法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作业指导书.docx
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法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划作业指导书
法医临床学伤残程度鉴定
能力验证计划
作业指导书
(CNAST0537)
司法部司法鉴定科学技术研究所
声明
本作业指导书内容仅供本次能力验证活动之用,未经实施方同意或授权,任何组织或个人不得复制、传播或作为其它用途。
法医临床学伤残程度鉴定能力验证计划
材料目录
参加编号:
详见光盘封面
请按照下列《材料目录》仔细核对,在“状态确认”栏采用打“√”方式进行确认。
如有缺失、破损或光盘文件不能正常读取等情况,请立即与我们联系,由能力验证计划实施方确定补救措施。
材料目录
序号
送交材料的名称、数量和标识
状态确认
1
作业要求[本指导书第4页]
有□缺损□
2
司法鉴定委托书[本指导书第5页]
有□缺损□
3
病史材料[本指导书第6~10页]
有□缺损□
4
证明材料[本指导书第11页]
有□缺损□
5
法医学人体损伤检验记录[本指导书第12页]
有□缺损□
6
影像资料[见光盘]
有□缺损□
电话:
021-52351397(刘红红、史格非)
传真:
021-52351397
作业要求
1根据所提供的鉴定材料(包括“鉴定委托书”、“病史材料”、“法医学人体损伤检验记录”“影像学资料”“证明材料”等),制作一份正式的法医临床学鉴定意见书。
2所提供的鉴定材料除“法医学人体损伤检验记录”(该记录系能力验证小组对被鉴定人的检验记录)外,均为委托人委托鉴定时所提供的鉴定材料。
3鉴定意见书内容应符合以下要求:
3.1应只涉及本次能力验证的鉴定内容;
3.2对提供的送检材料进行整理、归纳;
3.3应明确原发性损伤及与原发性损伤有关的并发症、后遗症的诊断;
3.4分析说明应条理清晰,层次分明;论述理由充分,有逻辑性;鉴定结论精炼、严谨、完整、准确;
3.5伤残程度评定应参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级》标准,正确理解标准,准确适用条款。
4鉴定意见书的格式和内容应符合《司法鉴定文书规范》的要求。
5请在鉴定文书首页右上角标注参加编号,用A4纸打印。
6法医临床学鉴定意见书中不能出现贵鉴定机构的名称、地址、鉴定人员的信息(机构名称、地址、鉴定人员姓名等可用“XX”代替,鉴定机构的公章以空心圆圈代替)。
7法医临床学鉴定意见书完成后,参加机构应以挂号形式寄送给本次能力验证计划的实施方,邮寄信封上请注明参加机构/实验室的名称和地址,截止日期为2010年7月19日(以邮戳为准)。
寄送地址:
上海市光复西路1347号邮编:
200063
司法部司法鉴定科学技术研究所质量管理处
李锦明收
电话/传真:
021-52351397
注意:
1.参加机构应按要求一次性反馈结果报告,不允许以何种理由进行替换、补充等。
2.逾期反馈或不反馈结果报告的,按“不通过”结果处理。
[鉴定材料01]
司法鉴定委托书
委托单位:
东华市市中区人民法院
鉴定单位:
东华司法鉴定中心
委托时间:
2010年5月20日
案情简介:
2004年11月29日下午3时许,乔兰在学校课间休息时,不慎从楼梯上摔下致头部受伤。
2006年3月起乔兰无明显诱因反复出现右手阵发性发麻,伴右侧肢体抽搐,持续2~3分钟后自行缓解,一月发作3~4次,一日可有多次发作,服抗癫痫药物治疗。
2008年5月21日乔兰在医院治疗,诊断为继发性癫痫、局限性发作继发全身强直阵挛发作。
同年5月23日入住医院行伽玛刀治疗,于5月25日好转出院。
现乔兰监护人(其母亲),以人身损害为由,诉至人民法院,要求赔偿。
被鉴定人:
乔兰,男,1996年5月4日出生,小学生。
鉴定事项:
1、乔兰所患癫痫病与2004年11月29日摔伤是否有因果关系;
2、伤残等级鉴定(参照GB/T16180-2006《劳动能力鉴定职工工
伤与职业病致残等级》标准)。
送检材料:
东华市第一人民医院门诊病历1册;
东华市第一人民医院住院病历2份;
东华市第一人民医院脑电图分析报告1份;
东华市第一人民医院MRI检查报告单1份;
都州大学附属人民医院住院病历及出院小结各1份;
相关案情材料(包括笔录及证明材料等)一册;
CT片4张;MRI片2张。
东华市市中区人民法院
二〇一〇年五月二十日
[鉴定材料02]
病史材料
2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载:
乔兰,8岁。
代主诉:
从高处坠伤约40分钟,伤后昏迷,无呕吐。
体格检查:
浅昏迷,P104次/分,律齐,R20次/分,BP120/76mmHg,呼吸平稳,右侧瞳孔0.4cm,光反射佳,左侧瞳孔0.3cm,光反射差,腹部(-),颈软,病理征未引出。
急诊CT:
颅骨骨折,颅内出血。
处理:
20%甘露醇250mL,吸氧,收入院治疗。
诊断:
头外伤。
2004年11月29日东华市第一人民医院乔兰住院病历(住院号:
60878)记载:
患者乔兰,于2004年11月29日~2004年12月19日住院治疗。
代主诉:
从2米高处摔下致头部外伤伴神志障碍40分钟。
现病史:
入院前40分钟,不慎从楼梯上摔下,左顶部着地受伤,当即昏迷,四肢不动,呼吸浅慢,面色苍白,无伤口流血,无二便失禁和明显抽搐,急诊由“120”送入我科,入科后连续呕吐胃内容物多次。
既往无心血管疾患、代谢性疾患、血液病,无手术及药物过敏史等,无输血史。
查体:
T37℃,P96次/分,R26次/分,BP120/80mmHg,呈昏迷状,查体不合作。
颈抗(+),营养正常,发育正常,病危。
双眼球充血,左瞳孔0.3cm、右0.4cm,双眼球可微动,角膜反射(-)。
鼻腔内有血迹,呕吐物有血迹,左顶部头皮挫伤,血肿6cm×5cm,胸、腹部无明显外伤痕,四肢痛刺激后可微动,中度昏迷,GCS评分6分:
不能睁眼1分,不能言语1分,刺痛能回缩4分。
四肢肌力检查不动,肌张力减退。
2004年11月29日头部CT示:
左顶颞叶挫裂伤,灶性血肿,左顶部硬膜外血肿,蛛网膜下腔出血,脑肿胀,左颞顶骨粉碎性骨折,气颅,左顶部头皮血肿。
治疗:
入科后予以脱水、利尿、止血等对症治疗,病情观察,第2日病情未缓解。
复查头颅CT示:
左顶枕硬膜外血肿明显增加。
于2004年11月30日在全麻下行“开颅血肿清除术”。
术中见:
左顶、颞、枕头皮挫伤,腱膜下、骨膜下积血约150mL,左颞顶骨线形骨折,骨折向颅底延伸,骨折缝约0.5cm宽,有脑组织外溢,脑压高,其下硬膜呈撕裂伤状,约8.0cm长,左顶部硬膜外血肿约50mL,硬膜下约10mL血凝块,左顶叶脑组织挫裂伤重,脑肿胀重,脑搏动存在。
术后经抗菌、对症等治疗,神志渐恢复,右肢体偏瘫、语言障碍渐好转。
2004年12月2日头颅CT示:
与2004年11月29日CT片比较示:
1.左顶部颅骨粉碎型骨折伴局部头皮肿胀基本同前;2.左顶叶脑挫裂伤其内血肿较前有所增大,左顶枕硬膜外血肿已大部分清除;3.弥漫性脑肿胀较前减轻,中线已基本回复中位。
2004年12月19日CT示:
脑外伤术后:
现左顶叶片状软化灶。
未见新出血灶,中线结构无推移。
出院诊断:
左颞顶叶脑挫裂伤,灶性血肿;外伤性蛛网膜下腔出血,弥漫性脑肿胀;左颞顶骨粉碎性骨折伴颅底骨折;左顶枕硬膜外血肿,左顶头皮挫伤、血肿;右侧偏瘫伴运动性失语。
2006年6月15日东华市第一人民医院乔兰住院病历(住院号:
101222)记载:
患者乔兰,于2006年6月15日~2006年6月26日住院治疗。
主诉:
脑伤术后2年左右,突发抽搐1小时。
现病史:
2004年末脑外伤并手术,今年3月起有右肢体抽搐,神志丧失,全身强直,数分钟缓解。
1小时前突然出现持续约2分钟,稍后醒转,120接入院。
查体:
生命体征正常,神志清,精神状况较好,合作,左颞顶见陈旧手术切痕,颅神经(-),颈软,四肢肌力正常,肌张力不高。
脑电图检查报告:
光刺激阵发出现高幅θ波及δ波,以左侧为主,未见尖棘波,提示中度异常EEG。
治疗:
予苯妥英钠50mgtid等治疗。
未再出现四肢抽搐表现,一般情况好。
出院诊断:
癫痫发作?
儿童神经症?
2006年7月20日东华市第一人民医院乔兰门诊病历:
今又有抽搐发作,持续1-2分钟。
处置:
继续服苯妥英钠抗癫痫治疗;脑电图检查。
2006年7月21日脑电图检查报告:
光刺激阵发出现高幅θ波及δ波,以左侧为主,未见尖棘波,提示中度异常EEG。
2008年4月30日东华市第一人民医院乔兰磁共振成像(MRI)检查报告单(MRI号:
29072)记载:
扫描所见:
左侧颞、顶叶交界区见大片状长T1、长T2信号,T2FLAIR高信号。
其余两侧大脑半球、小脑、脑干实质各序列信号均匀,其间未见异常信号区。
左侧脑室增宽,其余各脑室、池、沟、裂未见明显异常。
大脑中线结构无移位。
磁共振波谱分析(MRS):
左侧病变区天门冬氨酸数值降低,与肌酸、胆碱比值降低。
印象:
1)左侧颞顶叶脑软化。
2)左侧颞顶区波谱分析,提示神经元损害。
2008年5月21日东华市第一人民医院乔兰门诊病历记载:
乔兰,12岁。
现病史:
患者3年余前脑外伤后昏迷,在本院治疗后于2年余前无明显原因反复出现右手阵发性发麻,伴右侧肢体抽搐,持续2~3分钟后自行缓解,1日可有多次发作。
曾服用苯妥英钠治疗后仍有发作,近一年服用德巴金缓释片0.5gQd治疗,发作未得到完全控制,大部分1月左右发作1次,有时发作那天可发作多次。
复约CT:
左顶颞脑软化灶。
2008年5月23日都州大学附属第一人民医院住院病历(住院号:
105933)记载:
患者乔兰,于2008年5月23日~2008年5月25日住院治疗。
入院主诉:
头部外伤后3+年,发作性右肢抽动有时伴意识丧失2年余。
现病史:
患者入院前3+年从楼梯上摔下,当即出现昏迷,未出现恶心、呕吐、四肢抽搐等不适,CT检查发现颅内血肿,并行开颅术清除颅内血肿,2006年3月开始出现头晕、头痛、右上肢麻木、抽动,有时伴意识丧失,不伴二便失禁等不适,约一月有一天发作,有时一天可发作2次,行EEG检查示:
癫痫发作起源于左中央、顶、颞区。
现患者为求进一步治疗入院。
查体:
T36.3℃、P90次/分、R20次/分、BP14/10KPa,神志清楚,发育正常,查体合作,步入病房,左顶后见长约15cm马蹄形切口瘢痕,局部颅骨成形,全身浅表淋巴结未扪及肿大,双肺呼吸音清,未闻及哮鸣音及干湿啰音,腹软,无压痛及反跳痛,神经系统查体阴性。
住院治疗经过:
入院后在MRI定位下行头部伽玛刀治疗,治疗过程结束,病情较前有所好转。
出院诊断:
外伤性癫痫。
出院时情况:
一般情况尚可,未诉头痛、恶心、呕吐、四肢抽搐、昏厥等不适。
出院注意事项:
1)注意休息,加强营养;2)一周后复查血常规;3)定期返我院复查;4)若病情变化及时就诊。
2008年12月10日东华市第一人民医院门诊病历记载:
癫痫经过手术治疗后仍有发作,较术前减少,1-2月发作一次,今天上午出现头晕、头痛等不适感,随即感右上肢麻木,有不自主抽搐,无昏迷及大、小便失禁,持续时间约1分钟左右。
发作后感乏力不适。
处置:
脑电图检查;继用抗癫痫药物治疗。
2008年12月10日东华市第一人民医院乔兰脑电分析报告(编号:
0000624)记载:
中度异常EEG。
2009年6月15日东华市第一人民医院门诊病历记载:
服药后仍有发作,一月多发作一次,多无意识障碍。
今又有出现右侧肢体抽搐,持续时间不长,均在一分钟左右,无意识障碍。
前一次发作为约一月多以前。
处置:
继用抗癫痫药物治疗,门诊随访。
2009年10月5日东华市第一人民医院门诊病历记载:
配药,服药期间仍有发作,一月多发作一次。
处置:
继用抗癫痫药物(奥卡西平1片Bid)治疗,门诊随访。
2010年3月10日东华市第一人民医院门诊病历记载:
癫痫病史4年,一直服药,诉昨夜有发作,发作频率表现与以往类似,平日脾气不好,易怒、急躁。
处理:
继用抗癫痫药物治疗,门诊随访。
2010年5月21日都州大学附属医院乔兰脑电录像监测报告(EEG编号:
V-1178)记载:
导联:
儿童清醒及睡眠合作状态下发作间期及发作时30导V/EEG(以CZ为参考电极)
清醒状态下发作间期EEG:
背景:
安静闭目状态下,双侧枕、后颞区以11-12Hz74-136uv的a活动为主要背景;调节调幅好;快波:
双侧各导可见有少量14-30Hz低波幅β的活动;
慢波:
左侧中央、顶、颞区可见有局限性2.8-2.9Hz24-31uv的δ及4-5Hz36-41uv的θ2-4个成串发放。
病理波:
左侧中央、顶、颞区可见有局限性2.5-3Hz32-63uv的尖慢综合波单个反复发放;左侧中央、顶、中颞区可见有局限性2.3-2.8Hz104-194uv尖慢、棘慢、多棘慢综合波单个反复发放。
诱发:
睁眼a活动抑制,闭眼a活动恢复;
睡眠状态下发作间期EEG:
描记到
-
期脑电活动;双侧睡眠生理波基本同步对称出现;
睡眠中可见左侧中央、顶、颞区可见有局限性1.7-2Hz169-265UV的δ及5-6Hz40-59UV的θ3-4个成串发放;
睡眠中可见左侧中央、顶、中颞区可见有局限性2.3-2.8Hz104-194UV尖慢、棘慢、多棘慢综合波单个反复发放;
睡眠中可见右侧额、前颞区有2.7-2.9Hz90-153UV的尖慢、棘慢综合波单个或两个成串发放;
发作时表现及EEG:
24小时记录到患者的临床发作,表现如下述:
发作表现为:
清醒状态下坐位看电视时突然述右手麻,10秒后右手强直握拳于胸前,头眼转向右侧,随后四肢强直抖动,口中“哼哼”发声,意识未丧失,持续69秒后好转,发作后述右手不适感;发作前5秒,左侧中央、顶、中颞区出现局限性2.5-3.8Hz23-41uv的δ、θ两个成串反复发放,10秒后左侧中央、顶、中后颞区出现局限性9-11Hz54-90uv的a节律性持续发放,左中央区以10-12Hz38-51uv的尖波持续发放,并扩散到右侧各导联,且波幅逐渐升高,患者出现四肢抖动时双侧各导以201-288uv的尖波、棘波、尖慢、棘慢综合波混合持续发放,以左侧各导联优势;发作后双侧额、中央、顶、颞区有局限性1-1.8Hz58-89uv的δ持续发放,以左侧优势。
EEG特点:
1)背景活动正常。
2)清醒及睡眠状态下左侧中央、顶、颞区有局限性中-高-极高波幅的δ、θ2-4个成串反复发放;
3)清醒状态下左侧中央、顶、颞区有局限性中-高-极高波幅的尖慢、棘慢、多棘慢综合波单个反复发放;
4)清醒及睡眠状态下左侧额、前颞区有中-高波幅的尖慢、多棘慢综合波单个或2-3个成串反复发放;
5)记录到的临床发作,发作前及发作时EEG提示发作起源于左侧中央、顶、颞区。
印象:
清醒状态下发作时局限性异常脑电图。
解释:
1.发作间期左侧中央、顶、颞区有局限性慢活动及痫样放电;
2.发作间期左侧额、颞区有孤立的痫样放电;
3.记录到的临床发作,发作前及发作时EEG提示发作起源于左侧中央、顶、颞区。
检验人:
XXXXX
检验日期:
2010年5月21日
[鉴定材料03]
证明材料
(1)张某某、高某(乔兰邻居)2008年3月证明材料称:
自2004年10月30日至今,除2004年11月29日乔兰受伤外,没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。
(2)李某(乔兰邻居)2008年3月证明材料称:
自2002年4月26日至今,除2004年11月29日乔兰受伤外,没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。
(3)郑某某(乔兰邻居)2008年3月证明材料称:
自2004年3月28日至今,除2004年11月29日乔兰受伤外,没有看见和听到乔兰摔跤或发生其他事故等受伤。
(4)东华市第XX小学老师孙某2008年3月10日证明称:
乔兰2006年6月15日在教室突然倒地,四肢抽搐,口吐白沫,丧失意识。
后类似情况发生过两次。
乔兰未在校受过其它外伤。
(5)东华市市中区人民政府XX街道办事处XX路社区居民委员会2008年3月10日证明:
乔兰除2004年11月29日受伤外,未发现其他伤害事实,其家族未发现有癫痫病史。
[鉴定材料04]
法医学人体损伤检验记录
被鉴定人:
乔兰,男,1996年5月4日出生,住东华市市中区XX路58号。
检验时间:
2010年5月20日
自诉:
目前大约每隔30~40天发病一次。
目前脾气暴躁,记忆力差,精力不集中,服用奥卡西平(曲莱)1片Bid。
家属代述:
因脑外伤后1年多开始反复出现右手发麻后右手强直抖动,伴右下肢抖动,有时意识丧失,一天可发作多次。
服用德巴金缓释片治疗期间仍有发作,有时每月可发作多次,手术治疗后发作次数减少,一直在服药,从未间断,服药期间仍不能控制发作。
1-2月发作1次,偶有1-2月一天发作2次。
平日内观察到的发作表现为:
突然诉右手麻,几秒后右手强直,右侧肢体抖动,头、眼转向右侧,持续1~2分钟后好转。
检验所见:
步入检查室,神清,对答切题,查体合作。
左颞顶见一长16cm马蹄形切口瘢痕,局部可扪及颅骨切痕。
双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏,双眼球各向运动未见异常,双侧额纹、鼻唇沟对称,鼓腮不漏气,伸舌居中。
四肢肌力、肌张力正常,生理反射对称引出,病理征未引出。
[鉴定材料05]
影像资料(见光盘):
1.CT片四张
1)东华市第一人民医院2004年11月29日头颅CT平扫片1张,片号2685
2)东华市第一人民医院2004年11月30日头颅CT平扫片1张,片号2685
3)东华市第一人民医院2004年12月2日头颅CT平扫片1张,片号2685
4)东华市第一人民医院2004年12月19日头颅CT平扫片1张,片号2685
2.东华市第一人民医院2008年4月30日颅脑MRI+磁共振波谱(MRS)MRI片二张,片号均为29072
注意:
影像学资料均为普通图片格式,可以直接打开,并可以放大浏览。
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