院感科工作流程全套资料.docx
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院感科工作流程全套资料.docx
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院感科工作流程全套资料
临床科室需要上报感染管理办公室的工作内容
医务人员遭受锐器伤害后的处理报告程序
发生输液反应的报告流程
住院部主班护士工作流程
1、早上8:
00参加全科室早交班,了解前一天科室患者情况,如住院总人数、出入院人数、手术及预术病人情况。
2、参加床旁交接班,与下夜班护士交接患者夜间用药情况及护理措施。
3、负责全天医嘱处理,核对与打印,及时通知各班护士执行相关医嘱,必要时亲自执行。
及时送达手术通知单。
4、与责班一起接收新入院患者,建立病志、抄写腕带及床头卡、一览卡,在出入院患者登记本上详细登记等。
5、负责办理出院,包括费用的核对,出院宣教。
整理出院病历,并在出入院登记本上签字.陪同患者至收费处结算完毕,护送患者出医院或上车离院。
6、督促各班及时留取化验标本,负责检查夜班标本的留取情况,为夜班准备出与医嘱项符合的采血管及标本容器,将特殊检查及其注意事项告知病人。
7、负责每日的医嘱核对工作,负责核对夜班医嘱,并检查夜班医嘱完成情况,有疑问请示医生,确认无误再执行。
8、检查责班与连班工作,了解各项治疗和护理工作的执行与落实。
9、负责急救车物品及药品、毒麻药品的登记,及时督促医师开毒麻处方。
10、负责护士站卫生,保持护士站干净、整洁。
11、书写白班交班报告.统计当日工作量。
12、负责临时送检、取药,与其他科室及时沟通,协助护士长协调科室间相关事项。
住院部治疗班护士工作流程
1、提前10分钟到岗,严格与夜班交接,清点治疗室内备用药品、物品并登记,参加早交班。
2、严格执行查对制度,对当日治疗药物进行认真仔细核对。
三查十对
(1)三查:
操作前操作中操作后
(2)十对:
床号姓名性别年龄药名剂量浓度时间用法有效期
(3)一注意:
注意观察用药后反应
3、严格执行无菌技术操作,及时准确执行医嘱。
4、根据医嘱、病情、年龄及输入药物不同调节速度。
5、负责白班所有穿刺医嘱,静脉输液,皮下、肌肉注射,皮试等处置。
皮试患者做好登记.
6、输液期间定时巡视病房,更换液体,观察病人有无不良反应,滴数是否相符,输液是否通畅及局部有无红肿外渗等情况。
7、值中午连班,负责病人治疗及接待新入院患者和手术返病房患者,处理医嘱并执行,及时书写手术病人的护理记录单,整理治疗盘、治疗室.
8、跟主班护士核对医嘱,打印输液卡和贴瓶单,领取第二天药品,根据输液单核对摆药.领取中药,17:
30分交班时跟夜班一同发药,并登记。
9、负责治疗室、污物间卫生,做好消毒隔离工作。
(所有消毒液及锐器盒开启必须注明开启时间及签名,字迹清晰可辨。
)
10、做好各种登记记录。
11、下班前与接班护士交接好未完成的治疗工作。
住院部护理班护士工作流程
1、参与早交班与病房交班。
2、做好物品交接并登记.
3、负责全病房的晨间护理,整理床单元,保持病房的整洁。
每周三、周日统一更换被服,有需要随时更换。
4、责任病室所有患者的基础护理工作。
5、与主班一同接收新入院患者,建立病志,送患者入病室并进行入院宣教等。
6、根据护理级别按时巡视病房,及时发现患者病情变化,并报告医生,做好护理记录。
做好手术患者的术前准备工作,铺好手术患者麻醉床及准备心电监护仪和吸氧设备,接送手术患者入手术室及回病房。
7、(10:
00、14:
00)发放体温计,回收并准确记录,抄录次日体温本,四次体温与一次体温分开抄录。
每周一所有住院患者普量血压,体重。
8、负责一级护理的生命体征监测,手术患者的管路护理,压疮护理。
三测单的绘制与护理记录单的书写,做到及时、准确、连续、真实、完整。
9、主班查对医嘱。
10、患者沟通,做好相关的宣教工作。
11、送检,有需要时陪检,临时取药及其他科室外联工作.
住院部夜班护士工作流程
1、按时接班,与主班、护理班、治疗班护士进行床旁交接班,清点病人总数,新、手术、危重患者重点交接。
协助治疗班做好病区患者的常规治疗。
2、毒麻药、贵重物品、体温计、抢救物品药品、仪器等清点登记。
3、执行18:
00、22:
00的T、BP的监测,登记在体温登记本上并绘制。
4、接收夜间新入院患者,做好入院宣教,执行医嘱和治疗。
5、按时巡视病房,观察病情。
6、负责患者请假制度。
7、负责治疗室、办公室、换药室的清洁与消毒隔离,做好病室的终末消毒,登记紫外线消毒登记本。
8、治疗室内物品浸泡消毒与干燥。
包括止血带、氧气湿化瓶、体温计.
9、负责晨间各种标本的核对和采集工作,并及时送检.
10、书写交班报告,完成本班病人护理记录单..
11、参加晨会交班。
住院部护士长岗位工作流程
巫溪县人民医院
医院感染管理制度
(2021年修订本)
第一章职责
第二章第一节 科室部门职责……………………………………………….…….
1、医院感染管理委员会职责…………………………………………………………………….
2、医院感染管理科职责…………………………………………………………………………。
3、临床科室医院感染管理小组职责……………………………………………………………。
4、医务科感染管理职责…………………………………………………………………………。
5、护理部感染管理职责…………………………………………………………………………。
6、总务科感染管理职责…………………………………………………………………………。
7、检验科感染管理职责…………………………………………………………………………。
8、药剂科感染管理职责…………………………………………………………………………。
9、信息科感染管理职责……………………………………………………………………….
第二节医院感染管理相关人员的职责…………………………………………………….
1、感染管理科主任职责…………………………………………………………………………。
2、感染管理科专职人员职责…………………………………………………………………….
3、临床及医技科主任在医院感染监控中的职责……………………………………………….
4、护士长在医院感染监控中的职责…………………………………………………………….
5、监控医师在医院感染监控中的职责…………………………………………………………。
6、监控护士在医院感染监控中的职责………………………………………………………。
7、医务人员感染管理职责………………………………………………………………………。
8、医疗废物管理专职人员职责………………………………………………………………….
第二章管理制度
第一节医院感染委员会会议制度……………………………………………………………。
第二节医院感染管理制度………………………………………………………………….
第三节医院感染管理科制度…………………………………………………………………。
第四节医院感染培训制度…………………………………………………………………….
第六节医院感染管理数据分析制度………………………………………………………….
第七节环境卫生学监测制度…………………………………………………………………。
第八节消毒药械购进使用管理制度…………………………………………………………。
第九节消毒灭菌设备维护保养制度………………………………………………………….
第十节一次性无菌医疗用品购进使用管理制度……………………………………………。
第十一节医院感染职业防护制度…………………………………………………………….
第十二节抗菌药物合理使用管理制度………………………………………………………。
第十三节医院消毒隔离制度…………………………………………………………………。
第十四节病房消毒隔离制度…………………………………………………………………。
第十五节门诊、急诊消毒隔离制度…………………………………………………………。
第十六节治疗室、处置室、换药室、注射室消毒隔离制度…………………………….
第十七节手部卫生管理制度………………………………………………………………。
第十八节手部卫生实施规范……………………………………………………………….
第十九节提高手卫生依从性的管理规定…………………………………………………。
第二十节无菌技术操作原则……………………………………………………………….
第二十一节医疗废物管理制度…………………………………………………………….
第二十二节预防医院感染管理制度………………………………………………………。
第二十三节医院新建医疗设施卫生学审定制度…………………………………………。
第三章各科室医院感染管理要求
第一节手术室的医院感染管理制度………………………………………………………。
手术室消毒隔离制度…………………………………………………………………………第二节麻醉科消毒隔离制度……………………。
…………………………………………….
第三节消毒供应室医院感染管理度………………….…………………………………….
1、消毒供应室医院感染管理要求……………………………………………………………。
2、消毒供应室灭菌效果监测制度……………………………………………………………。
3、消毒供应室消毒隔离制度…………………………………………………………………。
4、消毒供应室保洁制度………………………………………………………………………。
5、消毒供应室无菌区医院感染管理制度…………………………………………………。
6、消毒供应室工作人员自身防护制度……………………………………………………….
7、消毒供应室质量控制与可追溯制度……………………………………………………….
8、消毒供应室器械(包括外来手术器械)管理制度………………………………………。
第四节放射科消毒隔离度……………………………………………………………。
第五节康复理疗科的消毒隔离度…………………………………………………………….
第六节检验科医院感染管理制度…………………………………………………………。
1、检验科消毒隔离制度……………………………………………………………………….
2、实验室生物安全管理制度………………………………………………………………….
3、实验室感染管理和消毒隔离制度…………………………………………………………。
第七节血库消毒隔离制度………………………………………………………………….
第八节洗衣房消毒隔离制度…………………………………………………………………。
第九节救护车消毒隔离制度………………………………………………………………。
第十节污水管理制度………………………………………………………………………。
第十一节感染性疾病科医院感染管理制度………………………………………………….
1、传染病预检分诊管理制度…………………………………………………………………。
2、传染病消毒隔离制度………………………………………………………………………。
3、传染病病例处置工作制度………………………………………………………………….
第十二节营养室医院感染管理制度…………………………………………………………。
第十三节太平间消毒隔离制度……………………………………………………………….
第四章重点部位、重点环节的医院感染管理
第一节呼吸机相关性肺炎医院感染管理要求…………………………………………….
1、呼吸机相关性肺炎的预防与控制措施…………………………………………………。
第二节手术部位医院感染管理要求……………………………………………………….
1、手术部位感染预防控制制度……………………………………………………………。
2、手术部位感染预防控制措施………………………………………………………….
第三节导管相关血流感染管理要求……………………………………………………….
1、导管相关血流感染预防与控制措施……………………………………………………。
第四节导尿管相关尿路感染管理要求……………………………………………………。
1、导尿管相关尿路感染预防与控制措施…………………………………………………。
第五节多重耐药医院感染管理规章制度………………………………………………….
1、纳入管理的多重耐药菌(MDRO)……………………………………………………。
2、多重耐药菌诊断报告制度……………………………………………………………。
3、多重耐药菌监测制度…………………………………………………………………….
4、多重耐药菌抗菌药物合理使用制度…………………………………………………….
5、多重耐药菌消毒隔离制度………………………………………………………………。
6、多重耐药菌协作管理制度………………………………………………………………。
7、多重耐药菌管理联席会议制度…………………………………………………………。
8、耐甲氧西林金葡萄(MRSA)医院感染预防和控制方案(试行)………………….
附表:
多重耐药菌感染患者的隔离措施…………………………………………………….
第五章医院感染预防与控制标准操作规程
第一节手术部位感染预防与控制标准操作规程…………………………………………。
1、手术前………………………………………………………………………………………
2、手术中………………………………………………………………………………………
3、手术后………………………………………………………………………………………
第二节医院内肺炎预防与控制标准操作规程……………………………………………
第三节导管相关血流感染预防与控制标准操作规程……………………………………
1、置管时………………………………………………………………………………………
2、插管后………………………………………………………………………………………
3、培训与管理…………………………………………………………………………………
4、循证医学不推荐的预防措施………………………………………………………………
第四节导尿管相关尿路感染预防与控制标准操作规程………………………………….。
1、插管前………………………………………………………………………………………
2、插管时………………………………………………………………………………………
3、插管后………………………………………………………………………………………
4、其他预防措施………………………………………………………………………………
第五节医务人员外科手消毒标准操作规程………………………………………………。
.
1、定义…………………………………………………………………………………………
2、设施…………………………………………………………………………………………
3、方法………………………………………………………………………………………
第六节微生物标本运送标准操作规程……………………………………………………。
1、运送人员和交通工具………………………………………………………………………
2、运送容器……………………………………………………………………………………
3、运送温度……………………………………………………………………………………
4、运输过程中出现感染性物质溢出时的处理………………………………………………
5、标本送出、交接及签收……………………………………………………………………
第七节多重耐药菌(MDROs)预防与控制标准操作规程…………………………….
第一章职责
第一节科室部门职责
一、医院感染管理委员会职责
1、认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准,制定全院预防控制医院感染的规章制度和措施并监督实施。
2、根据预防医院感染的要求,对医院重点科室的扩建、改建和新建中的基本设施和工作流程提出建设性意见。
3、研究并确定医院感染管理工作计划,并对计划的实施进行考核和评价.
4、对医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素的管理采取干预措施,明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、制定医院发生医院感染暴发或疑似医院感染暴发等事件时的应急预案,并具体领导、协调、组织应急工作的开展。
6、建立会议制度,定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。
7、配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见.
8、其他有关医院感染管理的重要事宜。
二、医院感染管理科的职责
1、根据卫计委有关医院感染管理的法规、标准,拟定全院医院感染控制规划、工作计划。
2、建立健全医院及各科室医院感染管理规章制度,具体组织实施、监督和评价。
3、负责全院各级各类人员预防和控制医院感染知识培训及考核。
4、负责全院医院感染发病情况的监测,定期对医院环境卫生学、消毒,灭菌效果进行监督、监测,及时汇总、分析监测结果,发现问题,制定控制措施,并督导实施。
5、对医院发生的医院感染流行、暴发进行调查分析,提出控制措施,并组织实施.
6、协助医院感染管理委员会及药事管理委员会,拟定合理应用抗菌药物的规章制度,督促相关科室认真落实,并协助检查.及时掌握本院耐药菌的动态。
7、对购入消毒药械、一次性使用医疗、卫生用品进行审核,对其储存、使用及用后处理进行监督。
8、开展医院感染专题、专项研究,提高医院感染管理水平。
三、临床科室医院感染管理小组职责
1、负责本科室(本病房)医院感染管理的各项工作,根据本科室(本病房)医院感染的特点,制定消毒隔离制度,并组织实施。
2、对医院感染病例及感染环节进行监测,采取有效措施,降低本科室(本病房)医院感染发病率,发现有医院感染流行趋势时,及时报告医院感染管理科,并积极协助调查。
3、负责本科室(本病房)的医院感染散发病例报告情况的监督检查,避免漏报的发生。
4、管理并监督检查本科室(本病房)抗菌药物使用情况。
5、组织本科室(本病房)预防、控制医院感染知识的培训.
6、督促本科室(本病房)人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度。
7、做好对卫生员、陪住、探视者的卫生学管理。
8、负责科室(本病房)医疗废物分类管理,按医院有关规定执行医疗废物处理.
9、监督检查一次性医疗卫生用品,不得重复使用.严禁使用过期消毒剂。
四、医务科医院感染管理职责
1、协助组织全院各科医师医技科室人员预防、控制传染病及医院感染知识的培训。
2、监督、检查医师、医技人员在诊疗操作中是否严格执行无菌技术操作规程.
3、加强抗菌药物合理使用的管理,对不合理使用抗菌药者,采取严厉惩罚措施。
4、加强对一次性医疗用品的管理和监督,检查发现问题及时采取干预措施。
5、接到传染病流行或暴发趋势的报告时,协助院方成立指挥组和专家组,要统筹协调相关科室,开展调查与防控工作,并组织对病人的治疗和善后处理工作.
6、组织全员进行抗菌药物应用管理知识培训、技术指导,对抗菌药物应用管理进行监督检查。
7、协助监督检查临床医技等科室医院感染管理制度的落实。
五、护理部医院感染管理职责
l、协助组织全院护理人员预防、控制医院感染知识的培训.
2、监督指导护理人员严格执行无菌技术操作做好消毒隔离与灭菌工作。
3、加强一次性使用医疗用品、消毒药品使用中的管理,严禁重复使用一次性医疗用品和过期消毒药品,发现问题及时整改。
4、督促指导护理人员严格执行《医疗废物管理条例》,对医疗废物进行分类收集。
5、制定传染疾病暴发时所需抢救器械、药品、防护等护理用品计划,并提交护理人员调配方案.
6、负责监督全院护士医院感染管理制度及消毒隔离制度的落实情况.
六、总务科医院感染管理职责
1、负责医院生活垃圾、医疗废物的收集、运送及无害化处理,严格执行《医疗卫生机构医疗废物管理办法》要求.
2、协助外环境的清洁消毒和传染病发生或流行等大范围的终末消毒工作。
3、保证各种卫生防护用品的供应充足。
4、负责污水的处理、排放工作,要符合国家“污水排放标准”要求.
5、发生疫情时协助对隔离病区进行改建,并保证供水、排水及供电等安全运转。
6、负责全院各科室空调过滤网清洗及手术室空气洁净系统维护管理,确保空气质量符合要求。
7、监督保洁公司完成医院内清洁保洁工作。
七、检验科医院感染管理职责
1、完善检验能力,满足微生物检测、监测需要,开展医院感染常规微生物学监测。
2、开展医院感染病原微生物的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测,定期总结、分析,向有关部门反馈感染病原菌的种类、分布、耐药性等信息,并向全院公布。
3、发生医院感染流行或暴发时,承担相关检测工作。
4、负责新的消毒剂使用效果的微生物学检测.
5、负责抗菌药物使用的监测、用药指导、多重耐药菌监测等监测工作。
八、药剂科医院感染管理职责
l、负责本院抗菌药物应用的管理,定期总结、分析和通报应用的情况。
2、药剂科协助检验科做好定期公布主要致病菌及其耐药情况。
3、定期并及时向临床科室提供抗菌药物信息.
4、提供抗菌药物的咨询,监督指导临床医师合理使用抗菌药物,并严格执行分级抗菌药物的管理规定.
5、提供抗菌药物的咨询。
6、协助组织全院医务人员,进行合理应用抗菌药物知识培训、考核。
九、信息科医院感染管理职责
1、完善医院管理信息系统,保障基本信息通畅。
2、完善相关统计操作板块,保障统计信息准确、完整。
3、配合开发医院感染监测系统,逐步实现监测信息化。
4、加强医院管理信息化建设,逐步开发医院LIS系统、医院感染监测系统,推动医院感染管理信息化、实时化、规范化。
第二节医院感染管理相关人员的职责
一、感染管理科科长职责
1、在分管院长领导下负责本科的业务和行政领导工作。
2、负责制定全院医院感染管理的有关制度、控制措施、实施方案并提交医院感染管理委员会审定,并负责制定本科室年、月工作计划,组织实施本部门与检查本科各项任务指标完成情况;主持日常的监督实施工作。
3、掌握有关医院感染信息,参与对本院医院感染监测结果定期分析、总结反馈。
经常与科室取得联系,做好医院感染的监测、控制和预防工作,组织贯彻执行有关医院感染的各项法令和制度。
4、负责科内业务学习,努力提高科室各级人员有关医院感染管理的业务水平。
5、组织会议,提出会议内容,布置准备会议材料。
6、负责考核全院各科室医院感染管理工作.
7、负责安排并参与全院各级人员院感知识培训工作。
8、参与消毒药械、一次性医疗用品相关证件审核工作,在相关领导部门安排下参与上述物品招标采购工作。
9、如出现或高度疑似医院感染暴发流行时,应及时向主管院长及医院感染管理委员会汇报情况,必要时提请启动医院感染管理应急预案,及时组织流行病学调查及制定控制措施.
10、及时了解医院感染管理理论水平的进展,积极参与市内业务学习,结合医院实际情况,试行开展医院感染预防与控制方面的科研工作。
11、参与医院新建工程布局、流程等卫生学评价。
二、感染管理科专职人员职责
在科主任的领导下负责医院感染管理工作:
1、负责医院感染发病的监测工作。
经常深入科室了解医院感染控制情况,督促落实监控措施。
发现医院感染流行时,应及时调查、上报并立即采取相应措施,制止感染蔓延。
2、负责定期对医院环境卫生学、消毒灭菌效果进行监督、监测,及时汇总分析监测结果,发
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