿路感染症状或尿沉渣异常者,应考虑肾结核。
2.下尿路感染与尿道综合征
本征仅有膀胱刺激征,而无脓尿及细菌尿,多见于中年妇女,尿频较排尿不适更突出,有长期使用抗生素而无效的病史,长期服用安定片有一定疗效。
要点五淋证的辨证论治——辨证要点
1.首辨六淋的类别2.次辨证候之虚实
3.再辨各淋证的转化与兼夹
热淋——起病多急,或伴发热,小便赤热,尿时灼痛,腰痛拒按。
石淋——排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,腰腹绞痛难忍,尿出砂石而痛止。
气淋——实证:
小腹胀满,小便涩滞疼痛,淋沥不宣。
虚证:
少腹坠胀,尿有余沥。
血淋——尿色鲜红或淡红或夹血块而痛(溺血而痛)。
膏淋——小便涩痛,尿液浑浊滑腻如脂膏或米泔水。
劳淋——久淋,遇劳倦、房事即加重或诱发,时作时止,小便涩痛不显著,余沥不尽,腰痛缠绵。
淋沥不宣:
尿频而涩,不畅快,未完而又排不出来了。
尿有余沥≈余沥不尽:
没有不痛快涩滞感,但一会儿又排出些,一会儿又一点点,无完结之意思。
2.次辨证候之虚实
一看病程
新病或急性发作多实——湿热、砂石、气滞。
久病多虚——脾虚、肾虚、气阴两虚。
二看疼痛程度,病急痛甚者多实,病缓痛轻者多虚。
三看尿液,浑浊黄赤多为湿热邪气盛,清白色淡为正虚或邪退。
3.再辨各淋证的转化与兼夹
虚实转化---实证转虚;虚证急性发作转实(以实为主)。
虚实并见---实证经治,邪气未尽,正气已伤;
虚证急性发作虚实并见。
虚实夹杂,须分清标本虚实之主次,证情之缓急。
要点五淋证的辨证论治——治疗原则
基本治则——实则清利,虚则补益。
膀胱湿热---清热利湿
热灼血络---凉血止血
砂石结聚---通淋排石
气滞不利---利气疏导
脾虚---健脾益气
肾虚---补虚益肾
虚实夹杂——通补兼施(审其主次缓急,兼顾治疗)
要点五淋证的辨证论治——证治分类
1.热淋
2.石淋
3.血淋
4.气淋
5.膏淋
6.劳淋
1.热淋
证候主症:
小便频数短涩,灼热刺痛,溺色黄赤,少腹拘急胀痛,或有寒热,口苦,呕恶,或有腰痛拒按,或有大便秘结,苔黄腻,脉滑数。
证机概要:
湿热蕴结下焦,膀胱气化失司。
治法:
清热利湿通淋。
方药:
八正散加减。
常用药:
木通、甘草、瞿麦、滑石、灯芯草、山栀子、萹蓄、车前子、大黄、萆薢、黄柏、蒲公英、紫花地丁等。
加减:
1.若伴寒热、口苦、呕恶者,可加黄芩、柴胡以和解少阳。
2.若大便秘结、腹胀者,可重用生大黄、枳实以通腑泄热。
3.若阳明热证,加知母、石膏清气分之热。
4.若热毒弥漫三焦,用黄连解毒汤(芩连栀柏)合五味消毒饮以清热泻火解毒。
5.若气滞者,加青皮、乌药。
6.若湿热伤阴者去大黄,加生地黄、知母、白茅根以养阴清热。
2.石淋
证候主症:
尿中夹砂石,排尿涩痛,或排尿时突然中断,尿道窘迫疼痛,少腹拘急,往往突发,一侧腰腹绞痛难忍,甚则牵及外阴,尿中带血,舌红,苔薄黄,脉弦或带数。
证机概要:
湿热蕴结下焦,尿液煎熬成石,膀胱气化失司。
治法:
清热利湿,排石通淋。
代表方:
石韦散韦哥冬瞿滑冰车
常用药:
石韦冬葵子瞿麦滑石车前子、萹蓄、通草、金钱草、海金沙、鸡内金、穿山甲、虎杖、王不留行、牛膝、青皮、乌药、沉香。
加减:
1.腰腹绞痛者,加芍药、甘草以缓急止痛。
2.尿中带血,可加小蓟草、生地黄、藕节以凉血止血,去王不留行。
3.小腹胀痛加木香、乌药行气通淋。
4.伴有瘀滞,舌质紫者,加桃仁、红花、皂角刺,加强破气活血,化瘀散结作用。
5.石淋日久,证见神疲乏力,少腹坠胀者,为虚实夹杂,当标本兼顾,补中益气汤加金钱草、海金沙、冬葵子益气通淋。
6.腰膝酸软,腰部隐痛者,加杜仲、续断、补骨脂补肾益气。
7.形寒肢冷,夜尿清长,加巴戟肉、肉苁蓉、肉桂以温肾化气;8.舌红,口干,肾阴亏耗者,配生熟地黄、麦冬、鳖甲滋养肾阴。
3.血淋
证候主症:
小便热涩刺痛,尿色深红,或夹有血块,疼痛满急加剧,或见心烦,舌尖红,苔黄,脉滑数。
证机概要:
湿热下注膀胱,热甚灼络,迫血妄行。
治法:
清热通淋,凉血止血。
代表方:
小蓟饮子加减
加减:
1.有瘀血征象,加三七、牛膝、桃仁以化瘀止血。
2.若出血不止,可加仙鹤草、琥珀粉以收敛止血。
3.若久病肾阴不足,虚火扰动阴血,症见尿色淡红,尿痛涩滞不显著,腰膝酸软,神疲乏力者,宜滋阴清热,补虚止血,用知柏地黄丸加减。
4.若久病脾虚气不摄血,症见神疲乏力,面色少华者,用归脾汤加仙鹤草、泽泻、滑石益气养血通淋。
4.气淋
证候主症:
郁怒之后,小便涩滞,淋沥不宣,少腹胀满疼痛,苔薄白,脉弦。
证机概要:
气机郁结,膀胱气化不利。
治法:
理气疏导,通淋利尿。
代表方:
沉香散加减。
常用药:
沉香、青皮、乌药、香附、石韦、滑石、冬葵子、车前子等。
加减:
1.少腹胀满,上及于胁者,加川楝子、小茴香、广郁金以疏肝理气。
2.若舌暗或有瘀斑,脉细涩,兼有瘀滞者,加红花、赤芍、益母草活血化瘀行水。
5.膏淋
证候主症:
小便浑浊,乳白或如米泔水,上有浮油,置之沉淀,或伴有絮状凝块物,或混有血液、血块,尿道热涩疼痛,尿时阻塞不畅,口干,苔黄腻,舌质红,脉濡数。
证机概要:
湿热下注,阻滞络脉,脂汁外溢。
治法:
清热利湿,分清泄浊。
代表方:
程氏萆薢分清饮加
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