学员报名需要提交的资料清单及要求模板.docx
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学员报名需要提交的资料清单及要求模板.docx
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学员报名需要提交的资料清单及要求模板
附件1:
学员报名需要提交的资料清单及要求
一、学员本人有效身份证原件及复印件2份;
二、学员6个月内的《**市特种作业人员体检表》两份,此表格为全市统一样式,需完善个人信息、插入照片后彩打。
体检医院为当地县级以上人民医院,所有项目必须体检,签署医师意见,体检结论应为合格,并有医师签字;
三、《**市安全生产考试申请表》或《**市特种作业人员考试考核申请表》;
四、近期标准彩色照片1寸3张;
五、《个人授权委托书》一式两份,报名现场提供,受委托方信息已填写,请勿更改,签名需手写。
注:
以上资料必须使用规定格式(A4),不许自行改动。
附件2
个人授权委托书(样本)
委托方:
身份证号码:
联系电话:
家庭地址:
工作单位:
受托方:
**学院
统一社会信用代码:
********Q
经营场所地址:
**市**区双福滨江新城
联系电话:
********
按照有关规定和要求,本人现将申请(生产经营单位主要负责人□、安全生产管理人员□、金属非金属矿井通风作业□、金属非金属矿山安全检查作业□、尾矿作业□、金属非金属矿山支柱作业□、金属非金属矿山爆破作业□、金属非金属矿山井下电气作业□、金属非金属矿山排水作业□、金属非金属矿山提升机操作作业□)考试和办理证件等事项特委托**学院作为我的全权代理人,代表我办理相关事项,对受托方在办理上述事项过程中所签署的有关文件,以及由我本人提供的所有材料实质内容的真实性负责,如有欺骗、虚假,本人承担相应的法律责任。
本委托书一式两份,双方各执一份。
委托期限:
从年月日起至领到相关证件之日止。
委托人(签字):
年月日
附件3:
**市特种作业人员考试和颁证申请表
填表日期:
年月日
姓名
性别
贴照片处
文化程度
联系电话
身份证号
作业类别
操作项目
工作单位
培训时间
年月日至年月日,共计:
学时
个人简历
诚信声明
本人符合()特种作业人员资格条件,在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的,并对材料真实性负责。
本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症。
申请人签名:
考试机构意见
区县分中心(盖章):
经办人签字:
年月日
附件4:
**市特种作业操作证复审(延期)
考试和颁证申请表
填表日期:
年月日
姓名
性别
贴照片处
文化程度
联系电话
身份证号
作业类别
准操项目
证件有效期
年月日至年月日
工作单位
培训时间
年月日至年月日,共计:
学时
近三年从事特种作业的情况
1.是否有违章操作造成严重后果的行为。
(是□否□)
2.是否有2次以上违章行为。
(是□否□)
3.是否有安全生产违法行为并给予行政处罚的。
(是□否□)
4.是否离开特种作业岗位6个月以上。
(是□否□)
诚信声明
本人符合()特种作业人员资格复审(延期)条件,在表中填写的个人信息和提供的毕业证书、身份证明、体检表等材料内容是真实的,并对材料真实性负责。
本人无器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹症、精神病、痴呆症。
申请人签名:
考试机构
意见
区县分中心(盖章):
经办人签字:
年月日
附件5:
**市特种作业人员体检表
体检日期:
年月日
姓名
性别
本工种工龄
贴一寸
彩照处
作业
类别
身份证号码
工作
单位
联系
电话
既往
病史
五官科
眼
裸眼
视力
左:
矫正
视力
左:
矫正度数:
医师意见
(签字):
右:
右:
矫正度数:
其他
眼病
辨色力
耳
听力
左:
公尺
耳疾
右:
公尺
鼻
嗅觉
鼻及鼻
窦疾病
外科
身长
公分
体重
公斤
皮肤
医师意见
(签字):
四肢
关节
平趾足
内科
血压
毫米汞柱
心率
(次/分)
医师意见
(签字):
神经及精神
肝
脾
胸部放射线
检查
医师签字:
体检
结论
负责医师签字:
体检单位(盖章):
年月日
附件6:
**市安全生产考试和颁证申请表
姓名
性别
照
片
身份证号
文化程度
职称或职务
联系电话
申请考试
类型
□主要负责人□安全生产管理人员
新训或复训
□新训
□复训
证书编号
发证时间
有效期
工作单位
培训时间
年月日至年月日,共计:
学时
诚信声明
本人符合(□主要负责人、□安全生产管理人员)考试条件,在本表中填写的个人信息以及提供的材料内容是真实的,并对材料的真实性负责。
申请人签名:
考试机构
意见
考试机构(区县分中心)(盖章):
经办人签字:
年月日
填表日期:
年月日
附件7:
2018年非煤矿山从业人员培训考核计划表
培训工种
培训日期
报到日期
矿井通风作业
3月3日--3月13日
3月2日
4月17日--4月26日
4月16日
9月3日--9月12日
9月2日
10月31日--11月9日
10月30日
安全检查作业
3月10日-3月21日
3月9日
5月6日-5月17日
5月5日
8月30日--9月10日
8月29日
11月8日--11月19日
11月7日
尾矿作业
3月24日-4月2日
3月23日
6月20日--6月29日
6月19日
9月11日--9月20日
9月10日
11月3日--11月12日
11月2日
支柱作业
4月8日-4月19日
4月7日
5月20日--5月29日
5月19日
10月8日--10月19日
10月7日
11月10日--11月21日
11月9日
爆破作业
4月15日-4月24日
4月14日
5月31日--6月11日
5月30日
10月11日-10月22日
10月10日
11月22日-12月3日
11月21日
井下电气作业
3月20日--4月4日
3月19日
5月3日--5月18日
5月2日
10月15日--10月30日
10月14日
11月13日--11月28日
11月12日
排水作业
5月19日-5月28日
5月18日
6月27日--7月6日
6月26日
10月23日--11月2日
10月22日
12月4日--12月13日
12月3日
提升机操作作业
3月1日-3月12日
2月28日
6月1日-6月12日
5月31日
10月25日--11月5日
10月24日
11月30日--12月11日
11月29日
主要负责人及安全管理人员
4月23日-4月27日
4月22日
6月22日--6月26日
6月21日
9月17日--9月21日
9月16日
12月14日-12月18日
12月13日
附件8:
培训工作流程图
(一)非煤矿山主要负责人和安全生产管理人员培训报到工作流程
不合格
(四)分中心工作流程
(二)理论与实操考试流程
不合格
不合格
附件9:
**学院
特种作业人员安全培训和考试收费标准
工种名称
新训课时
复训课时
教材费
(2本)
其他(资料,讲义等)
实操考试费
理论考试费
新训合计收费
复训合计收费
矿井通风作业
80
16
26
30
28
110
50
644
158
安全检查作业
90
16
25
28
28
110
50
691
158
尾矿作业
80
16
30
28
110
50
618
158
支柱作业
90
16
31
30
28
110
50
699
158
爆破作业
96
16
32
36
28
110
50
736
158
井下电气作业
144
16
22
26
28
110
50
956
158
排水作业
80
16
20
27
28
110
50
635
158
提升机操作作业
96
16
30
25
28
110
50
723
158
注:
若培训课程因故调整,教材变动,按实际发生费用收取教材费。
主要负责人和安全管理人员培训和考试收费标准
工种名称
新训课时
复训课时
教材费
(2本)
其他(资料,讲义等)
理论考试费
新训合计收费
复训合计收费
主要负责人
40
16
28
600
300
安全管理人员
40
16
28
600
300
附件10:
**学院俯瞰图
说明:
1-办公楼;2-第二食堂;3-八公寓;4-医务室;5-第一食堂;6-男生公寓;7-体育场;8-采矿工程中心;9-第二教学楼;10-第三教学楼。
- 配套讲稿:
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