医院感染控制工作流程图.docx
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医院感染控制工作流程图.docx
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医院感染控制工作流程图
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措制
施定
控
制
落
实
院
感
控
制
措
施
与
制
度
考评
扎旗人民医院医院感染控制工作流程
医院感染管理委员会
制定医院感染管理规划、制度
医院感染管理科科室感染管理小组
教医
染医
品一
品一
院
落
合
制
育院
监院
及次
及次
感
实
理
定
培感
测感
消性
消性
病
感
应
科
训染
毒医
毒医
例
染
用
室
知
器疗
器疗
报
管
抗
控
识
械用
械用
告
理
生
制
制
素
措
度
施
预
预
院
消
环
抗
购
应
感
感
消
防
防
感
毒
境
菌
入
用
染
染
毒
控
控
病
灭
卫
药
监
监
散
暴
灭
制
制
例
菌
生
物
督
督
发
发
菌
院
院
监
效
学
合
报
报
与
感
感
测
果
监
理
告
告
隔
知
技
监
测
应
控
控
离
识
能
测
用
制
制
培
培
训
训
落实控制措施
控制结果分析
考评结果分析考评疫情登记报告
医院感染工作总结
提出控制措施工作情况通报反馈
核查落实情况
资料登记与归档
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扎旗人民医院医院感染控制质量检查工作流程
制定重点检查内容和重点部门
按规范、标准进行检查
发现问题、反馈科室,提出改进措施
科室整改
督查整改落实情况,未改进方面继续整改
汇总
院感管理会议上反馈
报主管院长
资料归档
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扎旗人民医院医院感染病例监测工作流程
住院病人
、
医院内感染
按医院感染诊断标准审核病例
床位医生在院内网“院感管理”的“我
要上报”模块填写感染病例监测单
院感漏报病例监测院感病例是否完整、正确
24小时内上报院感科,同时科内做好登记
漏报病例通知科室上报
院感专职人员查看数据,到临
不完整通知床位医生
床科室对上报病例进行确认
补全病例
排除病例删除报告卡
对确认病例进行详细
再次院内网上报
登记
统计感染率、漏报率、多发部位、多发人群、多发科室等
分析感染原因,提出改进措施
对医院感染情况进行反馈
将资料汇总报主管院长
汇总资料归档
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扎旗人民医院医院感染暴发应急处理工作流程
临床科室发现3例及以上医院感染病例
立即报医院感染管理科
医院感染管理科立即到病房核查
确认暴发立即报告院领导和上级有关部门
同时隔离病人,加强消毒
查找感染源
查找分析引起感染的原因
制定并落实控制措施
分析调查资料
写出调查报告
总结经验
制定防范措施
资料归档
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扎旗人民医院医院
一次性医疗用品、耗材管理工作流程
药剂科、设备科按计划购入
符合标准
医疗感染管理科进行审核三证
入库
药房、设备科领取
科室领取
使用
用后毁形处理
分类
分类收集
回收
医院感染管理科检查各环节执行情况
发现问题及时反馈
科室整改
汇总检查结果
例会反馈
资料归档
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扎旗人民医院医疗废物专职人员回收、处理工作流程
科室按医疗废物分类要求,分类放置医疗废物并做好登记、管理
医疗废物回收专职人员做好自身防护
按医疗废物回收专用路线,用专用推车去各科收集医疗废物
检查医疗废物包装是否完整
符合要求后收取并做好记录(日期、科别、物品名称、分类等),
签名
医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记
将医疗废物按原路线妥善运至暂存处
收人员与专职焚烧人员认真做好交接,双方签名
48h内工作人员来我院运走,三联单并与暂存点人员签收。
三联单保存3年
专职人员对暂存处做好终末消毒处理工作
资料归档
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扎旗人民医院医疗废物分类、收集、回收、处理流程
医疗废物
一次性诊疗用品锐器桶密闭
科室保洁员
护士
黄色胶带封口、标识
医疗废物暂存点人员回收并与科室护士签收登记
48h内工作人员来我院运走,三联单并与暂存点人员
签收。
三联单保存3年
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扎旗人民医院医院感染漏报病例监测流程
医院感染管理专职人员
回顾性监测中发现的未上报的日常病例监测过程中发现超过规定
医院感染病例时间未上报的医院感染病例
确定漏报
通知所在病区的医院感染监控员
告知主管医生,完善相关查找漏报原因,完善医院
报表感染管理控制措施
院感染科提出整改意见
医院感染管理科对整改意见进行评价
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扎旗人民医院抗菌药物使用监测流程
医院感染管理专职人员
前瞻性监测回顾性监测目标性监测
专职人员分区管理,常规巡视各病区,监测住院病例抗菌药物使用情况。
定期进入病案室,对全院的出院病例的抗菌药物使用情况进行监测。
根据工作需要或者配合上级卫生行政部门的工作,对某类疾病抗菌药物使用情况进行监测
抗菌药物使用的适应症、用药级别、配伍、时限等是否合理(包括日常用药和围手术期用药)
合理
定期汇总,计算抗
菌药物使用率等
各项指标,完善相
关报表
不合理
记录不合理项
查找不合理使用的原因和环节
探讨措施,进行整改
评价整改情况
指标合格
指标不合格
总结、整改、追踪
汇总资料、上报
药剂科及院领导
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扎旗人民医院空气监测流程
检验科取配备好的培养皿,标准防护后进行监测
>30㎡的房间5个点(东、南、
≤30㎡的房间在一条对角线上取3
西、北、中);
点,即中心一点,两端各距墙
1m处各
采样高度:
与地面垂直高度
取一点;采样高度:
与地面垂直高度
80~150㎝,其中东、南、西、
80~150cm。
北点距墙1m。
9cm直径平皿暴露15min后,收集培养皿。
37℃恒温箱培养20~48后观察结果。
记录每个平皿上的菌落数;
计算结果:
菌数/m3=50000N/AT;
式中:
A为平皿面积(cm2),T为平暴露时间,N为平均菌落数。
注:
1.采样前,关闭门窗,在无人走动情况下,禁止10分钟进行采样。
2.平皿暴露时间:
Ⅱ类环境暴露15分钟;Ⅲ类环境暴露5分钟。
3.Ⅱ类环境:
细菌总数≤4cfu/15min.平皿;
Ⅲ类环境:
细菌总数≤4cfu/5min.平皿
4.重点科室需做空气培养,其他科室只有当发现考虑有因空气质量问题引起医院感染时,才做空气培养。
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扎旗人民医院物体表面污染监测流程
采样时间:
消毒处理后4h内进行采样
采样面积:
≥
2
2
100cm,取100cm;
<100cm2,取全部面积
将灭菌规格板放在
摆放规格板
被检物体表面
用棉拭子在规格板内
横竖往返各涂抹5次,
将拭子放入装有10ml涂抹采样
含有相应中和剂的灭
菌采样液的试管中
震荡80次,取采样液
送检接
1ml接种平皿注入营
养琼脂后37℃温箱
种培养
培养48h
结果计算:
2
细菌菌落总数(cfu/cm)=平皿上菌落的
平均数×采样液稀释倍数/采样面积
2
(cm)
结果判定:
2
Ⅰ类环境:
≤5cfu/cm
2
Ⅱ类环境:
≤5cfu/cm
2
Ⅲ类环境:
≤5cfu/cm
2
Ⅳ类环境:
≤5cfu/cm
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扎旗人民医院医务人员手监测流程
采样:
被检人员五指并拢
将浸有无菌稀释液的棉拭子,
在双手屈面从指根到指端来回
涂擦各两次并转动棉拭子
剪去手接触的部位,将棉拭
子放入10ml稀释液的试管
内振打数次
接种平板,37℃恒温箱培养
48h待看结果
37℃培养48h后计数结果:
手细菌菌落总数(cfu/cm2)=平皿上菌落的平均数×采样液稀释倍数
30
注:
各类环境医务人员手细菌菌落总数卫生标准
环境类别
医务人员手(cfu/cm2)
Ⅰ
≤5
Ⅱ
≤5
Ⅲ
≤10
Ⅳ
≤15
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扎旗人民医院紫外线辐射强度监测流程
打开紫外线灯,稳定5min后监测
打开紫外线灯辐射强度测试卡,将
图案一面朝向灯管,照射一分钟
在距离灯管垂直1m中央
处进行测定
测定合格标准:
新灯管辐射强度≥90μw/cm2;
使用中灯管辐射强度应≥70μw/cm2;
<70μw/cm2通知使用科室更换。
注:
每年监测2次。
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扎旗人民医院使用中消毒剂的监测流程
用灭菌吸管吸取1ml
消毒剂,加入9ml中
和剂内混匀,立即
送检。
分别取1ml放入2个
平皿内,加入已溶
化的45~48℃的普
通琼脂15~18ml,
边倾注边摇匀,待
琼脂凝固。
20℃培养7天计数菌
落数并观察霉菌生长
情况;36±1℃培养3
天,计数菌落数,并检
测致病菌
菌落总数=菌落平均数
采样时间:
使用中消毒剂/每季度
采样
接种
培养
结果计算
结果分析
标准:
≤100cfu/ml,
不得检出致病性微生物
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扎旗人民医院压力蒸汽灭菌效果监测流程
(参照《中华人民共和国国家标准》GB15981-1995)
下排气式压力蒸汽灭菌器
或预真空压力灭菌器
将两片嗜热脂肪杆菌芽胞菌片(含菌量为
5.0×105~5.0×106cfu/片)放入一小纸袋内,
共放3个小纸袋。
放置位置如下:
压力蒸汽灭菌器
上、中层中央,
下层排气口处
各放置一个菌片
小纸袋(如左图)
上层中层下层
(排气口上方)
将菌片置于56±1℃培养箱培养48h后观察颜
色变化,7天后观察结果。
如溴甲酚紫胨水培养
基不变色,判定灭菌合格。
若培养基由紫色变
为黄色判定为灭菌不合格
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扎旗人民医院内镜消毒效果监测流程
采样:
用无菌注射器抽取10ml
缓冲液,采内镜的内腔面
由内镜活检口入口注入缓冲液
由活检口出口收集缓冲液
活菌计数:
取0.5ml收集的缓冲
液,加入直径9cm无菌平皿,
倒入溶化的45~48℃的营养
琼脂15~18ml,待凝固
37℃培养48h后计算细菌总数
(标准:
细菌总数<20cfu/件)
注:
采样时必须注意无菌操作及手卫生。
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扎旗人民医院特殊感染手术处理流程
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术前1天通知手
术室
准备
手术室采取标
准预防措施
手术后终末
处理
1.手术科室应于术前1天或术前提前通知手术室做准备
2.在手术通知单电脑开单的备注栏内注明传染病的名称
1.评估
(1)为何种特殊感染
(2)感染部位、程度
(3)手术方式、预计手术历时
(4)术中所需手术用物和器械
(5)所需护士人数
2.用物准备手术用物、手术器械、感染手术警示牌
1.安排在专用手术间实施手术
2.病人入室前将室内暂时可能不用的物品全部移出该室
3.病人入室前巡回和器械护士将所有手术所需用物全部放入该手术间
4.巡回在手术间门外悬挂“感染手术,谢绝参观“的警示牌
5.接触病人血液和体液时需戴双层手套
1.术后器械密闭运送至供应室统一洗消
2.锐利器械直接投入锐器盒中
3.器械车、手术推车用0.1%的含氯消毒剂擦洗,再用清水擦拭。
4.污染的被服及手术布类均放入有标记的袋中封口。
在其外套黄色医疗垃圾袋,外贴标签,注名感染种类后送洗衣房
处理
5.手术间地面和墙壁用0.1%的含氯消毒剂擦拭,再用清水擦拭。
6.手术间净化3小时
注:
特殊感染手术是指霍乱、破伤风、结核、绿脓杆菌感染者的手术,艾滋病、伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、各类病毒性肝炎、耐药性金黄色葡萄球菌感染者的手术。
扎旗人民医院医院感染知识培训流程
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新来院职工进修生在职职工
岗前培训
接受医院感染制定每年的培
相关知识培训训内容
考试成绩备案
全员性医院感染医院感染管理科
相关知识培训,对重点人群、重
(大课)2次/年点科室不定期轮
训
院感专职人员
参加短期培训班,
接受卫生部医院
感染培训基地和
自治区医院感染
质量控制与改进
中心的医院感染
知识更新的培训
考试取证
每季度
院感简
报一期持证上岗
定期检查考核
扎旗人民医院外来器械管理流程
申请
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临床科室设备科、院感科
查验资质
通知
供应商供应室
消毒灭菌
手术室
扎旗人民医院一次性无菌用品管理流程
供应室
提出申请
院感科
通知
中标公司
清点验收
送往
供应室、手术室设备科
扎旗人民医院职业暴露处理流程
被针头或锐器刺伤
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皮肤或粘膜接触病人的血液、体液时
立即在伤口旁轻轻挤压,尽可能挤出损伤处的血液
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扎旗人民医院呼吸机及附件清洗与消毒流程
75%酒精擦拭:
1、外表面有明显
外
污物时
表
2、病房内有耐药菌暴发流行时
3、每一位患者呼吸机使用结束
A
面
后终末消毒(由经过培训的专人
呼
负责清洗、消毒)
吸
保持清洁,湿润纱布每天擦拭
机
外
每位患者使用结束后的呼吸机
卸
置
B及
气
机
路
每周清洗两次
附
件
内
部
用呼吸机管路消毒机定期消毒,
并
C
气
按照医院规定做好登记
路
空气过
常水
干
定
其
滤网
清洗
燥
期
它
后
更
放
换
D
特
回
殊
原
处
部
件
空气过
滤器
专
可拆卸
75%医用酒
门
的流量
的
传感器
精棉球擦拭
呼
吸
机
湿化器
纯净水冲
维
的电器
护
加热
洗
人
员
定
期
保
养
由消毒供应中心集中清洗、消毒
穿戴好必要的防护用品
拆开管道的各连接部位
检查管道内有无污物
碱性清洗剂或含酶液浸泡专用刷清洗
常水冲洗
消毒液浸泡消毒
更换无菌手套取出
软化水冲洗干燥后备用
组装、调试、储存备用
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扎旗人民医院门(急)诊预检分诊服务流程
就诊病人及其陪护人员
预检分诊
非病人可疑突发传染病病人
普通门(急)诊就诊
采取相应防护措施
不排除突发传染性疾病
筛查门诊
做各种相应检查
(化验检查、拍胸片)
排除突发传染性疾病不能排除突发传染性疾病
(主治医签字)
就地单间隔离
请院内专家组会诊
疑似突发传染病或临床诊断突发传染病病人
请区级专家组会诊
临床诊断突发传染病病人或确定诊断突发传染病病人
(疫情报告、及时处置)
收住本院感染性疾病科或转往指定定点医院
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- 医院 感染 控制 工作 流程图