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外科整理
名词解释:
围手术期:
包括三个阶段,即手术前、手术中、手术后期。
【等渗性缺水】水和钠成比例丧失,血清钠和细胞外液渗透压维持在正常范围,因细胞外液量迅速减少,故又称急性性缺水或混合性缺水。
【代谢性酸中毒】体内酸性物质积聚或产生过多,或HCO3-丢失过多。
【呼吸性酸中毒】肺泡通气及换气功能减弱,不能充分排出体内生成的CO2,致血液中PaCO2增高引起的高甲酸血症。
【CVP】中心静脉压:
代表右心房或者胸腔段静脉压内的压力,其变化可反应血容量和右心功能。
正常值为0.49-1.18KPa。
CVP降低表示血容量不足,增高提示有心功能不全。
【低血容量性休克】始动因素是血容量减少,快速大量失血,大面积烧伤所致的大量血浆丧失,大量出汗,严重腹泻或呕吐,内脏器官破裂,穿孔等情况引起的大量血液或体液急剧丧失都可引起血容量急剧减少而导致低血容量性休克。
【病人自控镇痛】指病人感觉疼痛时,主动通过计算机控制的微量泵按压按钮向体内注射医师事先设定的药物剂量进行镇痛。
【外科手术热】由于手术创伤的反应,术后病人的体温可略升高,变化幅度在0。
5-1℃,一般不超过38℃。
【TPN】当被禁食时,人体代谢所需营养素均经静脉途径提供时,称为全胃肠外营养。
【SIRS】全身炎症反应综合症:
指损伤后,由于交感神经-肾上腺髓质系统兴奋,大量儿茶酚胺及其他炎性介质的释放、疼痛、精神紧张和血容量减少等因素引起体温、心血管、呼吸和血细胞等方面的异常。
【一期愈合】又称原发愈合。
伤口组织的修复以原来的细胞为主,仅含少量纤维组织,伤口边缘整齐、严密、呈线状,组织结构和功能修复良好。
【二期愈合】瘢痕愈合。
伤口组织的修复以纤维组织为主,需周围上皮逐渐覆盖或植皮后才能愈合。
【挤压综合症】凡肢体收到重物长时间挤压致局部肌缺血、缺氧改变,继而引起肌红蛋白血症、肌红蛋白尿、高血钾、急性肾衰竭为特点的全身性改变,称为
【清创术】指在一定时间内利用局部浸润或全森麻醉方法,通过对一般性污染伤口的处理使之转变为清洁伤口,并争取一期愈合的手术。
包括清洗去污、麻醉清创、缝合引流、包扎、探查术。
【条件致病菌】在人体局部或(和)全身感染能力降低的条件下,原栖居于体内的条件致病菌而引起的条件性感染。
【二重感染】感染与致病菌的耐药性有关,在应用广谱抗生素或联合应用抗生素治疗感染的过程中,原有的致病菌被抑制,但耐药菌株如金葡菌或白色念珠菌等则大量繁殖而引起二重感染,又称菌群交替症。
【脓毒症】是伴有全身性炎症反应,如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染的统称。
【菌血症】在脓毒症的基础上,血培养检出致病菌者,称为菌血症。
【移植】通过手术的方法将某一个体的活性器官移植到另一个体的体内,继续发挥原有的功能。
【排斥反应】受者对移植器官抗原的特异性免疫应答反应。
【三级预防】是诊断和治疗后的康复,包括提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。
三级预防重在对症性治疗,世界卫生组织提出了癌症三级止痛阶梯治疗方案,将有效改善晚期肿瘤病人的生存质量。
【TNM分期法】T指原发肿瘤、N为淋巴结、M为远处转移,在根据肿块的大小、浸润深度在字母后标以数字0~4,表示肿瘤的发展程度。
1代表小,4代表大,0代表无。
【根治性手术】是手术治疗的目的,包括原发癌所在器官的部分或全部,连同周围正常组织和区域淋巴结整块切除。
【甲状腺危象】是甲亢术后的严重并发症之一,可危及病人生命。
临床表现为术后12~36小时内病人出现高热(>39度)、脉快而弱(>120次/分钟)、大汗、烦躁不安、谵妄,甚至昏迷,常伴有呕吐、水泻。
【动力性肠梗阻】肠壁本身无器质性病变,是神经反射或腹腔内毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱,使肠内容物无法正常通过。
【机械性肠梗阻】是各种机械性原因导致的肠腔缩窄、肠内容物通过障碍。
【血运性肠梗阻】是由于肠管局部血供障碍导致肠道功能受损、肠内容物通过障碍,如肠系膜血栓形成、栓塞、血管受压。
【疝】体内任何内脏器官或组织离开其正常解剖部位,通过先天或后天形成的薄弱点、缺损或孔隙进入另一部位。
【腹外疝】是由腹腔内某一器官或组织连同壁腹膜,经腹壁薄弱点或孔隙向体表突出所形成。
【嵌顿性疝】疝环较小而腹内压骤增时,疝内容物可强行扩张囊颈而进入疝囊,随后因囊颈弹性回缩将内容物拉主,使其不能回纳。
【混合痔】位于齿状线附近,由齿状线上下静脉丛互相吻合并扩张而成。
内痔发展到第三期以上时多表现为混合痔。
【分流术】通过手术将门静脉和腔静脉系连接起来,使压力较高的门静脉系血液直接分流到腔静脉中去。
【断流术】通过阻断门-奇静脉间反常血流达到止血目的。
最有效为脾切除加贲门周围血管离断术。
【原发性腹膜炎】腹膜腔内无原发病灶,细菌血行、泌尿道及女性生殖道等途径,播散至腹膜腔并引起炎症。
【腹腔脓肿】脓液在腹腔内集聚并由肠袢网膜或肠系膜等粘连包围,与游离腹膜腔隔开,形成。
【经皮肝穿刺胆管造影ptc】在X线透视下或B超引导下,用特制穿刺针经皮肤穿刺入肝胆管,再将造影剂直接注入弹道使整个胆道系统迅速显影的一种顺应性胆道造影方法。
【ercp内镜逆行胆管造影】在纤维十二指肠镜直视下通过十二指肠乳头将导管插入胆管或姨管内进行造影法。
疖:
是单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染。
痈:
指相邻的多个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染,或由多个疖融合而成。
急性蜂窝织炎:
指发生在皮下、筋膜下、肌间隙或深部疏松结缔组织的急性感染。
急性淋巴管炎:
指致病菌经破损的皮肤、黏膜,或其他感染灶侵入淋巴管,引起淋巴管及其周围组织的急性炎症。
淋巴结炎:
急性淋巴管炎波及所属淋巴结时,即为急性淋巴结炎。
同质移植:
指相同基因的不同个体间的移植,移植后不会发生排斥反应。
基础代谢率:
基础代谢率%=(脉率+脉压)-111
多数情况下根部的体表投影在脐与髂前上嵴连线的中外1/3处,称麦氏点
门静脉高压症:
是指门静脉血流受阻、血流淤滞、,门静脉系统压力增高,继而引起脾大及脾功能亢进、食管和胃底黏膜下静脉曲张及破裂出血、腹水等一系列症状的临床病症。
门体分流术:
即通过手术将门静脉和腔静脉系连接起来,使压力较高的门静脉系血液直接分流道腔静脉中去。
断流术:
通过阻断门—奇静脉间反常血流达到止血目的。
Murphy征阳性:
检查者将左手平放于病人右肋部,拇指置于右腹直肌外缘与肋弓交界处,嘱病人缓慢深吸气,使肝脏下移,若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气,称为~。
Charcot三联症:
腹痛、寒战、高热和黄疸。
Reynolds五联症:
具有急性胆管炎的Charcot三联症外,还有休克及中枢神经系统受抑制的表现。
慢性胰腺炎的四联症:
腹痛、体重下降、糖尿病和脂肪泻
填空题:
【肝损伤分级】
I肝裂伤深度不超过3cm
II伤及肝动脉、门静脉、肝胆管的2~3及分支
III或肝中央区伤伤及肝动脉、门静脉、肝总管或其一级分支合并伤
【腹部损伤检查】
实验室检查、影像学检查、B超、X线、CT、诊断性腹腔穿刺和腹腔灌洗术,准确率90%以上
【胃癌】辅助检查
内镜检查、影像学检查(X线钡餐检查、腹部超声、螺旋CT)实验室检查
术后早期并发症:
术后出血、感染、吻合口瘘、梗阻(输入襻梗阻、输出襻梗阻、吻合口梗阻)
1-----术前用药可分为【镇静催眠药、镇痛药、抗胆碱能药、抗组胺药】
2-----阿托品术前皮下或肌肉注射的常用剂量是【0.5mg】
1-----一般切口胶片引流在术后【1~2日】拔除,烟卷引流大都在术后【4~7日】拔除。
2-----常用的疼痛评估方法有【口述疼痛评分法、数字疼痛评分法、视觉模拟疼痛评分法】三种。
3-----术后常见并发症有【术后出血、切口感染】等。
4-----病人术前呼吸道准备应进行【深呼吸】和【有效咳嗽】的锻炼。
1-----破伤风的外毒素是【痉挛毒素和溶血毒素】
2-----破伤风病人的主要死亡原因是【窒息】
1-----清创术步骤包括【清洗去污、麻醉和清创、缝合和引流、包扎】
2-----蛇咬伤现场急救的主要措施是【环扎】
3-----在救护车内,伤员应头向【】,足向【】。
4-----烧伤体液渗出速度,烧伤后【2-3】小时最快【8】小时达到高峰,【48】小时后渐趋稳定并开始回吸收。
5-----中度以上的烧伤有较明显的全身性反应,临床过程分期为:
【急性渗出期、感染期、修复期】
1-----恶性肿瘤预防分三级,一级为【病因预防】、二级为【早期发现、早期诊断、早期治疗】、三级为【诊断和治疗后的康复】。
2-----恶性肿瘤来自【】称为癌,来源于【】称为肉瘤;【】称为母细胞瘤。
3-----确定肿瘤的直接而可靠的检查是【病理学检查】
1-----腹内实质性脏器破裂,临床表现以【失血性休克】症状为主,空腔脏器【肠、胃、胆囊、膀胱等】破裂以【急性腹膜炎】症状为主。
2-----腹腔脓肿常见的有【膈下脓肿、盆腔脓肿、肠间脓肿】三种。
3-----肝破裂时腹腔穿刺抽出液呈【不凝血】,胃穿孔时穿刺液呈【混浊液体或胃肠内容物】。
4-----急性腹膜炎手术治疗的原则包括【积极处理原发病灶,清除引起腹膜炎的病因,清理或引流腹腔,控制炎症,促使脓性渗出液局限】
1-----原发性肝癌按组织形态可分为【肝细胞型肝癌、胆管细胞型肝癌】和两者同时出现的混合型。
2-----门静脉高压症行脾切除术后,血压平稳者取【半】卧位,分流术后取【平】卧位。
3-----门静脉高压的主要临床表现是:
【脾大及脾功能亢进、呕血和黑便、腹水、蜘蛛痣、肝掌】
4-----门静脉高压最凶险的并发症是【食管胃底曲张静脉破裂出血】
5-----原发性肝癌手术后的并发症,主要有【出血、肝性脑病、膈下积液或脓肿】
6-----急性胰腺炎病人血清淀粉酶在发病【3小时】内升高,【5天】恢复正常,尿淀粉酶在发病【24小时】开始升高,【1~2周】恢复正常。
问答题:
T管引流的目的:
1.引流胆汁和减压2.引流残余结石3.支撑胆道4.经T管溶石或造影等。
【T管拔管】
若T管引流出胆汁色泽正常,且引流量逐渐减少,可在术后10天左右试行夹管1~2天,夹管期间注意观察病情,若无发热、腹痛、黄疸等症状,可经T管作胆道造影,若无异常发现。
在持续开放T管24h后充分引流造影剂后,再夹管2~3天。
仍无不适即可拔管。
拔管后残留窦道用凡士林纱布填赛,1~2日内可自行闭合。
胆道造影发现结石残留则需保留T管6周以上,再作取石或其他处理
【T管护理】
①妥善固定引流管:
用缝线或胶布固定于腹壁,避免固定于床上,防止躁动不安病人引流管脱落
②有效引流:
避免腹腔引流管或T管扭曲、折叠、受压,定期从引流管近端向远端挤捏,以保持引流通畅
③观察记录:
术后若病人出现发热、腹胀、腹痛等腹膜炎表现,或病人腹腔引流液呈黄绿色胆汁样,常提示病人发生胆瘘。
联系医生。
术后24h约300~500ml,恢复进食后,每日可有600~700ml,以后逐渐减少至每日200ml。
术后1~2日可呈淡黄色浑浊状,以后逐渐加深清亮。
若量突然减少甚至没有,提示引流管上段阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出;量过多提示下段梗阻,应进一步检查处理(正常人每日分泌胆汁800~1200ml,呈黄绿色、清凉、无沉渣、有一定黏性)
④无菌原则
⑤拔管
【胃切除原理】
①切除胃窦部,减少G细胞分泌的胃泌素所引起的体液性胃酸分泌
②切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞和主细胞数量
③切除了溃疡本身及溃疡好发部位
【毕式】
Ⅰ:
将残胃与十二指肠吻合,多适用于为胃溃疡
优点是重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态,胆汁、胰液反流入残胃较少,术后因胃肠功能紊乱引起的并发症较少
缺点是有时为避免残胃与十二指肠吻合的张力过大致使切除胃范围不够,增加了溃疡复发的机会
Ⅱ:
残胃与空肠吻合,12指肠残端关闭。
适用于各种胃十二指肠溃疡,特别是十二指肠溃疡。
十二指肠溃疡切除困难时可行溃疡旷置
优点:
即使胃切除较多,胃空肠吻合口也不致张力过大,术后溃疡复发率低
缺点:
吻合方式改变了正常解剖生理关系,术后胃肠道功能性紊乱可能性较I多
【腹膜炎非手术护措】
①禁食胃肠减压
②静脉输液纠正水电解质紊乱补充热氮量,或提供营养支持
③合理应用抗菌药
④对症处理镇痛止痛吸氧
⑤物理治疗:
热水坐浴,温水保留灌肠
【分流术后护理】
一周内不下床,取平卧位或低斜坡卧位<15度,一周后可逐步下床活动
①病情观察:
分流术后病人须定时测定肝功能并监测血氨浓度,观察病人有无轻微性格异常、定向力减退、嗜睡与躁动交替,黄道是否加深,有无发热、厌食、肝臭等肝功能衰竭表现
②饮食:
术后24~48小时肠蠕动恢复后可进流质,以后逐步改变为半流质及软食。
门腔分流术后病人应限制蛋白质摄取量,每日不能大于30g,避免诱发或加重肝性脑病
③肠道准备:
为减少肠道细菌量,分流术后应用非肠道吸收的抗菌药,用缓泻剂刺激排泄或生理盐水灌肠,保持大便畅通,促进氨由肠内排出
【急性胰腺炎非手术治疗】
①禁食与胃肠减压:
减少促胰液素、缩胆囊素、促胰酶素分泌,使胰腺得以休息。
另外可减轻恶心、呕吐、腹胀
②静脉输液,补充晶体胶体溶液,纠正酸中毒,改善微循环,预防和治疗休克
③视病情给予肠内、外营养支持,当血清淀粉酶恢复正常、症状、体征消失后可恢复饮食
④腹痛较重给予止痛药哌替啶,勿用吗啡以免Oddi括约肌痉挛
⑤抑制胰腺分泌抗胰酶疗法
⑥急性胰腺炎在发病数小时内即可合并感染,一经诊断应立即使用抗菌药预防和控制感染
⑦中药治疗恢复肠道功能
⑧腹腔灌洗,稀释排出大量胰酶和多种有害物质的腹腔渗出液
【术前心理因素】
表现
①睡眠形态紊乱失眠
②语言和行为改变沉默寡言易激动无耐心易怒哭泣
③尿频食欲下降疲劳虚弱感自我修饰程度下降
④呼吸脉搏加快手心出汗血压升高
因素
①担心疾病严重甚至危及生命
②担心疾病预后及后续影响
③对手术、麻醉及治疗过程的担忧以及相关知识的未知、不确定
④担心住院对家庭照顾、子女老人带来不便
⑤对住院费用担忧
【腰麻头痛】
原因:
硬脊膜蛛网膜血供较差,穿刺孔不易愈合,脑脊液漏出导致颅内压降低,和颅内血管扩张而引起血管性疼痛
特点:
抬头或坐起时头痛加重,平卧后减轻或消失,多数人在4天内症状消失,多数不超过1周,但个别病人病程可长达半年以上。
头痛发生与穿刺针粗细和穿刺次数有关,穿刺针较粗或反复穿刺者发生率较高
预防及措施:
①麻醉时采用细针穿刺
②提高穿刺技术,避免反复多次穿刺
③围手术期足量补液并预防脱水
④腰麻术后常规采取去枕平卧4~6小时
⑤发生头痛者,平卧休息,按医嘱给予镇痛剂或安定类药物,或采取针灸或腹带捆绑腹部。
严重者可硬膜外腔注入生理盐水或5%葡萄糖液
个案分析
(腹部)【维持体液平衡】
①扩充血容量:
快速建立2~3条有效静脉输液通路,遵医嘱快速输血和输入平衡盐溶液。
颈静脉采血进行血型及交叉配血实验,尽快输血或输入清蛋白
②准确记录24h尿量、输液量、呕吐量、胃肠减压量
③定时监测CVP,结合血压变化,调整输液速度和量
④观察脱水症状有无改善、观察记录病人神志、皮肤黏膜弹性颜色、尿量、尿比重及颜色
⑤消除病因:
及时做好急症手术准备
⑥休克病人中凹卧位,头躯干抬高20~30°,下肢15~20°,增加回心血量改善脑循环
(腹部)【有效缓解疼痛】
①体位:
绝对卧床休息,禁止随意搬动,协助病人去舒适体位,如病人服部剧痛、面色苍白、恶心呕吐、出冷汗,应让其平卧屈膝,以松弛腹部肌肉,减轻疼痛
②禁食禁灌肠:
未明确诊断前绝对禁食、禁水、禁灌肠③尽早行胃肠减压术
④观察病人腹痛性质、程度、时间、规律、伴随症状及诱因,疼痛与生命体征变化关系
⑤镇痛止痛:
非药物(深呼吸、听音乐、暗示疗法、安慰剂疗法)药物止痛(PCA泵或镇痛剂、抗菌药预防控制感染减轻腹痛)
(术后)【疼痛】与手术创伤有关。
护理目标:
二小时内剧痛减轻、至轻微疼痛。
护理措施:
1、评估疼痛的原因和程度。
2、安置舒适的卧位3、介绍术后切口疼痛的规律4、胸、腹带包扎,减轻切口张力。
5、避免引流管牵拉。
6、遵医嘱使用止痛药。
7、分散病人注意力,指导放松疗
(术后)【体液不足】与禁食、胃肠减压有关。
目标:
3小时内血容量恢复正常,尿量﹥40ml/h。
措施:
1、评估体液不足的原因和程度2、建立静脉通道3、制定输液计划4、记24小时出入量5、观察病情变化(输液反应)
外科重点
水钠代谢:
【病因】1、等渗性缺水:
⑴消化液急性丧失,如大量呕吐、肠瘘⑵体液丧失于第三腔隙,如肠梗阻、急性腹膜炎、腹腔内或腹膜后感染、大面积烧伤
2、低渗性缺水:
⑴消化液呈持续性丧失,致大量钠盐丢失,如长期胃肠减压,反复呕吐或慢性肠瘘⑵大面积创面的慢性渗液⑶排钠过多,如使用排钠的利尿剂,能抑制肾小管对钠离子的重吸收,使其和水分共同随尿排出⑷钠盐补充不足,如治疗等渗性缺水时过多补充水分而忽略钠的补充
3、高渗性缺水:
⑴摄入水分不足,如过分控制病人入水量,鼻饲高浓度、含钠低的肠内营养液或静脉注射大量高渗液体
⑵水分丧失过多,如大面积烧伤暴露疗法或大面积开放性损伤经创面蒸发大量水分、高热大量出汗、糖尿病病人因血糖未控制致高渗性利尿
【临床表现】
1、等渗性缺水:
恶心呕吐、厌食、口唇干燥、眼窝凹陷、皮肤弹性降低少尿等,不口渴,短期内体液丧失达体重5%,可表现心率加快、脉搏减弱、血压不稳定或降低、肢端湿冷和组织灌注不良等血容量不足的症状;继续丧失达6~7%,休克表现明显,常伴代谢性酸中毒;大量胃液丧失所致的等渗性缺水,可并发代谢性碱中毒
2、低渗性缺水:
⑴轻度缺钠:
血清钠130mmol/L左右,疲乏感、头晕、软弱无力,口渴不明显⑵中度缺钠:
120mmol/L左右,除上述表现外还有恶心呕吐,脉搏细速、视物模糊、血压不稳定或降低、脉压变小,前静脉塌陷,站立性晕厥,尿量减少,尿中几乎不含钠和氯⑶重度缺钠:
低于110,常伴休克,神志不清,四肢发冷甚至意识模糊、木僵、惊厥或昏迷;肌痉挛性抽痛,腱反射减弱或消失
3、高渗性脱水:
⑴轻度:
缺水量占体重的2~4%,除口渴物其他症状⑵中度:
4~6%,除极度口渴外,常伴烦躁、乏力、皮肤弹性差、眼窝凹陷、尿少和尿比重增高⑶重度:
大于6%,除上述症状外,可出现躁狂、幻觉、谵妄甚至昏迷等脑功能障碍的表现
钾代谢
低钾血症:
【病因】摄入不足,丧失增加,K向细胞内转移
【表现】肌无力、消化道功能障碍(为肠道蠕动缓慢、恶心呕吐、腹胀、肠麻痹)代谢性酸中毒
【处理原则】治疗原发病,补钾原则①尽量口服补钾②补钾量每天60~80mmol③见尿补钾,尿量超过40ml/h方可不钾④限制补钾总量⑤控制补液中钾浓度不宜超过40mmol/L⑥滴速不宜超过20~40mmol/h
高血钾:
【病因】急性肾衰、分解代谢增加、静脉补钾过度等
【表现】高假对神经肌肉和心脏毒害作用严重,可引起心跳缓慢,心律不齐,甚至心跳骤停于舒张期
【处理】停止一切含钾药物、食物,治疗原发病;抗心律失常,可用10%葡酸钙静脉慢注;促使K转入细胞内、促使K排泄、透析治疗等降低血清钾浓度
碱化细胞外液治疗高钾血症:
输注5%碳酸氢钠以促进Na-K交换或输注25%葡萄糖100ml~200ml(以每5g葡萄糖加入胰岛素1u)促使K从细胞外转入细胞内,以暂时降低血清钾浓度。
酸中毒:
【病因】①代谢性:
酸性物摄入过量、代谢产生酸性物质过多、氢离子排出减少、碱性物质丢失过多
②呼吸性:
肺泡通气不足(全身麻醉过深、COPD疾病、镇静剂过量、严重气胸、暂时性高碳酸血症)
【表现】①代谢性:
轻者常被原发病掩盖,重者可有疲乏、眩晕、嗜睡、感觉迟钝、烦躁不安。
呼吸深而快,可50次/分,呼出气体有酮味。
面色潮红、心率加快、血压偏低,严重者昏迷、神志不清、伴对称性肌张力、腱反射减弱或消失,不同程度缺水。
尿液检查一般呈酸性反应
②呼吸性:
胸闷、气促、呼吸困难、持续性头痛、突发性心室纤颤
代酸中毒的病生过程:
代酸时体内HCO3-减少,H2CO3相对增加,另外体内H+升高刺激呼吸中枢,表现为呼吸加深加快,以加快排出CO2来调节并使HCO3-/H2CO3的比值接近20/1,同时肾增加H+排出和HCO3-的重吸收
休克分期:
【1】休克前期:
失血量低于20%。
由于机体的代偿作用,病人中枢神经系统兴奋性提高,交感-肾上腺轴兴奋,病人表现为精神紧张,烦躁不安,面色苍白,四肢湿冷,脉搏增快,呼吸增快,血压变化不大,但脉压缩小,尿量正常或减少。
若处理及时、得当,休克可很快得到纠正。
否则,病情继续发展,很快进入休克期。
【2】休克期:
机体失血量达20%-40%。
病人表情淡漠,反应迟钝,皮肤黏膜发绀或花斑,四肢冰冷,脉搏细速,呼吸浅促,血压进行性下降,尿量减少,浅静脉萎陷、毛细血管充盈时间延长,病人出现代谢性酸中毒的症状。
【3】休克晚期:
机体失血量超过40%。
病人意识模糊或昏迷,全身皮肤、黏膜明显发绀,甚至出现瘀点、瘀斑,四肢阙冷,脉搏微弱,血压测不出,呼吸微弱或不规则,体温不升,无尿,并发DIC者,可出现鼻腔、牙龈、内脏出血等。
若出现进行性呼吸困难、烦躁、发绀,虽给予吸氧仍不能改善时,提示并发急性呼吸窘迫综合症。
此期病人常继发多系统器官功能衰竭而死亡。
休克血管活性药物注意:
使用血管活性药物时应从低浓度、慢速度开始,并用心电监护仪每5~10分钟测一次血压,血压平稳后每15~30分钟测一次。
血管收缩剂与扩张剂联合应用。
①血管收缩剂(多巴胺、去甲肾上腺素、间羟胺)使小动脉普遍处于收缩状态,虽可暂时升高血压,但会加重组织缺氧
②~扩张(阿托品、酚妥拉明)解除小动脉痉挛,关闭动-静脉短路,改善微循环,但可致血压下降,只能在血容量已基本补足而病人发绀、四肢厥冷、毛细血管充盈不良等循环障碍未见好转时才考虑使用
③强心药物(多巴胺、西地兰)用与心功能不全病人
休克观察:
定时监测脉搏、呼吸频率节律深浅度、血压、动态监测动脉血气,了解缺氧程度及呼吸功能,监测CVP变化,观察病人意识、面唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量变化。
意识变化反应脑组织灌流情况,烦躁转为平静、淡漠迟钝变为对答自如提示病情好转;皮肤色泽温度反应体表灌流情况,唇色红润肢体转暖提示好转。
尿量大于30ml/h时,说明休克有改善。
中心静脉压与补液的关系
中心静脉压
血压
原因
处理原则
低
低
血容量严重不足
充分补液
低
正常
血容量不足
适当补液
高
低
心功能不全或血容量相对过多
给强心药,纠正酸中毒舒张血管
高
正常
容量血管过度收缩
舒张血管
正常
低
心功能不全或血容量不足
补液试验
麻醉
麻醉主要分为全身麻醉和部分麻醉两大类。
麻醉前准备
1、麻醉前评估2、增加病人对麻醉的耐受性3、心理准备4、饮食管理:
禁食12小时,禁饮4~6小时。
5、物品准备6、麻醉前用药
麻醉前用药:
手术前30分钟给病人应用麻醉前用药。
分类:
镇静催眠药:
地西泮、苯巴比妥作用:
1、稳定情绪,减轻病人焦虑、恐惧等心理应激状态。
镇痛药:
吗啡、哌替啶2、抑制唾液及气道分泌物,保持呼吸道通畅。
抗胆碱药:
阿托品、东莨菪碱3、对抗某些麻醉药的毒副作用和不利的神经反射。
抗组胺药:
异丙嗪4、提高痛阈,增强麻醉镇痛效果。
全身麻醉的并发症:
1.恶心、呕吐2.窒息3.麻醉药过敏4.麻醉意外5.呼吸道梗阻(上呼吸道梗阻、下呼吸道梗阻)
6.低氧血症7.低血压8.高血压(最常见)9.心律失常和心搏骤停10.坠积性肺炎
局麻药毒性反应:
原因:
一次用量超过病人的耐量。
误入血管内。
作用部位血供丰富,未酌情减量,或局麻药液内未加肾上腺素。
病人体质衰
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