妇产完整病历羊水过多.docx
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妇产完整病历羊水过多
完整病例
姓名:
・・・・・・性别:
女年龄:
37岁婚姻:
已婚
民族:
汉族职业:
无XX:
住址:
入院日期:
2011-07-26记录日期:
2011-07-26
病史叙述者:
患者本人可靠程度:
可靠
主诉:
停经33+6周,反复发现羊水过多3月余。
现病史:
末次月经:
2010年11月30日;预产期:
2011年9月7日;平素月经规则,停经30天自测尿HCG阳性,停经6周因先兆流产于我院住院,予保胎止血、卧床休息等对症处理后缓解出院。
孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应,孕3月后自行缓解。
孕早期无毒物、放射性物质及药物接触史。
停经11周B超提示“宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于口+孕周,早孕期软指标筛查未见明显异常声像;子宫肌瘤〃。
停经13+2周始
12于我院规律产检,B超检测闭合宫颈管长度,3月2日为27mm,3月16日为28mm。
3月28日B超提示闭合宫颈管长43mm,宫颈内口开张6mm,胎儿发育相当于17+4周。
3月30日拟诊〃孕17周,宫颈机能不全〃收入我科。
入院后相关检查未见异常,心脏B超提示:
胎儿发育相当于18+2周,宫内口闭合,宫颈管长41mm,宫腔粘连带。
考虑无宫颈机能不全情况,予出院。
出院后4月18日产检时行B超提示宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于20+1孕周,羊水过多,宫腔内粘连带。
5月12日再次到我院复查B超提示宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于23+4孕周,宫墙内粘连带声像,羊水过多。
无强迫体位,不伴心悸气促,夜间胸闷气喘;不伴下肢水肿、低血压;不伴饮食增多、烦渴、尿量增多、体重减轻。
2011年5月17日入住我院,
2011年5月190.6月7日和6月24日于胎儿中心行羊水减量术,分别放羊水1700ml,3800ml和3580ml。
产前诊断:
未见核型异常。
2011年7月4日B超:
宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于31+5孕周,羊水过多,臀围,宫腔粘连带,闭合宫颈管长6mm。
遂于今日门诊收入院内。
孕期平顺,无头昏、眼花、视物模糊、心悸、胸闷等不适,大小便正常,孕期增重14kgo
月经婚育xx:
15岁月经初潮,周期:
一30天,末次月经:
2010年11月30日,平素月经规则,量适中,色正常,呈暗红色,无痛经、血块,无异常阴道流血史,白带正常。
27岁结婚,G5POA4;2000年停经30+天自然流产,无清宫;2005年停经40+天自然流产,于当地医院行清宫术;2006年停经30天出现无痛性阴道流血,于当地医院就诊,给予安胎治疗(具体不详),无好转,20+周自然流产,无清宫术;2007年停经20——周诊断〃羊水
12过多〃,22+周自然流产,流产后因〃胎盘残留〃行清宫术,术后恢复良好。
配偶体健。
既往史:
2001年于当地医院诊断为〃输卵管粘连〃,行输卵管再通术3次;2005年患“盆腔炎〃,抗感染治疗后“痊愈〃;2009年于门诊行宫颈扩张试验,宫内口可容6()号探条,不可过7号探条。
平素体健,否认高血压、糖尿病、冠心病病史;否认肾病、血液病、骨关节病等病史;否认肝炎、结核、伤寒、疟疾等传染病史。
否认重大外伤史,否认输血史。
否认药物过敏史,否认食物过敏史。
系统回顾:
头颅五官:
无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕,鼻出血,牙痛,牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统:
无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难,无低热、咯血、盗汗等。
循坏系统:
无心悸、气促、咯血、发绡,无心前区痛,腹水,头晕,头痛,晕厥,血压增高史。
消化系统:
无慢性腹胀、腹痛,无反酸,暧气,恶心,呕吐,腹胀,腹痛,便秘,腹泻,呕血,黑便,便血,黄疸。
泌尿生殖系统:
无腹痛,尿频,尿急,尿痛,排尿困难,血尿,尿量异常,夜尿增多,无眼睑浮肿、双下肢浮肿,阴部瘙痒,阴部溃烂。
2001年于当地医院诊断为“输卵管粘连〃,行输卵管再通术3次;2005年患“盆腔炎",已愈。
造血系统:
3/12
无头晕、乏力,无皮肤黏膜瘀点、紫瘢、血肿,无牙龈出血,鼻出血,骨痛,淋巴结肿大等。
内分泌与代谢系统:
无烦热,多汗,畏寒,怕热,多饮,多尿,双手寒颤,性格改变,显著肥胖,明显消瘦,毛发增多,毛发脱落,色素沉着,性功能改变。
肌肉与骨关节系统:
无游走性关节痛,关节红肿,关节变形,肌肉痛,肌肉萎缩。
神经系统:
无头晕,头痛,眩晕,晕厥,记忆力减退,视力障碍,失眠,意识障碍,颤动,抽搐,瘫痪,感觉异常。
个人XX:
出生并居住于原籍。
长期生活在广东。
否认疫水、疫区及毒物放射性物质接触史,无吸烟饮酒等不良嗜好,性病及冶游史不详。
家族史:
家人均体健。
1兄3妹,均体健,否认〃结核、病毒性肝炎〃等传染病史,否认〃高血压、糖尿病、肿瘤〃等遗传倾向疾病,否认家族中出现多胎孕产史。
XX
T:
36.8°CBP:
R:
20次/分P:
80次/分孕前体重:
52kg身高:
1.52m体重:
66kgBMI:
29kg/m
-般状况:
4/12发育正常,营养良好,神志清晰,精神良好,自主体位,查体合作。
皮肤粘月莫:
色泽、温度、湿度及弹性正常,无皮疹、皮下出血、水肿、肝掌、蜘蛛痣、黄疸。
全身皮肤无浮肿。
XX分布正常。
淋巴结:
耳前、耳后、乳突区、枕骨下区、颈后三角、颈前三角、锁骨上窝、腋窝、滑车上、腹股沟、胭窝等浅表淋巴结无肿大、压痛。
头部:
头形正常,头发色黑,有光泽,分布均匀,头部无疤痕。
眼:
眼脸无水肿,脸结合膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射、集合反射存在。
耳:
听力佳,耳廓正常,外耳无分泌物,乳突无压痛。
鼻:
外形正常,通畅,中隔无弯曲,无流涕,鼻窦区无压痛。
口腔:
口唇红润,粘膜无溃疡,(无koplik斑),舌红苔白,伸舌居中,牙列整齐,牙龈无红肿流脓,咽无红肿,双侧扁桃体无肿大,发音正常。
颈部:
5/12
无抵抗,颈静脉无怒张,颈动脉搏动正常,肝颈静脉回流征阴性,气管居中,甲状腺无肿大,未闻及血管杂音。
胸部:
胸廓对称无畸形,胸部无局部隆起或凹陷、无异常搏动、无压痛,胸壁静脉无曲张。
肺脏:
视诊:
呼吸运动对称,无增强减弱,有节律。
肋间隙无增宽变窄。
触诊:
胸廓扩张度正常,无增强无减弱,两侧对称;无胸膜摩擦感;语音震颤正常,无增强无
减弱,两侧对称;胸壁胸骨无压痛。
2
叩诊:
双肺叩诊清音;双肺下界锁骨中线、腋下线、肩胛下角线分别位于第
6、8、10肋间,双肺下界移动度为5cmo
听诊:
呼吸音正常,无增强无减弱,无异常呼吸音;无干湿罗音;听觉语音正常,无增强无减弱;无胸膜摩擦音。
心脏:
视诊:
心前区无隆起,心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内
1.5cm,
6/12
搏动范围直径约2cmx2crrio
触诊:
心尖搏动位于锁骨中线内侧
1.5cm,搏动范围约2cmx2cm,搏动强度正常,无抬举性搏动;无心前区震颤;无心包摩擦感。
叩诊:
心脏相对浊音界如下
右侧(cm)33
3肋间nmiVV左狈9(cm)2
3.567
左锁骨中线距前正中线8cm;心界不大。
听诊:
心率60次/分,心律规整;第一第二心音正常,无增强无减弱,无分裂;无第三心音,无额外心音;各瓣膜区听诊无杂音;无心包摩擦音。
橈动脉:
脉率60次/分,搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短细、水冲脉,血管壁弹性正常。
周围血管征:
无毛细血管搏动及枪击音。
腹部:
详见外科情况
肛门直肠:
7/12
无肛裂、脱肛、痿管和痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未触及肿物,无狭窄及压痛。
外生殖器:
详见专科情况。
脊柱四肢:
脊柱弯度正常,无畸形,活动度正常,无压痛及叩痛。
四肢无畸形、杵状指、趾,无静脉曲张、肌肉萎缩及骨折,运动正常,无红肿及压痛,关节活动不受限。
神经反射:
腹壁反射存在,肱二头肌、膝腱及跟腱反射正常。
未引出Hoffmann征、Babinski征、Oppenheim征、Kernig征、Brudzinski征。
专科检查:
腹形呈纵椭圆形;xx:
47.5cm,腹围:
110cm;单胎,胎方位:
臀围;胎心音:
130次/分;骼前上棘间径:
25cm;骼悄间径:
28cm;骼耻外径:
20cm;坐骨结节间径未检;宫缩:
无;未阴检
实验室及特殊检查
HBsAg:
(-);RPR:
(~);HIV:
(-);MCV:
8/12
>82fl;地贫:
正常;血清学筛查:
xx综合症血清学筛查:
(-);神经管缺陷血清学筛查:
(―);产前诊断:
未见核型异常。
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摘要
患者,以〃停经33+6周,反复发现羊水过多3月余。
〃为主诉于
2011年7月26日入
院。
末次月经:
2010年11月30日;预产期:
2011年9月7日;平素月经规则,停经30天自测尿HCG阳性,停经6周因先兆流产于我院住院,对症处理后缓解出院。
孕早期有轻微恶心、呕吐等早孕反应,孕3月后自行缓解。
停经□周B超提示〃宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于11+孕周,早孕期软指标筛查未见明显异常声像;子宫肌瘤〃。
停经13+2周始于我院规律产检。
4月18日产检时行B超提示宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于20+1孕周,羊水过多,宫腔内粘连带。
5月12H再次到我院复查B超提示宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于23+4孕周,宫墙内粘连带声像,羊水过多。
2011年5月17日入住我院,
2011年5月19日、6月7日和6月24日于胎儿中心行羊水减量术,分别放羊水1700ml,3800ml和3580ml。
产前诊断:
9/12
未见核型异常。
2011年7月4日B超:
宫内妊娠,胎儿存活,胎儿发育相当于31+5孕周,羊水过多,臀位,宫腔粘连带。
遂于今日门诊收入院内。
孕期平顺,无头昏、眼花、视物模糊、心悸、胸闷等不适,大小便正常,孕期增重14kg°患者孕5产0,2001年于当地医院诊断为“输卵管粘连〃,行输卵管再通术3次;2005年患“盆腔炎〃,抗感染治疗后"痊愈”。
入院体查:
T:
36.8°CBP:
R:
20次/分P:
80次/分。
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妇科检查:
实验室检查
入院诊断:
1G5P0宫内妊娠33+6周单活胎LST未临产
2羊水过多
3怦位
4xx肌瘤5678高龄初产
宫腔粘连
轻度二尖瓣关闭不全
主动脉瓣轻微关闭不全
10/12
诊断依据:
1、27岁已婚妇女,G5P0,停经33+6周,反复羊水过多3月余,已行羊膜腔穿刺羊水减量术。
2、专科检查:
腹部呈。
。
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3、
鉴别诊断:
1、交通性鞘膜积液
支持点:
右侧腹股沟区肿物。
不支持点:
透光试验
(一)。
结论:
基本排除。
2、精索鞘月莫积液
支持点:
右侧腹股沟区肿物。
9心功能I级
不支持点:
肿块较大,超声可见肠管内容物,非液性内容物。
结论:
11/12
排除。
诊疗计划:
1、完善相关检查,及早明确诊断,包括血常规及血型、尿常规、生化等检查。
2、完善术前检查,明确手术指征,有手术指征无禁忌症的,择期行右腹股沟疝无张力修补术。
记录者:
12/12
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