住院病历质量评分表.docx
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住院病历质量评分表.docx
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住院病历质量评分表
住院病历质量评分表
项目
评估要素
缺陷内容
标准
实扣分
说明
病案首页10
使用部颁首页
未填首页或未使用规定首页
-5/乙级
使用部颁首页(中医、中西医结合病历首页使用国家中医药管理局统一标准)。
所有栏目必填并符合“住院病案首页填写说明”,有□的用适当数字填写;栏目中没有可填内容的填写“-”。
职业须填写具体(如公务员等);年龄要具体,要写上岁(或月,天),不能用“成”等;入院时间与体温单时间一致,药物过敏须填写具体的药物名称;入、出院诊断名称要基本符合ICD-10的规范(中医、中西医结合病历还应包括中医诊断,代码符合《中医病证分类与代码》),手术操作名称及代码(包括骨穿、胸穿、腰穿及各种内窥镜检查)按照ICD-9-CM3的编码执行。
损伤中毒的外部原因应填写具体(如意外触电等),不能笼统填车祸外伤等。
传染病报告
传染病漏报
-5/乙级
医师签名
缺科主任和(副)主任医师签名
-4
缺主治医师签名
-2
缺住院医师签名
门(急)诊诊断
未填写
-1
填写有缺陷
入院诊断
未填写
-1
填写有缺陷
出院诊断
未填写
-2
主要诊断选择不当或其他重要诊断遗漏
疾病名称不符合ICD-10规范
-1
填写有其他缺陷
项
病理诊断
有病理报告,未填写
-1
填写有缺陷
手术、操作名称
未填写
-2
填写有缺陷
项
出院情况
填写有缺陷
项
医院感染
未填写
药物过敏
未填或填写错误
-2
其他栏目必填
未填写或填写有缺陷
项
入院记录25
注册医师书写,主治医师审签
缺注册医师书写或签名的入院记录
-15/乙级
围绕主诉按时间顺序记录患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(中医、中西医结合病历要结合中医四诊要求,记录目前情况)。
专科病历按本专科要求记录。
主诉:
1.简洁明了,一般不超过20字。
2.主要症状或体征及持续时间。
3.能导出第一诊断。
现病史:
1.应与主诉一致,有鉴别诊断资料。
2.能反映本次疾病的发生、演变、诊疗过程。
3.内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化、伴随症状、发病后诊疗经过及结果、睡眠及饮食等一般情况的变化,以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料。
4.重点突出、层次清楚、概念明确。
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史:
记录详细、齐全。
体检:
1.一般项目齐全。
2.各系统检查有序、齐全。
3.阳性体征及与诊断有关的阴性体征均需详细记录。
4.根据专科需要记录专科特殊情况。
5.中医、中西医结合病历有舌脉象记录。
诊断:
1.诊断正确完整、依据充分、主次有序;有注册医师签字和意见(中医、中西医结合病历有中医诊断和西医诊断)。
2.修正诊断或补充诊断记录在左下角,有记录医师签名和记录时间并在相应病程记录反应。
签名:
由注册的执业医师在24小时内书写签名,主治医师在48小时内审核签字。
48小时内无主治医师审核签字
-2
完成时间
未在患者入院24小时内完成入院记录
-5/乙级
再次入院记录
未按规定书写再次或多次入院记录
-5/次
一般项目完整
一般项目填写不全
项
主诉
缺主诉或主诉有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
-5/乙级
主诉与现病史不符
-3
主诉描述有缺陷
-1
现病史
缺现病史或现病史有重要遗漏造成诊断错误或影响治疗、抢救
-5/乙级
本次疾病发生、发展变化过程描述不清
-2
缺与本次疾病有关的伴随症状或重要阴性症状记录
-2
发病后诊治情况记述不清
-1
症状描述不全(如疼痛五要素等)
-1
发病诱因描述不清
既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
缺既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史
-2/项
与主要诊断相关内容有重要缺陷
-1/处
体格检查
缺体格检查或体查遗漏系统或主要阳性体征
-5/乙级
体格检查顺序颠倒
-2/处
遗漏有鉴别诊断意义的重要阴性体征
-1/处
有其它缺陷或中医病历无舌脉象记录
-1/处
专科情况
需写专科情况的病历缺专科情况
-5/乙级
专科情况记录有缺陷
-2/处
辅助检查
辅助检查缺项
-2
辅助检查记录有缺陷
处
诊断
主要疾病漏诊
-15/乙级
缺初步诊断(或入院诊断)
-5/乙级
初步诊断、修正或补充或最后诊断书写有缺陷
-2/处
其他
入院记录有其他缺陷
-1/处
病程记录35
首次病程记录
缺首记或首记中缺拟诊讨论、诊疗计划
-5/乙级
入院8小时内完成,包括病例特点、拟诊讨论(初步诊断、诊断依据、鉴别诊断)和诊疗计划(提出具体的检查及治疗措施安排)。
中医、中西医结合病历还应包括中医诊断、辨病依据、鉴别诊断、诊疗计划。
未在患者住院8小时内完成首次病程记录
-5/乙级
诊断不规范,诊断依据不充分,次要诊断漏诊
-2/项
鉴别诊断不规范,鉴别诊断依据不充分
-2/项
诊疗计划未提出具体的检查和治疗措施安排
-2
首次病程记录有其他缺陷
-1/处
日常病程记录
缺日常病程记录
-5/乙级
重点突出,有分析、有综合、有措施、有效果观察;记录更改重要医嘱的原因、辅助检查结果异常的分析处理;有向患者(或其授权人)交待病情及其意愿的记录;新病人住院后应有连续3天病程记录(含首记);出院前一天或出院当天要有记录,包括病情和上级医师意见(在整个病程记录中有所体现即可);病危患者记录至少1次/天,记录时间具体到分钟;病重患者至少1次/2天;病情稳定至少1次/3天。
危重患者24小时、病重患者2天无病程记录
-5/乙级
缺新入院病人头3天连续病程记录
-5/乙级
重要的病情变化未记录
-2/处
重要的治疗措施未记录
-2/处
未反映更改重要医嘱的理由
-2/次
对病情变化无分析和相应处理意见或未反映向患方告知的重要事项
-2/处
缺对异常检查结果的分析和处理意见
-2/处
未反映特殊检查(治疗)的情况
-2/处
未做到病情稳定患者病程记录至少1次/3天
-1/处
缺出院前一天或出院当天病程记录
-1
抢救记录
有抢救医嘱缺抢救记录
-5/乙级
抢救病人有抢救记录,每次抢救有相应抢救记录。
抢救记录须即时完成,特殊情况下6小时内补记。
未在6小时内完成抢救记录
-2/处
抢救记录有缺陷
-1/处
交(接)班记录
缺交(接)班记录
-4/处
交接班、转科、会诊等有记录。
转科应有转出及转入记录,发现非本专科情况必须处理并记录,有困难时请相应专科医师会诊并有会诊记录。
住院超过30天的应有阶段小结。
常规会诊意见记录应当在24小时内完成,急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场,并在会诊结束后即刻完成。
未在规定的时间内完成交(接)班记录
-2/处
交(接)班记录有缺陷
-2/次
转科记录
转科病人缺转出或转入记录
-5/乙级
转入(出)记录有缺陷或缺转科病人连续3天病程记录
-2/处
未在规定的时间内完成转入(出)记录
-1/处
阶段小结
住院超过30天无阶段小结
-5/乙级
阶段小结有缺陷
-2/处
会诊记录
有会诊缺会诊记录或会诊记录超时
-2/次
会诊记录有缺陷
-1/次
病程记录未反映会诊意见和执行情况
-1/次
疑难病例讨论记录
疑难病例缺疑难病例讨论记录
-5/乙级
对确诊困难或疗效不确切病例应以科室为单位进行讨论。
疑难病讨论记录有缺陷
-2/处
有创诊疗操作记录
缺有创诊疗操作记录
-5/次
有创诊疗操作记录在操作完成后即刻完成。
有创诊疗操作记录有缺陷
-2/处
上级医师查房记录
危重病例缺副主任医师以上人员查房记录
-5/乙级
主治医师首次查房记录应当在患者入院48小时内完成。
记录内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。
严格执行三级医师查房制度并记录。
上级医师对危重患者查房至少1次/天,对病重患者查房至少1次/2天。
病人入院2天内有上级医师查房意见,主要治疗方案和修改治疗方案应有上级医师批准,因治疗出现的副作用应报告上级医师,均有相应病程记录。
疑难病例缺副主任医师以上人员查房记录
-5/乙级
主治医师首次查房记录未在48小时内完成
-5/乙级
对危重患者上级医师查房<1次/天,对病重患者<1次/2天
-5/乙级
主治医师首次查房未对病史、体征、诊断存在的遗漏、错误、不足进行补充、修正或指导
-3
特殊检查和治疗无上级医师批准,诊断性治疗无科主任审批和相应病程记录
-3处
治疗出现副作用未报告上级医师并采取措施
-3/处
三级医师查房记录有缺陷
-1/处
缺上级医师日常查房、同意出院的记录
-1/处
上级医师查房记录无上级医师签名
-1/处
专科病历
专科病历缺专科情况病程记录
-5/乙级
专科病历应有专科情况病程记录。
发现非本专科情况缺处理并记录,有困难时未请相应专科医师会诊及记录
-3/处
手术病历
缺手术记录
-15/乙级
外科手术病例应有术前小结(急诊手术除外)、手术安全核查记录、手术记录,重大、疑难及新开展手术应有术前讨论记录。
术前讨论记录的内容包括术前准备、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范措施,有具体讨论意见及主持人小结意见。
手术记录应由主术在术后24小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时,应有手术者签名。
术后应连续3天(含术后当日)病程记录。
实施麻醉应有麻醉术前和术后访视记录、麻醉记录(浅表手术局麻除外)。
缺麻醉记录
-15/乙级
缺手术前上级医师查房意见
-5/乙级
缺术后3天连续病程记录
-5/乙级
外科手术缺术前小结
-5/乙级
大型择期手术缺术前讨论记录
-5/乙级
缺手术安全核查记录
-5/乙级
缺手术清点记录
-5/乙级
植入体内的人工材料条形码未粘贴在病历中
-5/乙级
手术名称不规范
-3/处
手术记录遗漏关键内容或有其他明显缺陷
-3/处
缺术前主术查看病人记录
-3
缺术后3天内上级医师查房记录
-3
缺麻醉术前访视记录、麻醉术后访视记录
-2/处
麻醉记录、麻醉术前术后访视记录有缺陷
-1/处
术前小结、术前讨论记录内容有缺陷
-1/处
术后病程记录有缺陷
-1/处
死亡病历
死亡病历缺死亡前抢救记录(放弃抢救除外)
-5/乙级
死亡病例应有抢救记录及病例讨论;须分析死亡原因,对诊疗过程中的经验教训进行讨论,记录含发言者意见和主持人小结,发言人数应在60%以上,于一周内完成。
死亡病历在死亡7日内缺死亡讨论记录
-5/乙级
缺死亡医学证明
-2
缺门诊或急诊病历、缺尸体解剖意见书
-2/项
死亡讨论记录有缺陷
-1/处
出院记录4
有出院或死亡记录
缺出院(或死亡)记录,产科无新生儿出院记录、无新生儿脚印、新生儿性别前后不符
-5/乙级
包括:
主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱(中医、中西医结合病历应有中、西医双诊断)。
在出院后24小时内完成。
24小时内完成
出院(或死亡)记录未在出院24小时内完成
-4
记录规范
出院(或死亡)记录有缺陷
-1/处
医师签名
出院(或死亡)记录无医师签名
-2
辅助检查6
辅助检查报告
缺与主要诊断相关或手术前必须的辅助检查报告单
-5/乙级
1.各种检查报告书写规范、无丢失,按顺序粘贴。
2.住院48小时以内有血、尿常规结果。
3.输血前查乙肝两对半、转氨酶、丙肝抗体、梅毒抗体、Anti-HIV1/2等必查项目(因病人原因未查者应在病历上写明)。
医技科室误查、误报、漏报造成诊断错误或影响治疗、抢救
-5/乙级
病程已记录检查结果,但无相应报告单
-1/项
血、尿常规结果
住院超过48小时缺血、尿常规化验结果
-3
病理报告单
已做病检缺病理报告单
-2/处
医嘱与报告单
有医嘱下达,但缺检验、检查报告单
-1/项
输血必查项目
已输血缺输血前相关检查结果
-1/项
报告单粘贴
报告、检验单粘贴不规范或缺标记
处
基本要求及医嘱单6
病历完整
缺入院记录、病程记录、辅助检查任一整项造成不完整
-15/乙级
1.不能拷贝他人病历制作新的病历。
2.字迹清晰、无错别字、自创字,修改规范。
3.签名能辨认。
4.一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。
5.医嘱内容准确、清楚,下达时间具体到分钟。
6.医嘱不得涂改,亦不得修改,需要取消时,应当使用红色墨水标“取消”字样并签名和时间。
7.使用法定计量单位,药品使用通用名。
8.打印病历应清楚易认,符合病历保存期限和复印的要求,已完成录入打印并签名的病历不得修改。
病历真实
有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误
-5/乙级
病历记录完整
病历记录缺页造成病历不完整
-5/乙级
病历不得涂改
不规范修改或涂改2处及以上
-15/乙级
不规范修改或涂改1处
-5/乙级
亲笔签名
摹仿他人签名
-5/乙级
仅有书写者印刷体签名而无亲笔签名
-5/处
专业术语规范
专业术语使用不规范或错误
-2/处
24小时制记录
未采用24小时制记录
处
书写清楚
字迹潦草
处
病历眉栏填写不全
处
用非碳素或蓝黑墨水书写病历
-1
打印病历
打印病历不符合要求
-2/页
医嘱时间
缺医嘱时间或医嘱时间书写不符合要求
-1/处
医嘱签名
医嘱缺医师签名
-2/处
医嘱内容
应有病危或病重医嘱但未及时下达
-5/处
药品使用商品名
-3/处
其他重要医嘱缺漏
-3/处
医嘱中有非医嘱内容
-1/处
未使用法定计量单位
-1/处
知情同意书6
手术同意书
缺手术同意书或缺患者(或授权人)签名
-5/乙级
手术同意书内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。
麻醉同意书内容包括术前诊断、手术方式、麻醉方式、患者基础疾病及可能对麻醉产生影响的特殊情况,麻醉中拟行的有创操作和监测,麻醉风险、可能发生的并发症和意外情况。
输血治疗知情同意书内容包括诊数、输血指征、拟输血成份、输血前有关检查结果、输血风险及可能产生的不良后果。
病危(重)通知书内容包括目前诊断及病情危重情况,患方签名、医师签名并填写时间,一式两份,一份交患方,另一份归病历保存。
手术同意书缺经治医师和术者签名
-3/项
麻醉同意书
缺麻醉同意书或缺患者(或授权人)签名
-5/乙级
麻醉同意书缺麻醉医师签名
-3/处
病危或病重通知
缺病危病重通知书或通知书缺患者近亲属或授权人签名
-5/乙级
特殊检查(治疗)同意书
特殊检查(治疗)缺特殊检查(治疗)同意书
-5/乙级
缺特殊检查(治疗)谈话医师签名
-3/项
医保范围外的自费诊疗项目,缺患者(或其授权人)同意自费的签字且引起投诉
-1/项
输血治疗知情同意书
已输血的,缺输血治疗知情同意书
-2/处
自动出院
自动出院,缺患者(或其授权人)意见和签名
-3
放弃抢救
放弃抢救,缺患者(或其授权人)意见和签名
-3
内容符合要求
知情同意书的内容有其他缺陷
-1/处
护理文书8
三测单
体温、脉搏、呼吸曲线描绘不清楚
处
体温单:
1.生命体征及其他客观记录的数据、单位、符号准确、清楚,无缺项;有过敏试验记录。
2.记录内容真实,与实际相符。
医嘱单:
执行护士签全名;执行时间与实际相符。
病危(重)、手术病人护理记录:
1.记录内容客观、真实。
2.记录符合规范要求,病情变化随时记。
3.手术护理记录单中血液、敷料、器械数量清点核对记录准确、清楚、签名清楚可认。
体温、脉搏、呼吸数据、单位、符号不准确
处
医嘱单
无过敏试验记录
-2/处
医嘱执行时间与实际不符
-1/处
病危(重)、手术病人的护理记录
缺病危(重)护理记录。
-5/乙级
缺术前术中护理记录。
-5/乙级
未按护理等级要求记录。
-3
重症护理记录不全、不及时。
-2/处
护理记录不规范、错误或缺项。
-1/处
病情变化记录缺项。
-1/处
手术护理记录中敷料、器械数量清点核对记录不准确、不清楚。
-1/处
说明:
1.病历品级划分如下:
≥90分为甲级病历;≥75<90分为乙级病历;<75分为丙级病历。
2.总分为100分。
存在两项之内“乙级”项目缺点的,总分调整为90分;存在“丙级”项目缺点、三项或三项以上“乙级”项目缺点的,总分分值调整为75分。
- 配套讲稿:
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